呼吸困難

概述病人自覺：空氣不足或呼吸費力。客觀表現：鼻翼扇動、發紺、張口呼吸，呼吸頻率、深度、或節律異常。

主觀感覺≠客觀表現呼吸困難≠紫紺分類病因肺源性呼吸困難上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內異物，喉水腫或腫物支氣管及肺部疾病感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結核過敏或變態反應性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細胞增多癥阻塞性病變COPD，彌漫性間質性肺疾病肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞胸膜疾病自發性氣胸，大量胸腔積液胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內分泌系統疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經精神性呼吸困難嚴重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥

起病方式呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸

臨床

表現

伴隨癥狀

體位①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

既往病史

輔助檢查

X線胸片

動脈血氣分析血常規、生化、D-二聚體，pro-BNP

心電圖、超聲心動圖肺功能檢查增強CT

支持療法

病因治療

糾正缺氧

保持呼吸道通暢

支氣管哮喘急性發作

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自發性氣胸

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急性左心衰

急性肺栓塞4急性呼吸窘迫綜合征

5支氣管哮喘急性發作支氣管哮喘：是一種以嗜酸性粒細胞、肥大細胞為主的氣道變應性炎癥和氣道高反應為特征的疾病。全球有3億人，中國有3000萬，患病率逐年上升。哮喘控制：2010年CARE研究中心，40.5%達到GINA標準支氣管哮喘急性發作誘因：接觸變應原、冷空氣、物理/化學刺激、運動、藥物、上呼吸道感染等。危險因素

支氣管哮喘急性發作①胸悶（輕微支氣管痙攣為主）②咳嗽（粘膜腫脹為主）③喘息（較重支氣管痙攣）④呼氣性呼吸困難

臨床

表現

病情加重則喜坐位或前傾位

氣道重塑

支氣管哮喘急性發作

體征

發作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音可出現鎖骨上窩、肋間隙凹陷

血檢查

輔助檢查

病情監護

血液檢查

脈搏氧飽和度監測動脈血氣分析胸片：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象；肺功能：FEV1，PEF心電監護

既往病史有哮喘病史癥狀與體征

①突然發作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難；②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長；輔助檢查排除診斷

氣胸急性左心衰支氣管哮喘支氣管哮喘急性發作治療目的：盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥。急救藥物：速效吸入和短效口服的?2受體激動劑、全身性糖皮質激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿等。吸入型糖皮質激素抑制氣道炎癥、增強?2受體反應性抑制粘液分泌、減少微血管滲漏?2受體激動劑激動?2受體松弛支氣管平滑肌抗膽堿藥降低迷走神經張力，松弛支氣管平滑肌茶堿類通過抑制平滑肌內的磷酸二脂酶擴張支氣管重度或危重支氣管哮喘搶救大流量吸氧，保持SaO2在95%以上；吸入速效?受體激動劑：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特羅氣霧劑，15-20分鐘重復使用;糖皮質激素：甲強龍40-200mg/d或氫化可的松琥珀酸鈉40-200mg/d保持氣道通暢；充分補充血容量，氣道濕化；呼吸支持：正壓通氣（無創、有創）支氣管哮喘急性發作

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自發性氣胸

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急性左心衰

急性肺栓塞4急性呼吸窘迫綜合征

5無創傷或醫源性損傷因素，自行發生的氣體進入胸膜腔內

分類

開放性氣胸

閉合性氣胸

張力性氣胸

瘦長體形起病突然，患側針刺或刀割樣疼痛

恐懼、煩躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克

患側胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

X線胸片檢查示患側肺組織壓縮，肺紋理消失

臨床特點

給氧

急診處理

其他治療

復張后肺水腫處理：⑴停止抽氣；⑵患者取半臥位；⑶吸氧；⑷應用利尿劑；胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣；（2）胸腔閉式引流；

