中心靜脈導管的規范管理

神經內科熊蕓目錄中心靜脈導管概述0102中心靜脈導管維護03中心靜脈導管并發癥的處理血管通路的分類

臨時性血管通路

永久性血管通路動脈直接穿刺動靜脈外瘺臨時性中心靜脈插管自體動靜脈內瘺人造血管帶滌綸套深靜脈留置導管中心靜脈導管的定義（狹義）

中心靜脈導管是指經皮穿刺頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，使導管尖端到達中心靜脈（上、下腔靜脈）的方法。插管、拔管都由醫生操作，并由取得相應資質的專業護理人員進行維護。中心靜脈導管的分類1.經頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈植入的中心靜脈導管（centralvenouscatheter,CVC）。2.經外周靜脈植入的中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)。3.經頸內靜脈或鎖骨下靜脈的完全植入式靜脈輸液港（implantablevenousaccessport，IVAP）。

中心靜脈導管的作用測量中心靜脈壓用以評估循環生理參數，以及評估體液多寡建立靜脈輸液通路外周靜脈條件差，穿刺困難者；需要輸注化療藥、高滲、刺激性藥物時；危重癥患者急需快速補液。用于血液治療持續性腎臟替代治療（CRRT）和連續性血液凈化（CBP）血液凈化臨床運用越來越普遍

中心靜脈導管規范的管理至關重要CVC是臨床血液透析最常用、安全和有效的通路重癥患者中心靜脈導管管理中國專家共識（2022版）解讀

1.重癥患者留置中心靜脈導管，要權衡風險與獲益，個體化選擇。其中鎖骨下靜脈發生感染和血栓風險最低，但發生氣胸風險更高。對于以行血液透析為目的的CVC置管，首選股靜脈，盡可能使用小口徑和（或）少管腔數導管，確保導管尖端位置正確。。2.若無感染征象時，中心靜脈導管不宜常規更換。3.中心靜脈導管的通道數與CLABSI無明確關聯，但含抗感染涂層的中心靜脈導管可減少CLABSI的發生率。4.不同的皮膚消毒劑與CLABSI發生率有相關性，建議選擇含醇氯已定進行皮膚消毒。若對含醇氯已定不耐受，可選擇氯已定溶液或聚維酮碘溶液。重癥患者中心靜脈導管管理中國專家共識（2022版）解讀

5.封管液的選擇與CLABSI有相關性。與0.9%氯化鈉溶液或肝素封管液比較，使用牛磺羅定、枸櫞酸鹽和酒精封管均能降低CLABSI發生率，不建議常規使用抗菌藥物封管液。6.避免頻繁更換敷料，應盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點：透明敷料至少每7d更換1次，紗布敷料至少每2d更換1次。滲血或出汗多的患者，使用紗布敷料。7.導管相關血栓臨床表現不明顯且具有自限性，不推薦常規篩查。明確診斷為導管相關性血栓的患者不推薦常規拔除導管，有必要拔除時，應充分評估相關風險，并充分抗凝。

CVC的維護：嚴格執行無菌技術，規范流程

1.協助患者取合適體位，醫護人員和患者均佩戴口罩，觀察敷料外觀，有無潮濕、脫落等。鋪治療巾，戴無菌手套。

CVC的維護：嚴格執行無菌技術，規范流程

2、去除導管外包裹的紗布，揭開導管口處敷料，觀察穿刺點有無紅腫、化膿、滲血、滲液，觀察導管機翼處的兩根固定縫線有無脫落。消毒皮膚，范圍直徑8~10cm，由內至外三遍。待干，貼上敷貼或紗布。《2014版血液透析專科護理操作指南》

CVC的維護：嚴格執行無菌技術，規范流程

3、分別消毒動靜脈管路表面及導管夾，切忌反復涂擦。《2014版血液透析專科護理操作指南》

CVC的維護：嚴格執行無菌技術，規范流程

4、依次去除肝素帽，消毒三遍動靜脈管口處，勿塞入管口內消毒。

CVC的維護：嚴格執行無菌技術，規范流程

5、用2~5ml注射器從動靜脈內各回抽2ml封管肝素，推注在備好的紗布上，若有血凝塊，應再回抽1ml血液，并告知醫生。連接機器為患者行血液治療。《2014版血液透析專科護理操作指南》

CVC的維護：嚴格執行無菌技術，規范流程

《2014版血液透析專科護理操作指南》6.治療完畢，撤機，分別向動靜脈管路內脈沖式推注10ml生理鹽水，再注入導管上標識的肝素量封管。封管時應采用彈丸式推注方法，同時關閉夾子，保持管腔內正壓，擰上肝素帽。彈丸式注射：是核醫學顯像中的一項常用技術，即快速推注小體積高濃度的藥物。

