目錄TOC\o"1-3"\h\u14404 37354 326135 36320 315365 311032（一） 329532（二） 414339 514307 57221（一） 56937（二） 521457（三） 57856（四） 524434（五） 530651 58993 730818 225560 2215385 233260第三節服務需求評估 2921166 294025 2918601 2914226 438152 50376 508436 5031322 5030665 603851一、老年人發生氣道異物梗阻（噎食） 6021831 6128281 6128514 625791 6313484 6310789 6431248 6523486 6923320附件 7026058 702464第一節個案案例介紹 7130669第二節 7128646 714268 7224661 7313273 7810372 79第一章第一章關于個案照護的定義主要是針對護理個案管理進行的，相關定義也多是對個案管理的界定。個案管理的概念最早于1970美國保險公司提出，后經不斷完善，現個案管理是一個集評估、計劃、執行、協調、監督和評價五個步驟為一體的照護系康照護服務，以滿足個案全面的身心需求。協調與整合各專業人員的意見，為入住老年人提供個性化的照護服務的照護系統。的需求后，制定相關的服務目標及程序，以滿足老年人的需要，并定期評價計劃的成效。構的實際情況來安排。務計劃等，為照護的實施提供依據，以盡快幫助老年人更好地適應院內生活，并享受院內的養老服務。紹。（一）咨詢師、康復治療師、營養師、社會工作者、個案管理師等。理等方面的工作。年人開展醫療護理服務和健康教育、醫療器械的消毒、護理員的指導等方面的工作。人用藥、做好老年人壓瘡預防等工作。式提供，或由院內非專業人員兼職提供。人員對老年人進行康復訓練。學的角度為老年人制訂每周菜譜，并做好與醫護人員及食堂人員的協調、配合工作。源，幫助老年人解決其面臨的多重問題，從而幫助老年人更好地適應院內生活，保證老年人享受幸福的晚年生活。定、實施、評價、調整的整個過程進行管理，以保證服務能夠滿足老年人的多元需求。（二）生活照護服務、老年護理服務、心理和精神支持服務、醫療保健服務、康復康樂服務、營養膳食服務、臨終關懷服務等。保持和增進院內老年人身心健康的過程。案照護服務不可缺少的重要部分。身體恢復和疾病改善的康復計劃，并指導老年人通過使用康復器材進行康復訓練的過程。并積極鼓勵院內老年人參與，以促進老年人身心健康的過程。生的路程以及對老年人的家屬進行心理、精神、社會等方面支持的過程。包括以下五個部分。（一）養老機構制定個案照護計劃的第一步是收集和整合入住老年人的各種資料及信息，包括入院前的評估資料（生理狀況、心理狀況、社交狀況、家庭關系、生活方式、宗教信仰、經濟來源等）個案管理師要與各方面人員密切配合，如醫師、護士、社會工作者、康復治療師、營養師等。（二）會工作者、康復治療師、醫護人員等的合作。（三）劃各個方面的實施。（四）（五）情況，及時對照護計劃進行調整，以保證個案照護計劃能夠滿足老年人的實際需求，保障老年人更好地接受相關服務。個案照護的流程圖見圖1-1圖1-1[1]CMSA.Standardsofpracticeforcasemanagement[R].LittleRock：Arkansas，1995：1-第二章第二章理能力、心理精神狀況、社會支持狀況、經濟狀況等五個維度進行。評估工作一般在收到申請材料的15個工作日內完成，判斷老年人所屬的照護等級以及老年人是否符合養老機構的入住條件。（一）在交談中，需注意使用有效的溝通技巧，建立良好的信任關系，有效獲取老年人的信息和資料。觀察，感官，觀察老年人的身體狀態、精神狀態、心理反應及其周圍環境，以獲得有效的信息和資料。必要時可借助輔助儀器進行觀察，以增強觀察效果。卷，并根據說明正確使用。（二）日常生活活動（AD）動。目前對日常生活活動能力評估的工具有很多，包括h指數評定量表（）、功能獨立性評定量表（）等?！独夏耆四芰υu估》（T 039—2013）中使用的是h指數評定量表（見表21）。是由Doohr h和oonehy于1965年編制的，該量表評定簡單，可信度、靈敏度較高，是應用較廣、研究最多的一種評定AD的量表。此量表適用于評估老年人的基本日常生活活動能力，尤其適用于醫院或長期照護機構中的老年人。表2-1Barthel項目評分標準評分1.2.3.4.5.6.5=偶爾失禁（每24h＜1次，每周＞1次7.8.9.9.15=獨立步行（可獨立在平地上行走4510.對于前7個評估項目（進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁），由評估員詢問老年人本人或其主要照顧者，依據評分標準進行評分，在相應的分值上打，并將分值填入評分欄。如果檢查室內有相應的工具，可通過讓老年人現場演示的方式，對進食和穿衣兩個項目進行現場評估。需要特別注意的是，對于進食備合適的餐具，包括筷子、普通的勺子、為老年人或偏癱老年人專門設計的勺子等。對于項目8～項目10（床椅轉移、平地行走、上下樓梯）這3人在檢查室內從床上移到椅子上，再從椅子上移到床上。