廣東省基本醫療保障省內跨市就醫

醫療費用直接結算經辦規程

（征求意見稿）

第一章總則

第一條【目標依據】為規范我省省內跨市就醫經辦管

理服務，保障全省有序開展省內跨市就醫醫療費用直接結

算工作，根據《國家醫保局財政部關于進一步做好基本醫

療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發（2022）

22號）、《廣東省職工生育保險規定》（2021年7月29日廣

東省人民政府令第287號公布根據2022年12月4日廣東

省人民政府令第298號修訂）等文件精神，結合我省實際,

制定本規程。

第二條【明確定義】本規程所稱省內跨市就醫是指我

省參保人員按規定在其參加基本醫療保險、生育保險的地

級以上市行政區域（以下簡稱參保市）以外的本省行政區

域內定點醫藥機構的就醫、購藥行為。

第三條【適用范圍】本規程適用于參保人員省內跨市

就醫發生的普通門診、門診特定病種、住院、生育等醫療

費用直接結算經辦管理服務工作。

第四條【職責分工】省內跨市就醫醫療費用直接結算

工作實行統一管理、分級負責。省醫療保障事業管理中心

1

（以下簡稱省醫保中心）負責統一組織協調并實施省內跨

市就醫管理服務工作；負責指導全省跨市就醫直接結算業

務的核查工作；負責省內跨市就醫醫療保障資金直接結算

工作。

各地級以上市醫療保障經辦機構（以下簡稱經辦機

構）做好本地區的省內跨市就醫經辦管理服務工作；負責

確認本市參保人員在省內跨市就醫的醫療費用；負責審

核、清算省內跨市就醫參保人員在本市定點醫藥機構就醫

購藥的醫療費用，將審核及清算數據報送省醫保中心。

第五條【基金使用】省內跨市就醫醫療費用直接結算

醫保基金支付部分實行先預付后清算。

第二章備案管理

第六條【備案范圍】異地長期居住、臨時外出就醫或

異地生育就醫的參保人員辦理省內跨市就醫備案后可以

享受跨市就醫直接結算服務。其中異地長期居住人員包括

異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人

員等長期在參保市以外工作、居住、生活的人員；臨我外

出就醫人員包括異地轉診人員，因工作、旅游等原因異地

急診搶救人員以及其他臨時外出就醫人員。

參保人在省內跨市普通門診、門診特定病種、產前檢

查就醫，按照參保市規定選擇定點醫藥機構。有條件的地市

實行免備案直接結算。

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第七條【備案時限】異地長期居住人員辦理登記備案后,

備案長期有效；參保市可以設置變更或取消時限，原則上6

個月內不得變更或取消。臨時外出就醫人員備案有效期原則

上不少于6個月，有效期內可在就醫地多次就診并享受跨市

就醫直接結算服務。異地生育就醫人員按照參保市規定執

行。

第八條【補辦備案】參保人員出院結算前補辦跨市就醫

備案的，應當支持參保人員辦理當次費用直接結算;參保人員

出院自費結算后補辦備案手續的，按參保地規定返回就診醫

藥機構辦理補記賬手續，未能辦理補記賬的可申請零星報

銷。

第九條【備案服務】參保市應當提供省內跨市就醫備案

線上服務。參保人員可以通過參保市經辦機構窗口或參保市

公布的小程序、手機APP、網站、電話（傳真）等渠道，辦

理跨市就醫備案。

第十條【信息變更】已辦理省內跨市就醫備案的人員，

異地居住地、聯系電話等信息發生變更，或需省內轉診、