>20%支氣管哮喘急性發作

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自發性氣胸

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急性左心衰

急性肺栓塞4急性呼吸窘迫綜合征

5急性左心衰急性心力衰竭：指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征。包括：急性心源性肺水腫，心源性休克，慢性心衰急性失代償

臨床表現

體征①兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音；②心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進、心率增快；③心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈；癥狀

①呼吸困難端坐呼吸夜間陣發性呼吸困難急性肺水腫②交感神經興奮表現急性左心衰

原有心臟基礎疾病或不伴基礎心臟病

突發呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質水腫給氧

給氧：鼻導管、面罩、正壓機械通氣嗎啡：鎮靜、擴張血管利尿藥：髓襻利尿藥（呋塞米）血管擴張劑：硝酸甘油正性肌力藥氨茶堿其他支氣管哮喘急性發作

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自發性氣胸

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急性左心衰

急性肺栓塞4急性呼吸窘迫綜合征

5急性肺栓塞急性肺栓塞：內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細菌栓塞等肺栓塞

常見誘因：

血流淤滯靜脈管壁損傷高凝狀態常見病因

深靜脈血栓血栓其他栓子：脂肪栓、氣栓、腫瘤栓子等嚴重外傷，外科手術，下肢骨折，關節置換術，脊髓手術，惡性腫瘤，口服避孕藥/妊娠等。

臨床表現

①原因不明的呼吸困難：尤活動后氣促②胸痛：

胸膜炎性疼痛－－與呼吸運動相關心絞痛樣疼痛－－壓榨樣絞痛③暈厥：可為唯一或首發④煩躁不安、驚恐、甚至瀕死感：⑤咯血：常為小量咯血，大咯血少見⑥咳嗽、心悸肺梗塞三聯征<30%肺栓塞臨床表現，其中紅色是08年數據，黑色是14年數據。臨床類型

猝死型：肺動脈主干急性肺源性心臟病型：

2個肺葉以上肺血管急性心源性休克型：

50%以上肺血管肺梗死型：

外周肺血管不可解釋的呼吸困難型：

面積較小心源性休克和低血壓是判斷肺栓塞嚴重程度重要而簡單的臨床指標D-二聚體的意義

陽性率70％，診斷PE：敏感性較高92％~100％特異性不高40％~100％假陽性：(1)外科手術、創傷、腎臟疾病、SLE、腫瘤(2)心梗、感染、腦梗其它激活凝血－纖溶系統的一些疾病。陰性：可除外活動性的血栓栓塞性疾病。注意：年齡的影響肺動脈造影診斷PTE金標準

診斷PTE最有特異性的有創檢查方法

肺動脈增強CT肺灌注顯影

在螺旋CT出現之前曾經是確診肺栓塞的首選方法，目前基本已被CTPA取代。

僅在臨床評分和D二聚體仍未能排除肺栓塞的疑診孕婦，由于考慮放射劑量的問題，大部分學者仍建議首選該檢查手段。超聲心動圖價值：提示診斷、預后及排除其他心血管疾患；直接征象：血栓；

間接征象：右心負荷過重的表現。下肢深靜脈血管超聲研究發現90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。加壓靜脈多普勒超聲（CUS）：90%敏感性，特異性95%。一般治療其他治療溶栓治療

抗凝治療支氣管哮喘急性發作

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自發性氣胸

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急性左心衰

急性肺栓塞4急性呼吸窘迫綜合征

5急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）：在嚴重感染、休克、創傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現：進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學表現為非均一性的滲出性病變肺容積減少，肺順應性下降

肺間質水腫肺泡陷閉肺泡內滲出彌散功能↓通氣/血流比例失調肺循環改變

肺毛細血管通透性↑肺動脈高壓，肺動脈楔壓正常氧動力學障礙

氧供DO2↓氧消耗VO2氧攝取O2R↓氧耗的病理性氧供依賴臨床特征

起病急，傷后12～48h小時內發病常規吸氧后低氧血癥難以糾正急