中國血管性認知障礙診治指南2024版解讀神經科2024年8月CONTENT01VCI的病因和臨床分型02VCI的臨床表現03VCI的診斷標準04VCI的診斷流程05VCI的預防和治療VCI的病因和臨床分型01VCI的病因和臨床分型按照臨床嚴重程度血管性輕度認知障礙（VMCI）VaD即血管性認知障礙非癡呆（VCIND），是指存在1個或1個以上認知域受損但不影響工具性日常生活能力（IADL）或日常生活能力（ADL）。存在1個或1個以上認知域嚴重受損且影響IADL或ADL。推薦意見推薦類別證據水平是否影響IADL或ADL是對VCI嚴重程度進行分級的重要指標。ⅠB?NR病因及臨床分型需要充分詳細的病史信息及完善的影像學檢查作為支持。ⅠB?NR根據臨床特征及影像學表現，VCI的臨床分型包括：PSCI、SIVCI、MICI和MixCI。ⅡaC?EOVCI的病因和臨床分型臨床特征及影像學表現更新PSCI皮質下缺血性血管性認知障礙（SIVCI）多發梗死性認知障礙（MICI）混合型認知障礙（MixCI）卒中事件是診斷PSCI的前提條件，以缺血性卒中最為常見，也包括出血性卒中。PSCI要求患者認知障礙在卒中后6個月以內出現，持續存在3個月以上，強調了卒中事件和認知障礙之間的時間關系。即腦小血管病（CSVD）引起的認知障礙，其特征性影像改變為腦白質高信號（WMH）和腔隙灶。存在多個小或大的梗死灶。梗死體積越大、累及范圍越廣，與較差的認知功能和較高的癡呆風險有關。單個大血管病變所導致的大面積梗死也歸入此類型。VCI患者合并存在其他神經退行性疾病的病理，以腦血管損傷伴發AD病理最為常見。VCI的臨床表現02卒中事件后認知障礙無明確卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）事件，隱匿起病，緩慢進展。在卒中事件后6個月以內出現并持續存在3個月以上的認知相關癥狀，同時伴有局灶性高級皮質功能障礙和（或）神經功能缺損體征。臨床表現認知障礙的表現與卒中病灶大小和部位密切相關。認知相關癥狀也可在數次卒中事件后累積出現，呈階梯式或波動樣進展。多見于CSVD導致的皮質下缺血性VCI。臨床表現表現為淡漠、激惹和抑郁等。也可伴隨步態障礙，如走路不穩、拖曳步態或小碎步，查體可見運動遲緩、凍結步態及轉身困難等血管性帕金森綜合征表現；尿頻、尿急等不能用泌尿系統或其他神經系統疾病解釋的括約肌功能障礙。也可伴有強哭強笑、吞咽嗆咳、構音障礙等假性球麻痹的癥狀或體征。VCI的臨床表現VCI的診斷標準03VCI的診斷步驟VCI的診斷分為四個步驟確認是否存在認知相關癥狀01確定是否存在血管性腦損傷的依據02明確血管性腦損傷與認知相關癥狀的因果關系03對VCI的嚴重程度和臨床亞型進行分型04VCI的診斷標準具備VCI診斷的三個核心要素頭顱磁共振成像（MRI）影像學（一）很可能的VCI存在認知相關主訴，且神經心理學測定也存在1個或多個認知域受損。存在血管性腦損傷的證據：包括血管危險因素、卒中病史、腦血管損傷神經癥候群、腦血管損傷的影像學證據，以上各項不一定同時具備。血管性腦損傷在認知障礙中占主導地位：尤其在合并AD病理表現時，應明確血管性腦損傷在認知障礙中的主導作用，臨床特征需要符合下列情況之一：突發起病，認知障礙的發生在時間上與1次或多次腦卒中事件相關，呈階梯式或波動樣進展，且認知障礙在卒中事件后6個月以內出現并持續存在3個月以上。無明確卒中或TIA事件，隱匿起病，緩慢進展，受累的認知域主要為信息處理速度、復雜注意力/額葉執行功能，伴有以下特征時可作為支持點：早期出現的步態異常，包括平衡障礙或反復跌倒。早期出現尿頻、尿急或其他不能用泌尿系統疾病解釋的癥狀。人格或情緒改變，如意志力喪失或抑郁。其改變符合VASCOG最低影像標準。VCI的診斷標準（二）可能的VCI具備VCI診斷的三個核心要素。未行頭顱MRI檢查，或頭顱MRI影像學改變不足以完全解釋認知障礙。（三）排除VCI頭顱MRI檢查未見異常。存在可以解釋認知障礙的其他疾病，且是導致認知障礙的首要原因：包括腦腫瘤、其他神經退行性疾病、脫髓鞘性疾病、內科系統性疾病或代謝異常。