變更定點醫藥機構等，應當及時辦理備案變更手續。

第十一條【門特認定】省內跨市就醫人員可在符合資質

的就醫市定點醫療機構辦理全省統一的門診特定病種待遇

認定，認定信息由就醫市定點醫療機構上傳至國家醫療保障

信息平臺備案。省內跨市就醫人員在參保市辦理門診特定病

3

種待遇認定的，按照參保市規定執行。全省規定范圍內的門

診特定病種，參保人員待遇認定信息全省互認。

第三章協議管理和監督核查

第十二條【協議管理】定點醫藥機構應當為參保人員提

供省內跨市就醫直接結算服務。就醫市經辦機構應當將跨市

就醫直接結算工作納入定點醫藥機構協議管理范圍。各市

應互認異地聯網定點醫藥機構。

第十三條【宣傳培訓】各市經辦機構負責對本市跨市

定點醫藥機構進行聯網結算的相關業務培訓，包括政策宣

傳、就醫登記管理、費用結算管理、系統操作等。

第十四條【核查協同】建立跨市就醫直接結算核查協

同機制。就醫市經辦機構應及時處理定點醫藥機構的違規

行為。省內跨市就醫人員有違規行為的，就醫市經辦機構

應及時制止并告知參保市經辦機構予以處理。

第十五條【互查考評】省醫保中心適時組織省內跨市

就醫聯審互查，對各市責任落實情況、定點醫藥機構進行

評價并予以通報。

第十六條【監控分析】各市經辦機構應加強跨市就醫

費用內控管理，做好跨市就醫行為監控，定期編報跨市就

醫分析報告。

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第四章就醫管理與服務

第十七條【規范就醫】就醫市定點醫藥機構執行實名

就醫和購藥管理規定，按規定對省內跨市就醫人員進行身

份識別，為跨市就醫參保人員提供與本地參保人員同等的

診療、購藥、結算和門診特定病種待遇認定備案等服務，

實時上傳就診、購藥、結算和門診特定病種待遇認定備案

信息等。

參保人員憑醫保電子憑證或有效身份證件或社會保

障卡在已開通省內跨市就醫直接結算服務的定點醫藥機

構就醫，遵守就醫市定點醫藥機構就醫流程和服務規范。

第十八條【轉診就醫】定點醫療機構應以患者病情為

出發點制定合理的診療方案，需要轉診時可通過不同形式

安排轉診，不得將在本地住院作為開具轉診的先決條件。

參保人員因同種疾病確需在就醫她繼續治療或再次轉外

就醫的，參保地經辦機構應簡化異地就醫備案手續，方便

參保人員享受跨市就醫直接結算服務。

第十九條【急診就醫】參保人員因急診搶救就醫的，

醫療機構在為參保人員辦理“門診結算''或"入院登記”時，

應按接口標準規范要求如實上傳“門診急診轉診標志”或

“住院類型”。對二“門診急診轉診標志”或“住院類型”為“急

診”，且參保人員未辦理異地就醫備案的，參保地應視同

已備案，允許參，‘呆人員按參保地異地急診搶救相關待遇標

準直接結算相關門診、住院醫療費用。

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第二十條【外傷就醫】定點醫療機構應加強外傷人員

身份認證，對于符合就醫地基本醫療保險支付范圍，參保

人員主訴無第三方責任的醫療費用，定點醫療機構可結合

接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷

無第三方責任承諾書》（見附件1）,為參保人員辦理直接

結算。定點醫療機構在為參保人員辦理入院登記時，應按

接口標準規范要求，通過“外傷標志”和“涉及第三方標志”