CVC的維護：嚴格執行無菌技術，規范流程

7.再次消毒導管表面和導管夾，用雙層無菌紗布包扎外露導管，并妥善固定（高舉平臺法或蝶形固定）。貼上維護時間、穿刺時間及維護人。封管液的濃度和種類

1.肝素鈉封管液：肝素鈉（100mg/12500u/支）2ml+0.9%氯化鈉8ml配成總劑量10ml,濃度（10mg/ml）2.4%枸櫞酸鈉封管液：按導管容積等量封管3.尿激酶封管：

10mg/ml肝素溶液+（5~10）wu/管，每周一次或每月一次專管專用，不能用于輸液輸血或取血。搶救治療時可以臨時使用。導管動靜脈夾子夾閉前調整好位置，一旦夾閉，勿輕易打開。洗澡時可以用保鮮袋、造口袋或者3M透明貼膜保護。使用前，抽出導管內的肝素封管液；使用后，進行沖管和肝素封管。留置導管的注意事項CVC導管的日常護理穿著穿著棉質寬松舒適的開衫衣，盡量選擇可以充分暴露導管部位的拉鏈或紐扣式衣服，有利于操作又方便穿脫；避免穿高領、緊身的上衣或褲子，穿脫衣服或褲子時動作輕柔，以免將導管帶出。活動及休息避免過度活動，選擇合適的臥位休息，頸內靜脈置管者盡量平臥位或健側臥位；股靜脈置管患者臥床時床頭角度小于40°，穿刺部位禁止90°彎曲，避免壓迫導管，導致血栓形成和血管壁的損傷。CVC導管的日常護理衛生①做好個人衛生，保持局部清潔、干燥。②敷料潮濕時要及時到醫院更換，可在透析前洗頭洗澡，以便敷料能得到及時的更換。③置管口皮膚有瘙癢時禁忌手抓，淋浴時置管和皮膚出口處用3M膠布密封，避免淋濕，如有淋濕，要及時到醫院更換，確保敷料干燥。營養增強機體抵抗力，進食生物效價高的蛋白質，如牛奶、雞蛋、魚等。限制水、鈉、鉀、磷的攝入，如：橘子、香蕉、西紅柿等，以免發生高血鉀，少吃豆制品，適量補充維生素。自我觀察①導管皮膚處是否有紅、腫、熱、痛，自測體溫有無升高、寒戰等不適；②導管留置處的縫線是否脫落；③肝素帽是否松脫；④敷料是否脫落，是否存在滲血滲液，如果出現滲血，請先壓迫出血點半小時以上，同時告知醫務人員；⑤導管固定是否牢靠，若不慎脫出，應先壓迫管口止血并即刻告知醫務人員。

感染導管脫出導管堵塞

血栓中心靜脈導管常見并發癥中心靜脈導管感染的臨床表現

置管部位疼痛、紅腫、硬結

膿液滲出

寒戰高熱

獲得性心內膜炎

骨髓炎

其他遷徙性感染

感染預防——護理套餐

五要素捆綁措施規范手衛生采取最大限度的消毒隔離預防措施正確皮膚消毒劑消毒穿刺點選擇適當的穿刺部位每天評估導管情況（紅、腫、分泌物、氣味、插管口等）感染處理

出口感染可以局部消毒，使用抗生素軟膏。CRBSI優先考慮拔管，但長期血液透析或再次置管禁忌的，可嘗試保留導管，應用抗菌素封管。可與全身聯合應用抗菌藥物。抗菌藥物需針對性，待培養結果后及時調整。中心靜脈導管堵塞的原因機械性因素導管尖端緊貼血管壁、穿刺部位縫合過緊、導管扭結非血栓性因素藥物沉淀或大分子溶質（如脂質）沉積血栓性因素損傷、刺激和某些病理變化造成血管壁改變（Virchow三聯征）導管堵塞預防及處理規范沖、封管。導管內如有回血，應在血液未凝之前及時沖凈。選擇合適的體位，避免過度活動。囑患者改變體位或輕輕轉動置管，使導管順應插管的方向。導管完全堵塞時，禁止用力沖管，可用小劑量尿激酶溶栓。血栓的處理----尿激酶溶栓

嘗試抽吸堵塞導管腔，盡可能去除肝素封管液

用3ml注射器或其他小型注射器緩慢地把尿激酶彈注入堵塞的導管腔（尿激

酶50000u/ml)

用尿激酶溶液充滿整個導管（尿激酶50000u/ml)

在導管內保持25~30min，也可以保留10min后每隔3~5min推注尿激酶溶

液0.3ml,最后抽吸導管腔回血2ml棄去。

注意：1.尿激酶溶栓法應該在醫生指導下進行，患者無出血傾向方可使用；

2.在抽吸過程中，切忌強行向導管內推注液體，以免血凝塊脫落引起栓塞。注意：1.如在抽吸過程中出現血流不暢，切忌強行