首次診斷認知障礙前3個月內存在明確的中毒病史或藥物、酒精的濫用/依賴。（四）嚴重程度分型VMCI：符合VCI診斷標準，不影響日常生活的獨立性（IADL或ADL正常或輕微受損），但是為了保持獨立性，需要付出更大的努力或代償性措施。VaD：符合VCI診斷標準，嚴重程度影響到日常生活的獨立性，同時要排除腦卒中相關感覺/運動障礙所致的日常生活能力受損。VCI的診斷流程04一、VCI的臨床推薦診療流程詳細的病史詢問包括認知障礙和腦卒中事件的起病時間、兩者之間的時序關系；詢問認知障礙對日常生活獨立性的影響；關注認知相關其他主訴既往史，重點關注血管危險因素；詢問是否存在認知障礙及卒中家族史。仔細的體格檢查是否存在局灶性神經功能缺損、平衡障礙、步態障礙、震顫、構音障礙和假性球麻痹等體征。全面的認知評估確認存在認知障礙的客觀證據，同時對日常生活的獨立性和精神行為情況進行測評。完善的影像學檢查頭顱MRI檢查是VCI影像診斷的“金標準”，通過影像檢查明確腦血管性損傷是否符合VCI的最低影像診斷標準。需對血管和血流灌注情況進行評估，明確顱內外大血管病變情況；全面的實驗室檢查建議至少包含以下檢驗項目：血常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白、肝功能、腎功能、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12、維生素B1、甲狀腺功能、血氨、人類免疫缺陷病毒相關抗體及梅毒相關抗體。一、VCI的臨床推薦診療流程VCI臨床診斷路徑圖推薦意見推薦類別證據水平病史采集需全面，并需要有知情者的補充。重點關注病程、卒中事件、認知障礙嚴重程度以及認知障礙與卒中事件的時間關系。ⅠB?NR體格檢查需明確有無局灶性高級皮質功能障礙和（或）神經功能缺損體征，尋找血管性腦損傷相關證據。ⅠB?NR完善血糖、血脂、甲狀腺功能、營養代謝等必要的外周血檢查，必要時進行腦脊液相關檢查，排除代謝、免疫、感染等其他病因相關認知障礙。ⅡaB?NR二、VCI的神經心理評估神經心理評估是識別和診斷VCI的重要方法，也是觀察療效和轉歸的重要工具。當在篩查中發現患者存在可疑認知障礙時，全面的神經心理評估可以進一步識別受損的認知域。VCI患者的全面評估應包括認知功能、ADL和精神行為癥狀。指南綜合考慮卒中相關癥狀和認知評估需求對這些特殊情況進行了推薦（下頁表）。神經心理評估隨訪取決于患者個體和醫療環境，但通常推薦每6~12個月隨訪，伴有精神行為癥狀的患者隨訪可以更頻繁。每次就診并非所有領域都需要進行評估，但推薦至少每年進行一次全面評估。推薦意見推薦類別證據水平神經心理評估是VCI診療的重要環節，對疑似VCI患者，應進行完整的神經心理評估，推薦MMSE和MoCA用于認知障礙的篩查。ⅠB?NR篩查陽性者推薦盡可能進行系統評估，應包括注意/執行功能、記憶、語言和視空間功能等VCI四個核心認知域。ⅠB?NR應根據患者本人和知情者提供的信息，綜合評價患者日常活動能力。ⅡaB?NR對于存在高級皮質功能障礙和（或）神經功能缺損的患者可根據卒中相關癥狀選擇相應備選量表。ⅡbC-LD二、VCI的神經心理評估血管性認識障礙(VCI)神經心理評估推薦量表評估認知域推薦評估量表可選評估量表伴有神經缺損癥狀的心理量表推薦肢體癱瘓視力視野受損失語、忽視篩查/整體認知功能蒙特利爾認知評估量表(MoCA)簡易智能狀態檢查(MMSE)MMSE/長谷川癡呆量表修訂版(HDS-R)MoCA-盲人版牛津認知篩查(OCS-P)注意與處理速度連線試驗(TMT-A)數字符號轉換測驗數字符號轉換測驗(口語版)數字廣度(DST)-執行功能連線試驗(TMT-B)交替流暢性測驗交替流暢性測驗交替流暢性測驗-語言功能波士頓命名測試(BNT-2)動物流暢性測驗(ANT)BNT-2ANT-學習記憶能力聽覺詞語學習測驗(AVLT)簡易視覺空間記憶測驗AVLTAVLT-視空間能力畫鐘試驗(CDT)Rey-Osterrieth復雜圖形測驗線方向判斷(JOL)