兩個接口，如實上傳參保人員外傷就醫情況。

第二十一條【規范待遇】參保人員省內跨市就醫直接結

算執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、

醫用耗材目錄及支付標準等有關規定；醫療保險的起付標

準、支付比例和最高支付限額以及生育保險待遇等執行參保

市政策。

第二十二條【雙向待遇】異地長期居住人員可以在備案

市和參保市雙向享受醫保待遇。異地長期居住人員在備案市

就醫結算時，基本醫療保險基金的起付標準、支付比例、最

高支付限額原則上執行參保市規定的本地就醫時的標準。以

材料方式辦理備案的參保人員，備案有效期內回參保市就醫

可以享受醫保結算服務，原則上不低于參保市轉診轉院待遇

水平；以個人承諾方式辦理備案的參保人員，應履行承諾事

項，可在補齊相關備案材料后在備案市和參保市雙向享受醫

保待遇。

第二十三條【門特就醫】符合資質的就醫市定點醫藥機

6

構為參保人員提供門診特定病種就醫服務，應當確認參保人

員門診特定病種待遇認定信息，結算相應醫療費用。參保人

員同時享受普通門診和門診特定病種待遇的，接診醫師應

當分別開具單獨的普通門診和門診特定病種處方，定點醫

藥機構應當分別予以結算；參保人員同時享受多個門診特

定病種待遇的，接診醫師應當按照病種分別開具單獨的門

診特定病種處方，定點醫藥機構應當分別予以結算。

第二十四條【生育就醫】省內跨市就醫生育保險醫療費

用直接結算執行全省統一的生育保險項目范圍（見附件2）,

就醫市定點醫藥機構為參保人員提供生育保險就醫服務，應

當選取相應生育保險項目標識，結算相應醫療費用。

參保人員發生終止妊娠、分娩住院期間和施行計劃生育

手術期間的診治合并癥、并發癥的費用納入省內跨市就醫生

育醫療費用直接結算范圍。

第二十五條【個人費用支付】參保人員省內跨市就醫醫

療費用直接結算時，國家醫療保障信息平臺按照參保市政策

規定計算出參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金

額，并將結果回傳至就醫市定點醫藥機構。參保人員個人負

擔的醫療費用可使用個人賬戶支付。

第二十六條【費用補記賬】逐步建立補記賬機制。因醫

保信息系統異常、未備案等客觀原因未能直接結算的，定點

醫藥機構應當指引參保人員辦理補記賬手續，并原渠道退回

應由醫保基金支付的費用。

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第二十七條【費用零報信息協辦】參保人員未到定點醫

藥機構辦理補記賬手續，其發生的就醫費用符合參保市規定

的，可向參保市經辦機構申請零星報銷。逐步建立零星報銷

協辦機制。

參保市經辦機構應當通過國家醫療保障信息平臺向就

醫市經辦機構和定點醫藥機構發送零星報銷協辦業務信息

（詳見附件3）o就醫市定點醫藥機構應當在3個工作日內按

照協辦業務信息的要求將參保人員病歷和醫療費用明細等

資料通過接口方式上傳至國家醫療保障信息平臺。

就醫市定點醫藥機構上傳的參保人員病歷和醫療費用

明細等資料符合參保市報銷規定的，直接通過國家醫療保障

信息平臺按照跨市就醫直接結算規則對相關費用進行計算，

參保市經辦機構將應由醫保基金支付的費用退回參保人員。

第五章費用結算與年度清算

第二十八條【結算辦法】跨市就醫門診醫療費用和生育

醫療費用結算，原則上按項目付費。

跨市就醫住院醫療費用結算，按照就醫市結算辦法執

行，月度預結算按照就醫市規定的比例預撥付給各定點醫藥

機構。就醫市實施按病種分值付費的，省內跨市住院醫療費

用清算所涉及的病種分值、分值單價、醫院系數等按照就醫

市同一清算年度數據執行。就醫市實施按疾病診斷相關分組

付費、按床日付費、按項目付費等支付方式的，按照就醫市

8

的支付方式執行。結余留用、超支分擔等其他清算規則同步

按照就醫市規則執行。

第二十九條【費用結算】省內跨市就醫醫療費用結算

流程如下：

（一）申報。每月10日前，定點醫藥機構根據上月

發生的跨市就醫醫療費用，按照國家接口規范進行對賬及

結算清單上傳。就醫市經辦機構根據與定點醫藥機構上賬

確認后的醫療費用進行申報，通過國家醫療保障信息平臺

填報《廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表》（相關

表樣詳見附件4-11）。定點醫藥機構未按時進行對賬確認

的，則該醫藥機構當月費用的結算自動順延至下一周期。

其中參保人和家庭成員在省內不同統籌地區參保、家

庭成員在其參保地就醫購藥的，個人賬戶家庭共濟部分由

家庭成員參保地醫保經辦機構每月按本地月結流程與定

點醫藥機構結算，并向省醫保中心申報。

（二）受理、審核和結算。每月20日前，就醫市經

辦機構通過國家醫療保障信息平臺對申報數據進行審核，

審核完成后分別生成《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結

算審核支付匯總表》《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結

算審核支付明細表》《廣東省省內跨市就醫個人賬戶家庭

共濟使用基金清分表》《廣東省省內跨市就醫醫療費用月

結算撥付計劃表》（相關表樣詳見附件12-22）,并送參保

市經辦機構確認。

