蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理匯報(bào)人：護(hù)理人生CONTENTS目錄相關(guān)知識(shí)病例導(dǎo)入護(hù)理措施Part01相關(guān)知識(shí)疾病定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱，可分為自發(fā)性（大約占腦血管意外的15%，多見于30～70歲）和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。疾病病因最常見原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦（脊髓）血管畸形，大約占蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%。其他原因有高血壓動(dòng)脈硬化、煙霧病、血液病、動(dòng)脈閉塞、顱內(nèi)腫瘤卒中和混合性原因。罕見病因包括鉤端螺旋體病、亞急性心內(nèi)膜炎、纖維肌肉發(fā)育不良、Ehlers-Danlos綜合征、主動(dòng)脈弓狹窄、多囊腎和Amphtamine動(dòng)脈炎等，口服避孕藥和濫用藥物也可引起。臨床表現(xiàn)出血的三聯(lián)征頭痛、嘔吐、腦膜刺激征和血性腦脊液。出血前（特別是動(dòng)脈瘤破裂前）的先兆癥狀可表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、眼球運(yùn)動(dòng)障礙（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）、三叉神經(jīng)分布區(qū)疼痛和項(xiàng)背部疼痛。出血的典型表現(xiàn)突發(fā)的性質(zhì)不確定的劇烈頭痛（有生以來(lái)最嚴(yán)重的頭痛），可伴有或不伴有短暫的意識(shí)喪失、惡心、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（包括腦神經(jīng)麻痹）和頸項(xiàng)強(qiáng)直。臨床表現(xiàn)出血當(dāng)時(shí)的癥狀可有劇烈頭痛、畏光、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，可有眩暈、項(xiàng)背痛或下肢疼痛，半數(shù)有煩躁不安、意識(shí)模糊、定向力障礙等精神癥狀，以一過(guò)性意識(shí)障礙為多見，20%～30%合并腦積水，出血后1～2天可出現(xiàn)腦膜刺激征。臨床表現(xiàn)神經(jīng)功能損害以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見，多提示同側(cè)頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈瘤；20%可有偏癱。癲癇以大腦中動(dòng)脈（MCA）瘤術(shù)后常見。臨床表現(xiàn)腦血管痙攣征象以起病后第1周多見，可有短暫性局限性定位體征、進(jìn)行性意識(shí)障礙、明顯的腦膜刺激征和腦血管造影示血管痙攣?zhàn)兗?xì)。心律失常約半數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有心電圖改變。其他1%可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音；部分患者可有數(shù)日內(nèi)低熱。疾病檢查CT顯示腦溝和腦池內(nèi)密度增高，腦（室）內(nèi)血腫、腦積水、腦梗死和水腫，增強(qiáng)CT可顯示動(dòng)靜脈畸形（AVM）、海綿狀血管瘤和腦腫瘤。MRI（磁共振成像）起病24～48小時(shí)內(nèi)難以發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，但有助于除外AVM、海綿狀血管瘤和腦腫瘤。疾病檢查MRA（磁共振血管造影）可用于篩查頸動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)血管畸形和動(dòng)脈瘤。腦血管造影是診斷腦動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，有助于明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈，必要時(shí)行脊髓動(dòng)脈造影。腰椎穿刺適用于CT陰性、臨床表現(xiàn)典型典型、預(yù)計(jì)顱壓不太高者可謹(jǐn)慎腰穿，可見均勻的淡血性腦脊液。疾病治療■

防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，應(yīng)積極尋找出血的原因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。■

根據(jù)患者情況選擇保守治療或手術(shù)清除血腫。■

患者應(yīng)絕對(duì)臥床4-6周，密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)的變化，保持呼吸道通暢。■

患者應(yīng)避免用力和情緒波動(dòng)，保持大便通暢，給予高纖維、高蛋白飲食，注意預(yù)防尿路感染和肺部感染等。Part02病例導(dǎo)入病例資料■

基本信息患者姜**,男,57歲,因“頭部外傷伴頭痛頭暈2小時(shí)余。”于2021年04月30日19時(shí)55分入院。入院診斷:創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血,枕骨骨折,枕部頭皮血腫■

病史:患者入院前2小時(shí)不慎車禍摔跌致頭部外傷,患者當(dāng)即短暫昏迷,不能回憶受傷當(dāng)時(shí)具體情況,醒后感頭痛頭暈明顯、活動(dòng)時(shí)加重,感惡心,無(wú)嘔吐,無(wú)四肢抽搐及二便失禁,無(wú)胸悶氣急,無(wú)腹痛,我院急診就診,行頭顱+胸腹部CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血,枕骨骨折,胸腹部未及明顯外傷性改變;現(xiàn)為行進(jìn)一步觀察治療收入院。病程中,患者無(wú)再發(fā)昏迷。入院檢查■