平地行走：老年人需在檢查室或其他場地的平地上行走至少45上下樓梯：老年人需在相應場地內進行上下臺階的動作。評估員根據評分標準進行評分，在相應的分值上打，并將分值填入評分欄。對于不能下床的老年人，項目8～項目10的評分為0分。將10礙、重度功能障礙四個等級，評分標準如下。0=生活自理：1001=輕度功能障礙：61～992=中度功能障礙：41～603=重度功能障礙：≤40考慮影響評估的因素：在評估過程中，應綜合考慮相關因素，如老年人的生活習慣，文化素質，工作性質，所處估結果產生影響。自動記錄并留存。評估員應對老年人進行吞咽功能的評估。目前對吞咽能力進行評估多用洼田飲水實驗法。咽困難的老年人進行評估。實驗要求：老年人意識清楚，能夠按照指令完成實驗。進行實驗時，應讓老年人端坐，喝下30溫開水，觀察其所需時間及嗆咳情況。洼田飲水實驗的分級及結果判斷標準見表22。表2-2分級1級（優）：能順利地12級（良）：分23級（中）：能14級（可）：分25級（差）：正常：1級，5可疑存在吞咽障礙：1級在5秒以上或2吞咽功能異常：3～5對于3級及以上的老年人，應給予相應的指導并采取相應措施：3級的給予自行吞咽訓練的指導；4練及自行吞咽訓練的指導；5級的給予留置胃管的指導。題，給予早期干預。常用的評估量表有簡易智能精神狀態檢查量表（）、畫鐘測試、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、記憶障礙自評表（AD8）簡易智能精神狀態檢查量表（見表23）由on于1975種篩查工具，它可對老年人的認知和智力功能方面有無衰退進行評估。該方法簡單方便，易操作。表2-3（最高10分首先詢問日期，之后有針對性地詢問其他部分，如您能告訴我現在是什么季節嗎？每答對1題得1分。然后依次提問：您能告訴我我們在什么?。ㄗ灾螀^、直轄市）嗎？您能告訴我您在什么區或縣（樓？）嗎？”每答對1題得1（最高3分測試者首先告訴受試者將會問幾個問題來檢查他的記憶力，然后清楚、緩慢地說出3個互不相關的物品的名稱（球、國旗、樹木），大約1秒說一個。測試者說完3個物品的名稱之后，要求受試者重復一遍，答對1個得1能完全記住，測試者可以重復，但重復的次數不能超過5次。如果5次后受試者仍未記住這3個物品的名稱，那么對于回憶能力的檢查就沒有意義了（請跳過Ⅳ.回憶能力檢查）。（最高5分要求受試者計算100減7，之后再減7，一直減5次（答案依次為93、86、79、72、65）。答對1次得1分，如果上一次錯了，但下一次的答案是對的，也得1分。這種情況指的是以上一次的錯誤答案為標準，減7后所得的答案正確，則可得1（最高3分讓受試者重復一遍“記憶力”檢查時提到的3個物品的名稱。正確重復1個得1分，最高得3（最高9分命名能力（0～2分）：他們同樣的問題。所準備卡片上的內容或實物需是老人認識的?；卮鹫_可得1分，一共2分。復述能力（0～1分）：要求受試者注意測試者說的話并重復一次，注意測試者只能重復一次。這句話是獅子，只有復述正確、咬字清楚才能得1分。完成命令（0～3分）：作才算正確，每個正確動作得1分。閱讀能力（0～1分）：拿出一張寫有請閉上您的眼睛受試者正確讀出來且閉上眼睛才能得1分。書寫能力（0～1分）：語，并有意義。測試者不能給受試者任何提示。語法和標點的錯誤可以忽略。結構能力（0～1分）：畫出每個五邊形的5個角和5條邊；同時，兩個五邊形交叉處形成菱形。線條的抖動和圖形的旋轉可以忽略。得分范圍為0～30分。27～30分為正常；26分為認識功能障礙，其中21～25分為輕度認知功能障礙，10～20知功能障礙，0～9分為重度認知功能障礙。測試成績與受教育程度密切相關，文盲＞17分、小學程度＞20度＞24分為正常。③ 鏡、放大鏡、助聽器等。被老年人接受。該測試有多種評定方法，其中以0～4海默病的準確率可達75。測試者指定一個時間，向受試者說出下列指導語：把時間標在8點20分的位置?！碑嫵龇忾]的圓得1分，數字位置正確得1分，12個數字無遺漏得1分，時針和分針位置正確得1分?？偡?分，4能正常，3分為輕度認知功能障礙，2分為中度認知功能障礙，0～1分為重度認知功能障礙。老年抑郁量表（GD）由布林克（nk）等人于1982抑郁篩查的量表。老年人的軀體主訴多，而其中許多軀體主訴屬于他們處于老年階段的正常癥狀，該量表可更敏感地檢查老年抑郁患者特有的軀體癥狀。表24包括30個條目，每個條目有是否兩個選項，在測評時，將是計為1分，將否計為0分。其中有10個條目（1、5、7、9、15、19、21、27、29、30）是反向計分（回答否表示存在抑郁傾向），其余20個條目是正向計分（回答是表示存在抑郁傾向）。表2-4 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24. 25.26.27.28.29.30.測試者采用下列指導語：請回顧您最近一周內的感受，仔細閱讀下列每句話，在符合您實際感受的選項數字上打。計算總分時，先將反向計分的條目進行分值轉換（0→1，1→0），再將30個條目的得分相加。得分范圍為0～30分，得分越高，表示抑郁情緒越嚴重。