-日常生活能力工具性日常生活能力(IADL)/日常生活能力(ADL)量表

--

--精神行為神經精神問卷(NPI)

--

--情緒漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和

漢密爾頓抑郁量表(HAMD)9條目患者健康問卷(PHQ-9)-

--注：“-”為無相關內容三、VCI的影像評估標準1.VCI的影像評估：頭顱MRI在識別腦血管性損傷、鑒別認知障礙病因方面的靈敏度高于電子計算機斷層掃描（CT），被視為VCI影像診斷的“金標準”。CT僅在患者存在MRI禁忌或因條件限制不能開展MRI的情況下推薦作為VCI輔助診斷工具。3.0TMRI優于1.5TMRI。建議使用的MRI序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、SWI和DWI。VCI神經影像評估應包含以下兩部分：（1）卒中后認知障礙相關影像：重點關注和卒中事件相關的影像改變。包括：腦梗死：癥狀性腦梗死是支持VCI診斷的條件之一。皮質/皮質下較大面積、左側以及累及關鍵部位的梗死更容易造成VCI。DWI序列對于腦梗死的識別是必要的。記錄腦梗死的大小、位置和數量。腦出血：多發出血或出血性梗死常與VCI相關。記錄出血的大小、位置及數量。三、VCI的影像評估標準（2）皮質下缺血性VCI相關影像：重點關注CSVD相關影像改變。包括：近期皮質下小梗死：神經影像學證據顯示有1條穿支動脈供血區域的近期梗死，且伴有局灶神經功能缺損體征。通常病灶最大直徑≤20mm。腔隙：指皮質下充滿液體、圓形或卵圓形、直徑3~15mm的空腔，其部位和數量與VCI相關。腦白質高信號：常表現為T2WI上對稱性的高信號。血管周圍間隙：指充滿液體的圓形/卵圓形或線性間隙，通常橫軸面直徑<3mm，在磁共振上各序列的信號特點同腦脊液。記錄血管周圍間隙的位置和數量。微出血：是指T2加權梯度回波成像或者SWI上直徑2~5mm的低信號病灶。微梗死：位于皮質，直徑通常在4mm以內。皮質鐵沉積：在T2加權梯度回波成像或SWI中，顯示為皮質線性低信號，是淀粉樣腦血管病（CAA）的一個重要特征，并與認知障礙相關。記錄皮質鐵沉積的范圍和數量。腦萎縮：臨床廣泛使用的半定量量表包含全腦皮質萎縮（GCA）量表和內側顳葉萎縮（MTA）量表。三、VCI的影像評估標準2.VCI的影像診斷標準：診斷VCI推薦使用VASCOG影像學診斷標準，需至少具備以下影像學表現之一：1個大血管腦梗死足以導致VMCI，而診斷VaD往往需要2個或多個大血管腦梗死。單個廣泛的或者關鍵部位（一般位于丘腦或基底節區）的腦梗死，可能足以診斷為VaD。2個以上腦干以外的腔隙，1~2個關鍵部位的腔隙，或者1~2個非關鍵部位的腔隙同時合并廣泛的WMH。廣泛或融合的WMH。關鍵部位的腦出血，或者2個及2個以上的腦出血。以上形式的組合。應當注意的是，在VCI的診斷體系中，這些神經影像學發現必須結合臨床癥狀，并且必須考慮其性質、嚴重程度和位置。四、VCI的其他評估方式利用新興技術和智能設備收集多維度數字化數據，有望成為評估VCI的新手段：數字化認知篩查評估能較快速準確地在居家環境下進行認知狀況的初篩。結合眼動追蹤技術和AI算法的認知篩查可評估注意力和視覺信息處理功能。隨著數字技術和人工智能的進一步發展，VCI患者的評估方法將越來越高效、便捷、個體化。推薦意見推薦類別證據水平對所有可疑的VCI患者，均應該進行神經影像檢查，首選頭顱MRI。ⅠB?NR建議使用的MRI序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、SWI和DWI。ⅡaB?NR評估內容應包含與卒中事件及CSVD相關的影像改變。ⅡaB?NR推薦使用VASCOG影像學最低診斷標準。