第12章彌散性血管內凝血概述

彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是指在某些致病因素作用下，機體凝血系統被激活，大量可溶性促凝物質入血，而引起的以凝血功能障礙為主要特征的病理過程。

DIC凝血功能呈時相性變化:①先是血液處于高凝狀態，在微循環內廣泛形成纖維蛋白微血栓；②隨后，由于大量凝血因子和血小板被消耗，并繼發纖維蛋白溶解（纖溶）過程加強，使血液由高凝狀態轉變為低凝狀態而引起出血傾向。

第12章彌散性血管內凝血

臨床上表現臨床上主要表現為①皮膚、粘膜和內臟器官出血，大量微血栓形成阻塞微循環引起②休克和③器官功能障礙（多臟器衰竭），④微血管溶血性貧血。

中醫學中無DIC的名詞，但急性DIC患者常有出血、紫斑、皮膚青紫、嘔血、尿血等癥狀，舌診觀察常有舌質發暗或瘀斑，故認為DIC似屬于中醫瘀血證范疇。第12章彌散性血管內凝血第1節彌散性血管內凝血的病因和發病機制

正常機體血液保持著液體狀態流動，而不發生凝固，這是由于機體存在著以凝血為一方，抗凝血和纖維蛋白溶解系統為另一方的一對矛盾，使之處于動態平衡。各種病因可通過激活內源性和/或外源性凝血系統使動態平衡破壞，引起彌散性血管內凝血（DIC）。第12章彌散性血管內凝血內源性凝血系統外源性凝血系統ⅫⅫaⅫfPKKK膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅩⅩaⅩ組織損傷Ⅲ（組織因子）釋放ⅦⅦa+Ca2+Ⅴ磷脂Ca2+

凝血酶原激活物Ⅱ（凝血酶原）Ⅱa（凝血酶）Ⅰ（纖維蛋白原）可溶性纖維蛋白XIII

XIIIa不可溶性纖維蛋白Ca2+纖溶酶原纖溶酶FDPKKⅧ、PF3、Ca2+高凝低凝第12章彌散性血管內凝血第12章彌散性血管內凝血引起DIC的基礎疾病，稱為DIC的病因。DIC作臨床診斷時必須考慮患者有無能引起DIC的基礎疾病，遇到有容易發生DIC的疾病，且存在無法以現有臨床證據解釋的出血癥狀時，應想到是否存在DIC的可能。DIC的原發病，以感染、惡性腫瘤、產科意外、大手術、嚴重創傷、燒傷等并發DIC者為常見（表12-1）。一、DIC病因第12章彌散性血管內凝血分類主要臨床疾病或病理過程感染性疾病革蘭氏陰性或陽性菌感染性疾病、敗血癥等；病毒性肝炎、病毒性心肌炎、流行性出血熱等創傷牲疾病大手術、嚴重軟組織創傷、大面積挫傷或燒傷、擠壓傷綜合征、器官移植術等婦產科疾病流產、羊水栓塞、胎盤早期剝離、宮內死胎滯留、腹腔妊娠、子宮破裂惡性實體瘤胰腺癌、結腸癌、肝癌、胃癌、前列腺癌、腎癌、膀胱癌、宮頸癌、絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎、白血病等，尤其在轉移性癌腫多見休克大出血、過敏性、內毒素性休克其它類風濕性關節炎、硬皮病、糖尿病、高脂血癥、急性心肌梗死、大動脈瘤、不適輸血、肝硬化及腎小球腎炎等表12-1引起DIC的原發疾病第12章彌散性血管內凝血二、DIC發病機制：(一)血管內皮細胞損傷細菌、病毒、螺旋體、抗原抗體復合物、缺氧、酸中毒和內毒素等內皮細胞受損脫落膠原裸露ⅫⅫaⅫfPKKK內源性凝血系統激活(二)組織嚴重損傷正常組織，尤其是腦、肺、胎盤、腫瘤細胞的內質網中含有組織因子（因子），是一種脂蛋白復合物。在嚴重創傷、燒傷、產科疾病（胎盤早期剝離、宮內死胎）、惡性腫瘤（肺癌、胰腺癌）、急性或亞急性肝壞死時。受組織可釋放大量組織因子入血，啟動外源性凝血系統。第12章彌散性血管內凝血1、血小板受損傷內毒素、免疫復合物、凝血酶血管內皮損傷、脫落，膠原裸露血小板粘附、聚集、釋放血小板因子4（PF4）血小板因子3（PF3）血小板因子2（PF2）血小板因子1（PF1）中和肝素并使纖維蛋白多聚體沉淀加速凝血酶原和因子Ⅹ的激活促使纖維蛋白原變成纖維蛋白吸附在血小板上的因子Ⅴ