其中，0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～30度抑郁。②注意量表的測評時間：該量表測評的是最近一周內各種癥狀的出現情況。因此，在測評時，應強調評定的是“最近一③注意隱去抑郁一詞：由于抑郁一詞帶有一定程度的負面色彩，尤其老年人對抑郁人有意回避或拒絕測試，調查問卷中不要出現抑郁一詞，并注意隱去量表的名稱；同時，在告知指導語和測評過程中，也應避免提及抑郁一詞，可用感受情緒狀態心理狀態等詞代替。在測評過程中，如果老年人出現強烈的情緒反應，如哽咽、哭泣，應立即停止測評，待其情緒平復后再進行測評。（5、9、13、17、19）表2-5 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.測試者采用下列指導語：下面有20一條后面適當的選項數字上打?！庇嬎憧偡謺r，先將反向計分的條目進行分值轉換（1→4,2→3,3→2,4→1），再將20分范圍為20～80分。粗分＞40分為存在焦慮，得分越高，焦慮傾向越明顯。將粗分乘以1.25國常模結果，標準分＞50分為存在焦慮。②注意量表的測評時間：該量表測評的是最近一周內各種癥狀的出現情況。因此，在測評時，應強調評定的是“最近一③ 注意隱去焦慮一詞：在測評時，要注意隱去量表的名稱；同時，在告知指導語和測評過程中，也應避免提及慮一詞，以免因暗示作用而增加被試者的焦慮情緒，影響測評結果。40分和50分，不要將二者混社會支持評估量表（）由肖水源等于1986年編制，是在參考國外社會支持評定工具的基礎上結合我國國情設計的，1990年進行了小規模修訂。該量表由10個項目組成（見表26），包括客觀支持、主觀支持、支持利用度三個維度。客觀支持維度的項目為第2、6、7項，反映個體接受的實際支持；主觀支持維度的項目為第1、3、4、5項，反映個體所能體驗到的或情感上的支持；支持利用度維度的項目為第8、9、10項，反映個體對各種社會支持的主動利用。表2-6 您有多少關系密切、可以得到支持和幫助的朋友？（只能選一項11～23～56個或6近一年來您：（只能選一項您與鄰居：（只能選一項您與同事：（只能選一項A夫妻（戀人BCDE其他成員（如嫂子：（可多選A配偶B.其他家人C朋友D.E.同事F.工作單位G.黨、團、工會等官方或半官方組織H.宗教、社會團體等非官方組織I.其他（請列出 ：（可多選A配偶B.其他家人C朋友D.E.同事F.工作單位G.黨、團、工會等官方或半官方組織H.宗教、社會團體等非官方組織I.其他（請列出 您遇到煩惱時的傾訴方式：（只能選一項1～2您遇到煩惱時的求助方式：（只能選一項10.對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、居委會等）組織的活測試者采用下列指導語：況，在相應的選項序號上打?！表椖?～5和項目8～10為單選題，每題4個選項，分別計1～4分。項目5包含5個條目，每個條目從無極少一般到力支持分別計1、2、3、4分，累積計分。在項目6和項目7中，選“無任何來源的計0分，選擇下列來源”的，選了幾個選項計幾分。各維度條目的得分相加為各維度得分，10二、評估前的準備（一）估方式。具有至少5作經歷；慮到部分老年人行動不便，養老機構或第三方評估機構一般采用上門評估的方式。（二）準備好評估所需的問卷或量表以及其他所需的物品，如椅子、桌子、臺階等。依據老年人或其監護人的身份證、戶口本等證件，收集老年人或其監護人的年齡、戶籍所在地（常住地）同意書。殘疾老年人還應提交殘疾等級證書或相關證明材料。審核老年人戶籍所在地（常住地）縣（市、區）家庭成員包含老年人的子女及其法定贍養人。審核老年人戶籍所在地（常住地）居（村）明，戶籍所在地（常住地）縣（市、區）衛生健康部門、鄉鎮（街道）、縣（市、區）審核老年人或其監護人提供的縣（市、區）別的證明等相關證明材料。不少地方政府依據《中華人民共和國民政行業標準：老年人能力評估（MZ/T039—2013）》（見附錄）起草制定了適合劃分為能力完好（0級）輕度受損（1級）中度受損（2級）和重度受損（3級）四個級別，或可被劃分為“護理0級（能力完好）”“護理1級（輕度失能）”“護理2級（中度失能）”“護理3級（重度失能）”“護理4級（極重度失能）”便控制、小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯等日常活動。社會參與能力是指老年人參與社會活動的能力。附錄：民政部老年人能力評估（T039—）附錄A老年人能力評估基本信息表A.1.3A.2.1A.2.21. 2.A.2.3A.2.4A.2.5A.2.61. 2.少數民 A.2.71.文盲2.小學3.初中4.高中/技校/中專5.大學專科及以上6.A.2.80. 1. A.2.91.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚5.A.2.101.獨居2.與配偶/伴侶居住3.與子女居住4.與父母居住5.住6.與其他親屬居住7.與非親屬關系的人居住8.A.2.111.城鎮職工基本醫療保險2.