病歷書寫基本規范及常見問題病歷書寫基本規范及常見問題前言務必牢記：善待病歷?。?！寫好病歷不是為別人，而是為了自己！病歷是我們的保護傘。想想當發生醫療糾紛時辦公室里緊張、忙碌的場景！病歷的要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規范

。熟練掌握《病歷書寫基本規范》（衛生部2010年版）寫好病歷，問診是關鍵！病歷書寫基本規范及常見問題入院記錄入院記錄(以往稱住院志）應當于患者入院后24小時內完成。入院記錄的要求及內容

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

病歷書寫基本規范及常見問題入院記錄(三)現病史

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

病歷書寫基本規范及常見問題入院記錄4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

病歷書寫基本規范及常見問題入院記錄(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。病歷書寫基本規范及常見問題入院記錄2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。病歷書寫基本規范及常見問題入院記錄(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

(七)?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。病歷書寫基本規范及常見問題入院記錄(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。病歷書寫基本規范及常見問題首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。病歷書寫基本規范及常見問題首次病程記錄2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

病歷書寫基本規范及常見問題日常病程記錄書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。

對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

病歷書寫基本規范及常見問題日常病程記錄內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病歷書寫基本規范及常見問題病歷書寫常見問題現在病歷質量總體有提高，但問題仍不少，有些方面甚至不如過去?？截惖膬热荻嗔?，漏洞百出。病歷千篇一律，內容枯燥、冗長、空洞甚至沒多少技術含量。病歷書寫的“兩個符合”與“兩種能力”一方面必須符合患者病情實際以及行業約定的臨床診療規范；另一方面文字表達應當與臨床實踐相符合。臨床實踐能力與文字表達能力都是必不可少的。病歷書寫基本規范及常見問題患者一般資料錯誤姓名、年齡、性別千萬不要寫錯，尤其是交給病人的出院小結、輔助檢查申請單。如若出錯，后果可能十分嚴重。其他的資料如：職業、單位、住址、住院號也經常出現錯誤。病歷書寫基本規范及常見問題主訴不夠簡潔、寫太多、抓不住重點（主要癥狀搞不清，問題很大）。常常是把病人訴說的多個癥狀一起列入主訴。如心內科：胸悶、胸痛、心悸、氣促2年（主次不分）。產生原因：①問診不認真②問診技巧掌握不好③相關專業知識掌握不夠病歷書寫基本規范及常見問題現病史發病情況、誘因常未寫（沒問）對主要癥狀的詳細描述往往不盡人意：①簡單②雖寫的不少，但未寫到點上

陰性癥狀寫太多，針對性不強病情發展變化未體現，描述混亂、層次不清院外診治情況未問仔細，一筆帶過一般情況不問就寫病歷書寫基本規范及常見問題既往史既往病史尤其重要疾病未說明診斷來源及依據。如“患糖尿病2年”。過敏史：應問清楚服用藥物后出現何種反應，判斷是否為過敏反應。病歷書寫基本規范及常見問題首次病程病例特點：書寫歸納精煉不夠、條理不清晰，更像病歷摘要。診斷依據：重復病例特點內容（拷貝），沒有一句切中要害，毫無技術含量。鑒別診斷：未結合本病例特點，寫得象鑒別診斷學。診療計劃籠統、缺乏具體內容。病歷書寫基本規范及常見問題日常病程記錄流水賬多見，根本無法體現患者的病情變化。重要的輔助檢查只寫結果，未分析其臨床意義。上級醫師查房意見只寫結論，不寫理由。醫囑更改未說明理由。……病歷書寫基本規范及常見問題病歷書寫文字表達問題用詞不恰當意思表述不清邏輯關系混亂，缺乏條理，甚至語無倫次標點符號亂用重復、不精煉字跡潦草、不美觀

病歷書寫基本規范及常見問題病歷書寫的技術問題病歷初看似面面俱到，細看則內容空洞