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定點醫藥機構應當通過國家醫療保障信息平臺下載

《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付表》用于

院內賬務核對。如醫藥機構對審核結果有異議，可與就醫

市經辦機構協商達成一致意見后，由就醫市經辦機構于下

一結算周期中統一補撥或補扣。

（三）醫療費用月結算撥付。每月底前，省醫保中心

根據就醫市經辦機構在國家醫療保障信息平臺生成的《廣

東省省內跨市就醫醫療費用月結算撥付計劃表》，按照與

開戶銀行約定的支付表格將電子支付指令傳送給開戶銀

行，并委托開戶銀行將醫療費用資僉統一撥付給就醫市定

點醫藥機構，同時在國家醫療保障信息平臺將《廣東省醫

療保險跨市就醫結算專戶劃撥憑證》（見附件23）、《廣東

省省內跨市就醫醫療費用險種分類表》（見附件24）電子信

息反饋給參保市經辦機構。

第三十條【年度清算】就醫市經辦機構開展本地醫療

費用年度清算時，同步開展省內跨市住院醫療費用年度清

算，年度清算的基金范圍為基本醫療保險統籌基金。

經核查確屬定點醫藥機構原因未正常記賬結算的經由

參保市經辦機構按規定予以零星報銷的跨市住院醫療費用，

以零星報銷結算時間計入該定點醫藥機構當年度跨市住院

醫療費用清算范圍。就醫市對各定點醫藥機構省內跨市住院

醫療費用（區分職工醫保、城鄉居民醫保）進行清算，根據

清算結果在國家醫療保障信息平臺生成《廣東省省內跨市住

10

院醫療費用年度清算撥付計劃表》（見附件25）,經參保市經

辦機構確認后報省醫保中心按規定支付。各參保市對相應定

點醫藥機構全年應支付金額，根據就醫市該定點醫藥機構的

清算費用結果以及各參保市在該定點醫藥機構發生的記賬

費用占比確定。

年度清算時，定點醫藥機構的清算金額小于該年度醫保

基金預付總額的，應在收到清算結果10日內原渠道足額歸

還。

第六章基金財務管理

第三十一條【預算管理】各市要堅持“以收定支、收支平

衡、略有結余”的總額預算編制原則，統籌考慮地區內就醫與

轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和

結算管理機制。

第三十二條【賬戶管理】

（一）省級異地就醫結算專戶（下稱省結算專戶）用于

結算全省跨市就醫醫療費用。

（二）省結算專戶所產生的利息按季度上繳到社保基金

財政專戶。

（三）醫療費用結算過程中發生的銀行手續費、銀行票

據工本費及其他的相關費用由結算專戶開戶銀行承擔。

第三十三條【預付金管理】

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每年2月5日前，省醫保中心按照上年度跨市就醫

支出總額的25%（以十萬元為整數）核定各市跨市就醫

年度預付金金額并下達通知至各市，各市收到通知后于

10個工作日內將核定的預付金劃入省結算專戶。每月片

結后，當各市跨市就醫年度預付金結存量低于30%時應

于10個工作日內補足。

第三十四條【會計核算賬務處理】

（一）預付金。省內跨市和跨省異地個人賬戶家庭共濟

費用分別納入省內跨市和跨省異地就醫醫療費用預付金范

圍，按省內和跨省異地就醫直接結算有關規定執行。省醫保

中心收到各市上繳年度預付金或補足預付金時，根據通知以

及銀行劃款通知單，借記“銀行存款”，貸記“暫收款”，"暫收

款''按市設置明細科目核算。各市經辦機構根據省醫保中心下

發的通知以及銀行劃款通知單，借記“暫付款”，貸記“銀行存

卦，，

zlAO

（二）醫療費用。省醫保中心支付跨市就醫定點醫藥機

構醫療費時，根據各市確認的金額以及銀行劃款通知單，借

記“暫收款”，貸記“銀行存款”，沖減“暫收款”的各市明

細。參保市經辦機構根據開戶銀行劃款通知單，借記“社會

保險待遇支出”等，貸記“暫付款二參保人或家庭成員使

用參保人個人賬戶省內跨市就醫購藥的財務處理方式，按相

關規定執行。

12

第三十五條【財務對賬】

（一）省醫保中心負責核準省結算專戶的收支明組

賬，市經辦機構負責核對本地區賬戶的收支明細賬。

（二）建立跨市就醫結算及對賬制度。市經辦機構指

定專人負責每月底對應收應付及余額情況進行核對，并協

助省醫保中心做好結算專戶資金劃轉的核實工作。

（三）每月3日前，省、市經辦機構應認真核對賬戶

余額和交易明細，確保結算數據和信息一致。

第七章附則

第三十六條【系統建設與維護】各市經辦機構按照國

家、省信息系統接口和數據規范指導本市定點醫藥機構做

好結算聯網工作。定點醫藥機構配合做好省內跨市就醫信

息系統建設工作。

第三十七條【檔案管理】跨市就醫業務檔案由參保市

經辦機構和就醫市經辦機構按照其辦理的業務分別保管。

第三十八條【補充條款】我省原有文件與本規程不一

致的，按本規程執行。

第三十九條【政策解釋】本規程由省醫療保障局負責

解釋。

第四十條【實施時間】本規程自2025年1月1日起實

13

施，有效期5年。《廣東省基本醫療保障省內跨市就醫醫

療費用直接結算經辦規程（試行）》（粵醫保規（2021）5

號）同時廢止。

附件：1.外傷無第三方責任承諾書

2.廣東省省內跨市就醫生育保險項目范圍

3.廣東省省內跨市住院醫療費用零星報銷

協辦業務信息表