城鎮居民基本醫療保險3.新型農村合作醫療4.困救助5.商業醫療保險6.全公費7.全自費8.其 A.2.121.退休金/養老金2.子女補貼3.親友資助4.其他補 A.2.13A.2.13.10.無1.輕度2.中度3.A.2.13.20.無1.精神分裂癥2.雙相情感障礙3.偏執性精神障礙4.礙5.癲癇所致精神障礙6.A.2.13.3A.2.14近30天內意A.2.14.10.無1.發生過1次2.發生過2次3.發生過3A.2.14.20.無1.發生過1次2.發生過2次3.發生過3A.2.14.30.無1.發生過1次2.發生過2次3.發生過3A.2.14.40.無1.發生過1次2.發生過2次3.發生過3A.2.14.5A.3A.3.1A.3.21.配偶2.子女3.其他親屬4.雇用照顧者5.其 A.3.3A.3.4附錄B老年人能力評估表B.1.110分，可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的食物□5分，需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協助把持餐具0B.1.2□50B.1.3□50B.1.4□100B.1.5□105分，偶爾失控（每周＜1次），0B.1.6□105分，偶爾失控（每天＜1次，但每周＞1次），0分，完全失控,B.1.7□105分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等0B.1.8□1510分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助0B.1.9□15分，可獨立在平地上行走450B.1.10□10分，可獨立上下樓梯（連續上下10～15個臺階5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等0B.1.11□上述10B.1□能力完好：總分100輕度受損：總分65～95中度受損：總分45～60（1）畫鐘測驗：“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標出10點45分B.2.1 □0分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出2～31分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出0～12B.2.2□12B.2.3□012B.2.4□上述3B.2□0.能力完好：總分01.輕度受損：總分12.中度受損：總分2～33.重度受損：總分4～6B.3.1□0B.3.1□03（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估B.3.2□01234B.3.3□01分，在輕聲說話或說話距離超過2234B.3.40123B.3□0.能力完好：意識清醒，且視力和聽力被評為0或1，溝通被評為1.輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項被評為2，或溝通被評為2.中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項被評為3，或溝通被評為2；或嗜睡，3.重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項被評為4，或溝通被評為3；或B.4.1□123分，個人基本生活事務能自理（如飲食、二便），4分，個人基本生活事務（如飲食、二便）B.4.2□01234B.4.3時間/□0分，時間觀念（年、月、日、時）4B.4.4□1234B.4.5□01234B.4.6□上述5B.4□0.能力完好：總分0～21.輕度受損：總分3～72.中度受損：總分8～133.重度受損：總分14～20附錄C老年人能力評估報告C.1C.1.1日常生活活動：□ C.1.2精神狀態：□C.1.3感知覺與溝通：□ C.1.4社會參與：□C.20.能力完 1.輕度失 2.中度失 3.重度失C.3等級變更條 若初步等級確定為“3.重度失能”，則不考慮上述1～3C.40.能力完好1.輕度失能2.中度失能3. 日期： 信息提供者簽 日期 日常生活活動、精神狀態、感知覺與溝通分級均為0，社會參與分級為0或日常生活活動分級為1，但精神狀態、感知覺與溝通、社會參與均為2，或有一項為或日常生活活動分級為2，且精神狀態、感知覺與溝通、社會參與中有1～2項的分級為1或日常生活活動的分級為或日常生活活動、精神狀態、感知覺與溝通、社會參與分級均為或日常生活活動分級為2，且精神狀態、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項分級為內容，還應包括根據老年人入住適應期的表現，判斷老年人是否能夠適應院中的生活，是否適合長期入住該養老機構的內容。入住適應時間通常為30天以內，特殊情況可申請延長適應期。