ⅠB?NRVCI的預防和治療05VCI的預防控制血管危險因素（VRFs）VRFs是VCI最重要的可調控危險因素。VRFs通常包括高血壓、高血脂和高血糖等。降壓治療帶來VCI認知功能方面的獲益很可能與其減少卒中事件相關。糖尿病患者發生認知障礙的風險較高，使用降糖藥可降低這一風險，二甲雙胍、吡格列酮、胰高血糖素樣肽?1受體激動劑（GLP1Ras）和鈉?葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2is）均有證據表明降低了糖尿病患者的癡呆風險。0102其他因素一、VCI的預防受教育水平較高的老年人發生認知障礙與PSCI的風險均較低。增加體力活動與降低認知下降及包括VCI在內的癡呆風險相關。合理的體重也是潛在的認知保護因素。健康飲食與好的認知表現及較低的認知障礙風險相關，飲食改善在VCI中的預防作用缺乏證據。良好的社會關系與老年人認知減退更慢相關。良好的情緒、合理的睡眠均有助于減緩認知老化的過程。預防VCI的策略應注重可調控的VRFs，并特別關注多模式干預。VCI的預防推薦意見推薦意見推薦類別證據水平積極綜合管理多種血管危險因素對預防VCI有益。ⅠA高血壓患者應積極控制血壓。ⅡaA糖尿病患者應合理控制血糖。ⅡbC-LD同時積極控制高脂血癥可能對預防VCI有益。ⅡbB?NR通過提高教育水平，積極參與體育鍛煉，保持合理體重，健康飲食，戒煙，避免過度飲酒、保持良好情緒、改善睡眠等生活方式綜合預防VCI可能有積極影響。ⅡaC-LD二、VCI的治療VCI的藥物治療主要包括膽堿酯酶抑制劑和非競爭性N?甲基?D?天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑。改善微循環、神經保護和傳統醫學治療也在臨床實踐中被廣泛應用。VCI的一線用藥：鑒于VCI和AD在神經病理和神經化學機制方面有一定重疊性，目前主要將已獲批準治療AD的兩類藥物：膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等）和NMDA受體拮抗劑（美金剛）應用于VCI。對于這兩類藥物聯合使用在VCI方面的效果，目前尚缺乏獨立的研究證據。VCI其他輔助用藥：改善微循環：一項RCT研究顯示6個月的丁苯酞軟膠囊治療有助于改善CSVD相關的輕度VCI患者的整體認知功能和日常生活能力，并具有良好的安全性和耐受性。神經保護：薈萃分析顯示，高劑量銀杏葉制劑，尤其是EGb761治療22~26周，對VaD患者認知和精神行為癥狀有效，且耐受性良好。傳統醫學治療及其他：在我國有關中藥和針灸的研究報道很多，但終因缺乏RCT而不能進行評估并做出推薦。1、藥物治療藥物治療推薦意見推薦意見推薦類別證據水平膽堿酯酶抑制劑可用于VCI的治療。ⅠANMDA受體拮抗劑美金剛用于VCI的治療效果有待進一步臨床評價。ⅡaB-R銀杏葉提取物、丁苯酞軟膠囊、尼莫地平在VCI的治療方面可作為一線治療的輔助用藥。ⅡaB-R胞磷膽堿、小牛血去蛋白提取物、己酮可可堿、石杉堿甲、尼麥角林、西坦類藥物可能對VCI具有一定的治療效果。ⅡbB?NR傳統中醫藥、針灸治療等，雖然在臨床實踐中廣泛應用，但多數研究樣本量小，研究設計不嚴格，證據級別低。因此未來需要更多高質量的研究去進行驗證。ⅡbC-LD二、VCI的治療2、精神行為及其他非認知癥狀治療癥狀解釋藥物輕微精神行為癥狀當VCI患者出現輕微精神行為癥狀時，應分析原因，首選非藥物治療，包括環境和社會心理干預等。膽堿酯酶抑制劑與NMDA受體拮抗劑對VCI精神行為癥狀有一定改善作用。抑郁無選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類藥物淡漠無抗抑郁藥物、膽堿酯酶抑制劑、美金剛或哌甲酯。妄想、