4.廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表

（職工醫保一級表）

5.廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表

（職工醫保二級表）

6.廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表

（職工醫保三級表）

7.廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表

（居民醫保一級表）

8,廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表

（居民醫保二級表）

9.廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表

（居民醫保三級表）

10.廣東省個人賬戶家庭共濟就醫醫療費用結算

申報匯總表

11.廣東省個人賬戶家庭共濟就醫醫療費用結算

14

申報明細表

12.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審

核說明（職工醫保）

13.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審

核支付表（職工醫保-經辦機構用表）

14.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審

核支付表（職工醫保一定點醫藥機構下載用表）

15.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審

核說明（居民醫保）

16.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審

核支付表（居民醫保-經辦機構用表）

17.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審

核支付表（居民醫保-定點醫藥機構下載用表）

18.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審

核支付匯總表（職工醫保）

19.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審

核支付匯總表（居民醫保）

20.廣東省省內跨市就醫個人賬戶家庭共濟使用

基金清分表

21.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算撥

付計劃表（職工醫保）

22.廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算撥

付計劃表（居民醫保）

15

23.廣東省醫療保險跨市就醫結算專戶劃撥憑證

（收/付款）

24.廣東省省內跨市就醫醫療費用險種分類表

25.廣東省省內跨市就醫醫療費用年度清算撥

付計劃表

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附件1

外傷無第三方責任承諾書

承諾人聯系電話

證件類型證件號碼

承諾事項外傷無第三方責任

承諾內容：

本人同意授權醫保經辦機構通過信息共享方式查詢本人與辦理醫保業務相關的信

息，承諾所提供材料均為真實合法，符合辦理業務條件，如偽造材料或以任何方式騙取醫療保

險待遇的，本人愿意承擔一切后果；同意醫保經辦磯構將本人虛假行為上報和納入信用

管理體系，并就本次辦理業務的其他承諾內容陳述如下：

本人于____年_月_日_時在_______________（地點）發生______________

（外傷經過）。現承諾本次意外受傷與第三方責任或工傷責任無關，如與第三方責

任或工傷責任有關，則將已享受的醫保待遇全額退回醫保，并承擔相應的法律責

任。

溫馨提示：

1.反欺詐法律提示：以虛構勞動關系、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇

和生育保險待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為，將依法追究刑事

責任。

2.此表可現場填寫，由承諾人本人手寫簽名，患者本人無法簽字的由其近親屬代簽，并填

寫身份證號碼和聯系方式。

承諾人（簽名）：

日期：年月日

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附件2

廣東省省內跨市就醫生育保險項目范圍

序號項目名稱

1產前檢查

2終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）

3順產

4剖宮產

5放置（或取出〉宮內節育器

6輸卵管結扎

7輸卵管復通

8輸精管結扎

9輸精管復通

10人工流產

11引產

18

附件3

廣東省省內跨市住院醫療費用零星報銷協辦業務信息表

參保市經辦機構（蓋章）:

證件業務機構定點醫療費用發生費用發生上傳費用完成上傳

型

序號姓名類總費用（元）上傳病歷備注

號碼代碼機構名稱起始時間終止時間明細時間

1

2

.......