辦完入住手續后，責任護理員應按照入住導向計劃（見表2-7），表2-7 （注明職位介紹和認識已入住老年人（尤其是同一房間、附近房間的老年人入住兩 入住三 在幫助老年人熟悉養老機構的同時，各業務部門應按照入住適應時間安排（見表2-8）表2-8時間 24附件新入住老年人24姓名性別年齡房號床號敏史、吞咽困難、摔倒危險等 完成日期： 院評估組負責人簽名 日 期 附件姓名性別年齡房號床號無法處理口水分泌（例如：持續流口水 完成日期： 院評估組負責人簽名 日 期 家屬意見 家屬簽名： 附件姓名性別年齡房號床號跌 步履不穩、跛 必要時使用約束帶保護（觀察肢體末梢循環跌 站立不 座椅約束帶保護（觀察肢體末梢循環自傷、傷 行為紊亂，有自傷、傷人行 有抑郁、厭世情 使用約束帶保護（觀察肢體末梢循環沖 行 躁動不安（易暴易怒 毀物傷 使用約束帶保護（觀察肢體末梢循環壓 營養狀況 走 定向障 不顧自身安危獨自出 無目的地游 □日夜顛 晚上使用約束帶保護（觀察肢體末梢循環 完成日期： 日期： 家屬意見 家屬簽名： 附件姓名性別年齡時間 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 簽名 附件日期 日期 日期 日期 日期 完成日期： 院評估組負責人簽名 日 期 附件姓名年齡性別房號床號 1.1.11.21.31.41.4.11.4.21.4.31.4.41.4.51.4.62.2.12.22.33.3.13.23.33.43.53.64.4.14.24.34.44.54.64.7老年人的整體適應情況（由工作員填寫 完成日期： 院評估組負責人簽名 日 期 第三節服務需求評估年人進行服務需求評估，詳細地了解老年人的養老服務需求，并以此為基礎為老年人制定個性化的照護服務計劃。照護服務需求評估小組由院內服務管理部門選定，一般由3人組成。評估小組成員由醫療服務部（醫務部）、生活照料部（護理部）施。服務符合行業標準及具有專業操守。評估小組成員需注重團隊的合作及溝通，使計劃能順利及有效地實施。權和獨立自主權利。（一）（二）（三）（四）（五）（一）老年人的生理情況（健康狀況、重大疾病等）（二）老年人的心理情況（認知、行為、情緒、抑郁等）（三）老年人的功能情況（主要為日常生活活動能力情況）洗腳、剪指甲和趾甲、求助、穿衣、如廁、移動、皮膚、視覺、聽覺、記憶、定向、理解、表達、行為等。（一）全面評估老年人各方面的情況，包括老年人的基本資料、健康史、精神狀況、功能（力、社會功能）評估四大類。姓名 年齡 身份證號碼 1.男2.民族：1.漢族2.其 出生日期 宗教信仰：1.無2.有（請注明 文化程度（所完成的最高程度1.文盲2.小學及以下3.初中4.高中5.大學?？?.婚姻狀況：1.從未結婚2.已婚3.喪偶4.分居5.離婚 1.退休金2.家人/親友資助3.養老保險4.綜合社會保障5.公共福利金6.其他（請注明 居住情況：1.獨居2.與配偶同住3.與兒女同住4.與親戚或其他人同住姓名關系職業備注 其他聯系方式 一般求醫處 醫療費用承擔：1.公費2.大病統籌3.醫療保險4.自費5.其他（請注明 評估狀態：1.首次評估2.定期例行評估3.出院前評估4.評估者職業：1.護士2.醫師3.社會工作者4.資料來源：1.本人2.家人3.護理員/家務助理4.資料可信程度：1.可靠2.大部分可靠3.評估人簽名 療或導致老年人在過去90天內曾住院治療（請其提供病歷等材料）：01：有此病，但目前沒有醫務人員（包括社區康復護士、物理或康復治療師）2：有此病，且正在接受醫務人員（包括社區康復護士、物理或康復治療師）診斷ABCDEFGHIJK老年期癡呆（非阿爾茨海默病LMNOP骨骼/QRSTUVWXYZab.cd.efg.h.i如果老年人正接受藥物治療，請在下面的表格中注明老年人現在正使用的各種藥物（包括按時或偶爾服用的藥物）種類和數目——過去7天內曾服用過的藥物，并用△”標出老年人自備的藥物。在過去7天內是否使用精神科藥物（鎮靜劑、安眠藥等）：1.否2.在過去71.完全遵從2.出于合理的原因不完全遵從3.不完全遵從4.對某些藥物是否過敏：1.否2.青霉素類3.慶大霉素類4.磺胺類5.其他（請注明 ①用法按以下編號分類：1（口服）；2（肌肉注射）；3（靜脈滴注）；4（靜脈注射）；5（舌下含服）；6（肛門給藥）；7（皮下注射）；8（外用）；9（吸入）；10（其他） 頻率按以下編號分類：PRN（需要時使用）；QH/Q2H/Q4H……（每小時/每2小時/每4小時……1次）；QD（每日1次）；BID（每日2次）；TID（每日3次）；QID（每日4次5D（每日5次）；QOD（每2日1次）；QW（每周1次）；O（其他）特殊治療/請在下表內注明老年人在過去7老年人對所接受的治療計劃的遵從程度。ABCDFG氣管造口治療/H腹部造口治療/IJKL已安裝冠狀支架/0123在過去30天內，體重下降5%或以上（或在過去180天內，體重下降10%或以上）：1.否2.嚴重營養不良：1.否2.病理性肥胖：1.否2.在身體任何一處有壓力性潰瘍：1.否2.在身體任何一處有瘀血性潰瘍：1.否2.其他需要治療的皮膚病：1.否2.是（請注明 局部的一處或多處疼痛：1.否2.存在跌倒的風險：1.否2.過去3天內食物和液體的攝取明顯下降：1.