彌散性血管內凝血(三)血細胞大量破壞2、紅細胞受損傷異型輸血、溶血性貧血、惡性瘧疾紅細胞大量破壞磷脂釋放直接促凝ADP使血小板聚集PF33、白細胞損傷內毒素、敗血癥中性白細胞白血病組織因子釋放入血第12章彌散性血管內凝血(四)其他促凝物質進入血液細菌、病毒、羊水、轉移癌細胞、抗原抗體復合物等顆粒入血激活因子Ⅻ啟動內源性凝血系統過程蛇毒纖維蛋白原纖維蛋白凝血酶樣物質凝血酶原激活物樣的蛋白水解酶凝血酶原凝血酶★★急性胰腺炎胰蛋白酶凝血酶原凝血酶DIC★以上因素通過內、外凝血系統同時或相繼被激活而觸發DIC，是多種因素綜合或相繼作用的結果。早期血液處于高凝狀態階段，有微血栓形成，后期轉入低凝階段，呈現多發性出血。第12章彌散性血管內凝血內源性凝血系統外源性凝血系統ⅫⅫaⅫfPKKK血管內皮細胞受損，膠原裸露ⅪⅪaⅨⅨaⅩⅩaⅩ組織損傷、中性白細胞受損Ⅲ（組織因子）釋放ⅦⅦa+Ca2+Ⅴ磷脂Ca2+

(凝血酶原激活物)Ⅱ（凝血酶原）Ⅱa（凝血酶）Ⅰ（纖維蛋白原）可溶性纖維蛋白XIII

XIIIa不可溶性纖維蛋白（高凝狀態-微血栓）Ca2+纖溶酶原纖溶酶FDPKKⅧ、PF3、Ca2+多發性出血低凝狀態血小板聚集血小板減少血小板、紅細胞破壞蛇毒凝血因子消耗第12章彌散性血管內凝血

圖12-2DIC發病機制示意圖第12章彌散性血管內凝血

第2節影響彌散性血管內凝血發生發展的因素

很多因素可以影響DIC的發生及其發展速度和嚴重程度。現將DIC的常見誘因介紹如下：一、單核吞噬細胞系統動能受損二、肝功能嚴重障礙三、血液的高凝狀態四、微循環障礙及其他單核細胞吞噬系統具有吞噬清除血液中的凝血酶、纖維蛋白、FDP,以及其他促凝物質的作用。肝細胞能合成某些凝血因子，又能合成抗凝血酶、纖溶酶原或促纖溶作用的物質；還可滅活因子Ⅻa和Ⅹa的作用。血液中凝血物質增多或纖溶系統功能降低，可破壞凝血和纖溶的平衡。休克時嚴重微循環障礙，常有血液停滯、血流緩慢和血液濃縮從而促進凝血。第12章彌散性血管內凝血Ⅲ、彌散性血管內凝血的分期和分型一、分期(一)高凝血期由于促凝物質入血和凝血因子被激活，血液呈高凝狀態。此期凝血時間縮短，血小板粘附性增加。(二)消耗性低凝血期由于微循環中大量微血栓形成，消耗了血小板和凝血因子，血液凝固性降低，臨床出現出血癥狀。實驗室檢查血小板數目減少，凝血酶原時間延長、纖維蛋白原含量減少(三)繼發性纖維蛋白溶解期在凝血酶和Ⅻf的作用下，纖溶酶原活化素被激活，使纖溶酶原轉變成纖溶酶，同時又有FDP的形成，它們有很強的纖溶作用和/或抗凝作用故此時出血更明顯。實驗室檢查血小板減少，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原含量下降，FDP增加。第12章彌散性血管內凝血二、分型

（一）按DIC發生的快慢分型

1、急性DIC：常見于嚴重感染、嚴重創傷、羊水栓塞、異型輸血和急性移植排異反應等。DIC可在數小時或l～2天內發生。有以休克、出血為主等嚴重臨床表現，實驗室檢查明顯異常。病情進展迅猛，分期不明顯。

2．亞急性DIC：常見于惡性腫瘤轉移，胎盤早期剝離和宮內死胎等患者，DIC可在數天內逐漸發生，病情進展速度及臨床表現介于急性和慢性DIC之間。

3．慢性DIC：常見于惡性腫瘤、膠原性疾病和慢性溶血性貧血等。DIC發病緩慢，病程較長，臨床表現不明顯或較輕，可有某臟器功能不全的表現。有些病例只在尸檢中才發現或證實存在慢性DIC。第12章彌散性血管內凝血(二）按DIC發生后機體的代償情況分型