查體:體溫36.5℃,脈搏75次/分,呼吸1975次/分,血壓126/78mmHg;神志清晰,精神差,對(duì)答切題,查體合作,GCS評(píng)分15分;枕部軟組織腫脹明顯、壓痛,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏,,四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在,雙側(cè)巴氏征陰性。■

輔助檢查:頭顱+胸腹部CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血,枕骨骨折,胸腹部未及明顯外傷性改變。診療計(jì)劃■

完善入院常規(guī)檢查,血常規(guī),血型,尿常規(guī),糞便常規(guī),凝血,生化全套,輸血全套等。

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患者目前顱內(nèi)出血暫無(wú)手術(shù)指征,暫時(shí)給予保守治療,給予血凝酶、卡絡(luò)磺鈉止血、地塞米松、奧美拉唑抑酸、頭孢唑林鈉抗感染等對(duì)癥治療。■

密切觀察患者病情變化,必要時(shí)復(fù)查CT,若顱內(nèi)出血增加、必要時(shí)手術(shù)治療。Part03護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估■

一般評(píng)估：監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)、評(píng)估受傷史、既往史、吸煙史、家族史及過(guò)敏史等。■

專科評(píng)估：①有無(wú)先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液疾病等；②誘因：如有無(wú)受傷、情緒激動(dòng)、飲酒等；③頭痛部位、性質(zhì)，神經(jīng)功能受損癥狀及體征：腦膜刺激癥、偏癱、失語(yǔ)等。■

輔助檢查：CT、MRI、血常規(guī)、凝血功能等。■

自理能力：根據(jù)ADL評(píng)估。■

心理評(píng)估：患者和家屬的心理狀況、對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的認(rèn)知和期望值。■

安全與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：Morse、Braden、VTE、NRS-2002等。一般護(hù)理①心理護(hù)理：告知蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)知識(shí)，治療經(jīng)過(guò)及預(yù)后，提供舒適安靜環(huán)境、緩解緊張情緒。②飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、清淡易消化飲食,吞咽功能障礙者，予鼻飼飲食；合并消化道出血時(shí)，暫禁食，出血停止后予溫涼流質(zhì)。③體位護(hù)理：絕對(duì)臥床，抬高床頭15~30°；若嘔吐嚴(yán)重，平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防誤吸。一般護(hù)理④氧氣吸入：持續(xù)氧氣吸入，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。⑤保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物，嘔吐者予平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位；舌后墜者，去枕、置口咽通氣管，以免氣道扭曲；經(jīng)口鼻吸痰困難者，配合醫(yī)生行氣管切開術(shù)，執(zhí)行氣管切開護(hù)理常規(guī)。用藥護(hù)理遵醫(yī)囑予降顱內(nèi)壓、鎮(zhèn)靜藥物治療，觀察用藥后反應(yīng)。降顱壓：20%甘露醇鎮(zhèn)靜：右美托咪定疼痛護(hù)理①評(píng)估疼痛的原因、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，減少導(dǎo)致疼痛加劇的因素：如咳嗽、噴嚏、用力過(guò)猛等；②疼痛評(píng)分為1~3分者可通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解疼痛，疼痛評(píng)分≥4分者可遵醫(yī)囑給予止痛藥，禁止使用嗎啡、哌替啶，以防呼吸抑制，根據(jù)給藥途徑、藥物性質(zhì)及時(shí)反饋記錄。并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理①上消化道出血:■

遵醫(yī)囑早期使用保護(hù)胃黏膜的藥物；■

評(píng)估吞咽功能和胃腸道功能，盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如出現(xiàn)呃逆、腹脹、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、解柏油樣大便等，予禁食、胃腸減壓、使用止血和抑制腺體分泌的藥物，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血。并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理②腦血管痙攣：一般在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3~5天開始，5~14天為高峰期，2~4周逐漸緩解。表現(xiàn)為意識(shí)改變、局灶性神經(jīng)功能損害體征。三高療法：高血壓、高血容量、高血液稀釋。原有高血壓者，將收縮壓控制在140~160mmHg，如原來(lái)血壓偏低者，可將收縮壓上調(diào)20mmHg。每日靜脈輸液量達(dá)3000~5000ml；靜脈使用尼莫地平注射液，鹽酸法舒地爾注射液，以擴(kuò)張血管、改善腦循環(huán)，用藥期間監(jiān)測(cè)血壓，使收縮壓控制在130~140mmHg之間，舒張壓控制在70~80mmHg之間；并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理③癲癇：保持環(huán)境安靜、避免刺激和情緒激動(dòng)；一旦發(fā)生，執(zhí)行癲癇護(hù)理常規(guī)。出院指導(dǎo)■

飲食指導(dǎo)：予高蛋白、高維生素、易咀嚼食物，避免刺激性飲料與食物，忌煙酒。■

告知患者及家屬有再出血的可能，囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、突然用力過(guò)度等，保持大