否2.進食時咀嚼或吞咽有困難：1.否2.需要特別制訂的食譜：1. 2.糖尿病飲 3.低鹽飲 4.低脂飲 5.其他（請注明 有特別的飲食要求：1. 2.戒 3.戒食豬 4.戒 5.其他（請注明 對食物或其他物品過敏：1. 2.花 3.酒 4.貝類食 5.其他（請注明 在過去的90天內，老年人每天早上起床必須喝酒來舒緩神經，或曾經因喝酒生事：1. 2.評估人簽名 1.2.3.4.5.6.7.1.2.3.4.1.有12.對于疼痛和溫度的感覺遲鈍/3.4.A存在意識障礙：1.否2.B記憶/短期記憶良好（可以回想5分鐘前發生的事C在熟悉環境下自行決定——有時決定能力欠佳——決定能力經常性欠佳——從未（或極少）D與90天前比，老年人的決定能力比以前差：1.否2.A憂慮——焦慮或哀傷的癥狀（觀察所得的癥狀，不論癥狀行為的可疑成因在過去3在過去3天內，癥狀出現過1～2在過去3B情緒低落——與90天前（或上次評估時）比較，老年人的情緒有更低落的現象：1.否2.C.異常的行為癥狀1.在過去32.3.D行為癥狀變化——與90天前比較，老年人的行為癥狀或家人的忍受程度比以前差：1.否2.E昏亂癥指征——在過去7天內，精神狀態出現突變（包括集中精力的能力，對周圍環境的覺察能力，思維、精神狀態隨著每天的事務起伏）：1.否2.是A存在自殺或自傷的風險：1.否2.B存在侵犯別人的風險：1.否2.評估人簽名 佩戴眼鏡：1.否2.佩戴助聽器：1.否2.A聽力（如有助聽器，以使用后的聽力為準聽力正?！p微困難——只在特殊情況下才能聽見——聽力嚴重不健全——B自我表達能力（以任何方式表達意思通常能夠明白——一般能夠明白——有時能夠明白——C理解能力（以任何方式理解言語通常能夠理解——一般能夠理解——有時能夠理解——D視力（如佩戴眼鏡，以充足光線下戴著眼鏡的表現為準輕微不健全——中度不健全——高度不健全——嚴重不健全——E視力限制/困難——看燈時出現光環或光暈，眼前有遮蔽物或閃光：1.否2.F視力減退——與90天前相比，老年人的視力有減退：1.否2.G.若老年人無法說話，請注明與其溝通的方法和有效程度: 有效程度：1.有效2.部分有效3.A移動（步行依賴別人或輔助器具，請說明輔具類型 B位置轉移1.能獨立完 2.需要指3.需要少量幫 4.依賴別人協C洗澡1.能獨立完 2.需要指3.需要少量幫 4.依賴別人協D穿衣1.能獨立完 2.需要指導穿衣或選取衣3.需要少量幫 4.依賴別人協E個人衛生1.能獨立完 2.需要指3.需要少量幫 4.完全需要協F進食1.能獨立完 2.使用輔助設施可以獨立完3.需要少量幫 4.需要喂G小便1.正常排 2.需定時如廁或提3.失禁，每日小于等于1 4.失禁，每日多于1H大便1.正常排 2.需定時如廁或提3.失禁，每日小于等于1 4.失禁，每日多于1A預備膳食1.能自行處 2.若提供材料能自行處3.可準備或自購食物但食物不合 4.身體或精神上不能處B料理家務1.能自行處理，但粗重家務需協 2.只能處理輕巧的家3.處理輕巧的家務也不理 4.需別人定期協助及指C購物1.能自行購 2.只能購買一些日常用3.需別人陪 4.身體或精神上不能處D外出1.能自行外 2.可外出，但不便使用公共交通工3.需別人陪 4.身體或精神上不能處E使用電話1.能自行處 2.只能撥打熟悉的號3.需別人陪 4.身體或精神上不能處F藥物治療1.能自行處 2.需提醒或少許協3.若每次預先準備能自行處 4.身體或精神上不能處G洗衣服1.能自行處 2.若提供材料能自行處3.若每次預先準備能自行處 4.身體或精神上不能處H理財1.能自行處 2.若提供材料能自行處3.若每次預先準備能自行處 4.身體或精神上不能處A能輕松地與他人相處（喜歡與他人在一起）1.否2.B與家人/朋友公開發生爭執或發怒1.否2.A1.沒有或很 2.約1小3.長時間，如整個上 4.所有時B老年人自稱或出現孤獨的現象：1.否2.1.沒有下降2.有下降，但沒有沮喪3.評估人簽名 Ⅰ.總體健康：1.2.3.Ⅱ.自理能力：1.2.3.Ⅲ.精神狀況：1.2.3.Ⅳ.決定能力：1.2.3.評估人簽名 （二）國家衛生健康委員會在2019年發布了《關于開展老年護理需求評估和規范服務工作的通知》（國衛醫發〔2019〕號），隨文發布了《老年人能力評估標準表（試行）》（與溝通能力評分情況，見附件1）、《老年綜合征罹患情況（試行）》（見附件2）、《護理需求等級評定表（試行）》（附件3）、《護理服務需求評定表（試行）》（見附件4）。以下附件供讀者參考。附件老年人能力評估標準表（試行0001～2021～4041～60本表根據《WHO國際功能、殘疾和健康分類（ICF）》《日常生活活動能力評分量表（ADLs）》《工具性日常生活活動能力量表（IADLs）》《簡易智能精神狀態檢查表（MMSE）《臨床失智評估量表（CDR）》《Bathel根據對老年人日常生活活動能力、精神狀態與社會參與能力、感知覺與溝通能力3個維度評估的評分情況，將老年人能力評定為4老年人日常生活活動能力、精神狀態與社會參與能力、感知覺與溝通能力評分表分別見附表1、附表2和附表3附表1分值1.0分不需要幫助123分主要靠幫助，自身只是配合42.0分個體可以獨立地完成床椅轉移12343.0分個體能獨立平地步行501分個體能獨立平地步行50米左右，但存在摔倒風險，需要他人監控，或使用拐234分無法步行，完全依賴他人4.0分個體能夠獨立地使用輪椅（或電動車）從A地移動到B1分個體使用輪椅（或電動車）從A地移動到B2分個體使用輪椅（或電動車）從A地移動到B3分個體使用輪椅（或電動車）從A地移動到B4分個體使用輪椅（或電動車）5.0分正常完成日常活動，無疲勞1234分不能完成日?