DIC發生、發展過程中，血漿凝血因子和血小板不斷消耗，同時存在一定的代償性反應，如骨髓生成和釋放血小板，肝臟產生纖維蛋白原和其它凝血因子等。根據代償狀況不同，DIC分為以下三型。

1．失代償型：主要見于急性DIC。凝血因子和血小板迅速大量消耗超過生成。實驗室檢查血漿纖維蛋白原含量明顯降低，血小板計數明顯減少。臨床表現為出血和休克。

2．代償型：主要見于輕癥DIC。凝血因子和血小板的消耗與代償性生成之間呈平衡狀態。實驗室檢查常無明顯異常，臨床表現不明顯或僅有輕度出血或血栓形成的癥狀。

3．過度代償型：主要見于慢性DIC或DIC的恢復期。患者機體代償功能較好，代償性凝血因子和血小板的生成迅速，有時可多于消耗。實驗室檢查血漿纖維蛋白原濃度有暫時性增高，血小板計數減少有時并不明顯。患者的臨床癥狀不明顯。第12章彌散性血管內凝血第四節彌散性血管內凝血時機體的病理變化一、出血：出血是DIC常見癥狀，且是診斷的依據之一。臨床上，輕者皮膚、粘膜出血點，重者大片出血（淤斑）和內臟出血（咯血、嘔血、便血、血尿），肺和腦出血常是致死的原因。出血的機制★★大量血小板和凝血因子被消耗，血液處于低凝狀態。（有所謂凝血因子消耗性出血）繼發性纖溶系統的激活ⅫaPKKK纖溶酶原纖溶酶★毛細血管壁受損，通透性增加纖維蛋白FDP破壞凝血因子抑制血小板聚集抑制凝血酶活性凝血負反潰效應抑制XIIIa血液低凝第12章彌散性血管內凝血二、休克DIC，持別是急性DIC常伴有休克，一當休克發生，又可促進、加重DIC的發展，因此，兩者互為因果，形成惡性循環。休克發生機制DIC微血栓形成微循環通路受阻回心血量減少休克血壓下降循環血量減少心輸出量FDP微血管擴張、淤血，通透性增加，血漿滲出繼發性纖溶纖溶酶激活補體系統組胺、5-HTⅫa激肽系統激活激肽出血血容量減少①②③④⑤第12章彌散性血管內凝血圖12-3凝血、纖溶、補體和激肽系統間的關系第12章彌散性血管內凝血

圖11-4DIC時休克發生的機制第12章彌散性血管內凝血三、臟器微血栓形成--臟器功能不全。DIC早期，在一個或多個器官的微循環內形成微血栓（常以心、腎、肺、腦等。）微血栓主要由嗜伊紅纖維素構成。隨著繼發性纖溶系統激活，纖維蛋白可以溶解。由于微血栓形成，受累臟器可發生缺血、缺氧，嚴重時可造成組織、細胞壞死，甚至導致臟器功能衰竭。常伴有多臟器衰竭。有少尿、無尿、蛋白尿、血尿，血尿素氮、肌酐升高。腎衰肺衰心衰心律失常、傳導阻滯，嚴重時可發生心力衰竭和心源性休克。肝衰黃疸、肝功能不全指標陽性胃腸道損傷惡心、嘔吐、腹瀉和消化道出血。腦衰腦多發性小灶壞死，表現出譫望、驚厥、嚴重時可腦出血、昏迷而死亡。呼吸困難、肺水腫、肺出血第12章彌散性血管內凝血四、微血管病性溶血性貧血DIC時出現的一種特殊類型貧血，即微血管病性溶血性貧血（micro-angiopathichemolyticanemia,MHA）。臨床表現為進行性貧血，不同程度發熱、黃疸、血紅蛋白尿，血內紅細胞數減少、網織紅細胞增多，并在外周血象中有形態特殊的變形紅細胞，呈盔甲形、星形、新月形等，統稱其為紅細胞碎片。變形紅細胞脆性增加、易破裂產生溶血。發生機制：１、纖維網孔對紅細胞膜的機械損傷。２、紅細胞膜流動性下降，紅細胞變形性降低。微血管病性溶血性貧血血涂片中的裂體細胞;

紅細胞碎片的形成機制第12章彌散性血管內凝血第5節彌散性血管內凝血的防治原則

一、防治原發病DIC大多繼發于其他疾病，因此預防和及時消除原始病因是防治DIC的首要問題。如有效控制感染、切除腫瘤、取出死胎、糾正酸中毒，及時搶救休克等，對DIC的預防和治療具有非常重要的