注：1.業務類型欄：普通門診/門診特定病沖/普通住院/生育門診/生育住院。

2.機構代碼欄:填寫國家醫疔保障業務售息編碼標準規定的定點醫藥機構代號。

3.費用發生起始（結束）時間欄：就醫珍療業務按照醫療費用財政票據上顯示的診療起止時間填寫。例如：格式為2022年1

月1日。

4.總費用欄：填寫財政票據顯示的總金額。

-19-

附件4

廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表（職工醫保）

（定點醫藥機構申報一級表）

就醫而（統海區》名稱：定點醫藥機構名稱：定點醫藥機構代碼：

申報猜拄F1期：2025-01-01至2025-01-31業務交接號；金額單位：元（保留兩位小故）

醫保記

醫療費用基本補充

參保市人數人次假金額個人賬戶醫療個人現金

總熱醫療統籌醫療大病保公務員其他

合計本人個賬救助

保險基金保險險補助

個賬共濟

廣州市

深圳市

???

會計

定直IK藥機構制表人；張二

確認中報H期：年月H

的注I.結算II期以自然月份的1H號時至月度G后一H24時為準。

2.醫保記照金額合計?基本段療保冷+補充醫療保險+醫療補助?其他,

3.用本匡療保險?統籌基◎?個人解戶.

-20-

附件5

廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表（職工醫保）

（定點醫藥機構申報二級表）

定點醫藥機構名用:業務交接號:久保巾:

定點快藥機構代碼?申報結由”期：2025-0141至2025-01-31金顫單位1元：保留四位小故）

Mid

醫療他收是否

補充醫療

M本醫療供應救助記fc互聯ffr

個人先自忖金額保險共可公務員醫療補

共付取火病保險記*:W：郭iWM：混

段助

金合醫

醫

個計

療

診人個人賬補

費

業務人員人人療現戶支付充

序號用

類35類別攻次大金K統金額自付K自付口付公務自忖

總

數金療醫勢金Sfi療大病金額員醫金撥

金起

欲藥城用id（含保<含保險（含療補（含

頷付本個

品務tt政超限發HRI記賬超限助記超限

覲人賬

Si材金?n記猙自金額楨自賬金額自

個共

H?H>張fj>付）額付）

濟

金

故

1rtxfi在職

-21-

門診退休

其他

普通門建小計

在職

瞽通

退休

2住京

其他

杵通住院小計

門慘在職

特定理休

3柄種其他

門診特定病種

小計

在肌

生1

遢體

4門診

其他

生育門惇小計

在職

生fr

理休

5住院

其他

生官住院小計

6合計

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能認申報H期I2025年02月10日定點醫藥機構財彳部門聯展電Mi

備注：站算日期以日期月份的I日零時至月度盤后一日24時為準.

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附件6

廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表（職工醫保）

（定點醫藥機構申報三級表）

定點醫藥機構名稱：業務交接拶保巾：

定點醫藥機構代碼：申報結算日期：20252191至202591-31金額單位：元（保fi?兩位小數）

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碉隊中報日期:20255|:02f|10Hk點醫藥機構財務部門聯系電話:

備海站算日期以自然月份的1日#時至月度最后一日24時為準.

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附件7

廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表（居民醫保）

（定點醫藥機構申報一級表）

就醫方（銃好區》名稱:定點醫藥機構名稱:定點醫藥機構代碼:

申報緒算日期：2O25-OI-OI至2025-01-31業務交按號i金額單位：元（保小兩位小數）

醫保記

醫療費用基本補充

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總額醫療統籌醫療大病保公務員其他

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合計

定點醫藥機構制表人：張三

確認申報口期：年月日

備注1.結算日期以自然月份的I日零時至月度生后一日24時為準.

2.醫保記賬金嵌合計=基本醫療保驗+補充醫療保險+醫療補助+其他.

3.基本醫療保險=統籌基金+個人賬戶.

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附件8

廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表（居民醫保）

（定點醫藥機構申報二級表）

定點醫藥機構名用:業務交接號:久保巾:

定點快藥機構代碼?申報結由”期：2025-0141至2025-01-31金顫單位1元：保留四位小故）

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名注：站注日期以自期月份的1日零時至月度最后日24時為準