；顒?，極易疲勞6.123分主要靠幫助，自身只是配合47.0分不需要幫助123分需要喂食，喂食量超過一半40分不需要幫助123分主要靠幫助，自身只是配合49.穿/0分不需要幫助123分主要靠幫助，自身只是配合410.穿/0分不需要幫助123分主要靠幫助，自身只是配合411.0分不需要幫助123分主要靠幫助，自身只是配合412.0分不需要幫助123分主要靠幫助，自身只是配合40分每次都不失控1分每月失控1～313.2分每周失控13分每天失控14分每次都失控14.0分每次都不失控1分每月失控1～32分每周失控13分每天失控14分每次都失控15.0123分主要依靠幫助服藥4分完全不能自行服用藥物上述評估項目總分為60分，本次評估得分為 附表2分值1.0分時間觀念（年、月、日、時）1235分無時間觀念2.01235分不能單獨外出3.0分知道周圍人們的關系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可12354.01分出現輕度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶即時信息，3個詞語經過5分鐘后2分出現中度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯吃了3分出現重度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶遠期記憶，不記得自己的老朋55.0分沒出現1分每月出現一兩次2分每周出現一兩次3分過去35分過去36.0分沒出現1分每月出現一兩次2分每周出現一兩次3分過去35分過去37.0分無強迫癥狀（如反復洗手、關門、上廁所等1分每月有1～22分每周有1～23分過去35分過去38.01分因擔心算錯，每月管理約10002分因擔心算錯，每月管理約30035分完全不接觸金錢等上述評估項目總分為40分，本次評估得分為 附表3分值1.0分神志清醒，對周圍環境警覺1分嗜睡，表現為睡眠狀態過度延長。當呼喚或推動其肢體時可喚醒，并能進行2分昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識3分昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激無2.012303.1分在輕聲說話或說話距離超過223分完全聽不見4.（包括非語言溝通0123分不能表達需要或理解他人的話上述評估項目總分為12分，本次評估得分為 附件老年綜合征罹患情況（試行1.跌倒（30天內□無□2.譫妄（30天內□無□3.□無□4.□無□5.□無□6.暈厥（30天內□無□7.□無□8.□無□9.□無□10.□無□11.□無□12.其他（請補充附件 0級（能力完好1～21級（輕度失能3～51～22級（中度失能3～51～23～53級（重度失能1～24級（極重度失能3～55說明：根據老年人能力分級和老年綜合征罹患項數兩個維度的評估情況，將護理需求等級分為5個等級，即0級（能力完好）、1級（輕度失能）、2級（中度失能）、3級（重度失能）、級（極重度失能）。附件護理服務需求評定表（試行區（縣 街（鎮 村（居區（縣 街（鎮 村（居 路號□未婚□已婚□喪偶□□與子女同住□與親友同住□孤寡□獨居□區（縣 街（鎮 村（居 路號□首次評 □重復評□□□

簽名（蓋章 （一）（二）（三）（一）評估小組組長負責召集各業務部門人員依據老年人服務需求評估結果（樣表見上一節）目確認表》（見本節后附件4）（二）經過評估小組、老年人（家屬或監護人）（三）（四）評估小組組長、老年人（家屬或監護人）（五）服務計劃實施。制定個案照護計劃的具體流程見圖2-1圖2-1個案照護計劃的內容一般包括日常生活照護、認知能力照護、健康狀況照護和個案照護計劃跟進（見附件3）涵蓋老年人需要照護的主要問題、采取的具體服務措施、服務的時間頻次、預期的服務目標等。以下附件展示了兩種個案照護計劃樣表（見附件1和附件2），附件養老機構個案照護計劃表（一 房號： 床號： 性別： 年齡： 入住日期： 進食正常餐＋ 進食特別餐＋飯＋ 進 留意胃口及記錄進食情 鼻飼管喂飼， 周更換一次鼻飼 協助進 其 周一 觀察皮膚情況，尤其是受壓部位/水腫情況，給予氣墊床墊/室內濕度維持在60%以上，室溫維持在皮 傷口護理，傷口位 ，每 次， 清洗傷口其 臥床老年人每2穿 便 次大便 排 使用自留導尿管， 周更換一使用肛袋， 天更換一 小時一 其 盡量自立實施，晚間每2移 項目 記 其他 視 其他 聽 其他 理 其他 （語言含糊）表 其他 軀體活 其他 項目護理計劃 生命體 次（有需要 不定期測 觀察呼吸及缺氧情況，每 次（有需要 每隔一段時間測 其他 指標觀 其他 委托發 其他 個案評估員簽名 完成日期 附件養老機構個案照護計劃表（二姓名 性別： 年齡： 生活區域： 房號 床號： 入住時間： 護理等級： 簽名 日期（由評估小組中護理部工作人員負責簽名 日期（由評估小組中醫務部工作人員負責簽名 日期（由評估小組中醫務部工作人員負責年月日—年月日簽名 日期（由評估小組中護理部工作人員負責年月日—年月日簽名 日期（由評估小組中醫務部工作人員負責年月日—年月日簽名 日期（由評估小組中醫務部工作人員負責 評估小組組長簽名 失效日期： 家屬簽名 日 期 附件個案照護計劃表（跟進目標及方法 日期： 家屬意見 家屬簽名 附件[1]《中華人民共和國民政行業標準：老年人能力評估（MZ/T039—2013）第三章第三章（一）（二）（三）關部分進行標注并告知。（四）新計劃的實施內容。（一）（二）（三）（四）（五）（六）（七）照護計劃的實施必須有老年人及（或）（一）（二）護士：護理相關專業中專及以上學歷，1（三）護理員：5（四）心理咨詢師：心理學本科及以上學歷，2（五）書。（六）書。（七）二、填寫服務記錄息系統。（一）年人提供的核心服務內容。每次服務結束后，服務人員均應及時填寫《護理服務確認報告》（見表31），并由老年人或其監護人簽字確認。表3-1姓名性別年齡房號床號未按計劃，實際服務時 護理員簽字 確認人簽字時間 時間 （二）監測表》（見附件1）、《老年人血壓監測表》（見附件2）、《老年人體溫監測表》（見附件3），對患病老年人，還需監視病情變化，填寫《病程記錄表》（見附件4）。間需填寫《輸液記錄單》（見附件5）、《物品消毒情況記錄表》（見附件6）、《老年人家屬送藥登記表》（見附件7）、《臥位安置及皮膚觀察記錄表（預防壓瘡用）》（見附件8）現老年人健康狀況的變化。每年至少體檢1次，體檢報告需放入老年人的健康檔案中，醫務人員還需及時匯總老年人的體檢情況（見附件9）。附件編號 入住區域 血糖值附件編號 入住區域 血壓附件編號 入住區域 61028附件編號 入住區域 期附件編號 入住區域 附件注：1.體溫表1∶2000（PPM液）浸泡第一道5分鐘，沖洗后離心，浸泡第二道30血壓計外殼用75%酒精揩擦，袖帶1∶250（PPM液）浸泡30吸引器、引流瓶、體溫表容器1∶2000（PPM液）浸泡30附件日期姓名附件臥位安置及皮膚觀察記錄表（預防壓瘡用編號 入住區域 附件 機構名稱 日期 （三）食營養計劃，保證適宜的營養供應。每次服務時，營養師應填寫《膳食營養單》（見表32）。表3-2 （四）后，康復治療師要填寫《康復活動記錄表》（見表33），及時記錄老年人每次康復訓練時和訓練后的表現。表3-3康復治療師簽字 日期 （五）老年人容易出現孤獨、抑郁等心理寫《心理咨詢記錄表》（見表34），記錄老年人的心理健康變化。表3-4時間地點心理咨詢師簽字 日期 （六）作活動，并填寫《社會工作服務記錄表》（見表35）。表3-5簽字 日期社會工作者簽字 日期 一、老年人發生氣道異物梗阻（噎食）梗阻的原因。在養老機構中，通常將其稱為噎食。出，可使用海姆立克腹部沖擊法”助其排出異物；如搶救過程中老年人昏迷倒地，心跳、呼吸停止，須立即進行心肺復蘇。同時，其他工作人員立即撥打120急救電話并通知醫護小組（醫師、護理主管、護理組長），并向行政總值班人員匯報，醫護小組共同幫助老年人及時清理其口腔內的吸入物、嘔吐物等。之后通知老年人家屬，做好溝通工作。老年人從醫院轉回院后，醫護小組須結合醫囑制訂正確照護老年人的方案（如給老年人準備營養湯），狀況穩定；并根據老年人的實際吞咽情況，給予其相應的飲食照護。具體流程見圖31。圖3-1跌倒是指突發的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或者更低的平面上。1]跌倒的危險因素可分為內在因素和外外在因素包括地面濕滑、照明不足、地面異物或不平整、椅子過低、鞋子大小不合適等。況，需及時撥打120急救電話，送醫院救治。搬運老年人時，需根據老年人的跌倒部位及嚴重程度選擇合適的搬運方式。的情緒。從醫院轉回院后，工作人員應按照醫囑照護老年人，直至老年人身體情況穩定。具體流程見圖32。圖3-2護小組評估老年人的情況（同跌倒），取適當的措施；老年人傷情危重的，工作人員要配合醫師就地進行適當搶救，并立刻撥打120急救電話，派人陪同老年人到醫院治療。從醫院轉回院后，工作人員應按照醫囑照護老年人（如給老年人準備營養湯），年人身體狀況穩定。具體流程見圖33。圖3-3壓瘡使皮膚和或皮下組織產生局部損傷，通常發生在骨突出處，是壓力的損傷結果，或者是壓力和剪切力和共同作用的結果，好發于骨隆突處。2]壓瘡分為四期。Ⅰ期：瘀血紅潤期。此期應堅持每2環，加強營養攝入，提高機體抵抗力。紗布包扎。用紅外線燈照射，可促進局部血液循環，減少創面滲出，有利于組織的再生和修復。Ⅲ期：淺度潰瘍期。此期應盡量保持局部清潔、干燥，以鵝頸燈距創面25厘米處照射創面，每日1～2次，每次10～15鐘。照射后進行無菌換藥。肌收斂的中草藥治療。告知他們，