診所手衛生管理制度一、總則1.目的為加強診所感染控制，規范醫務人員手衛生行為，有效預防和控制感染性疾病的傳播，保障患者和醫務人員的健康與安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于診所全體醫務人員，包括醫生、護士、醫技人員、管理人員等。3.定義手衛生：為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。二、手衛生管理組織與職責1.診所感染管理小組成立以診所負責人為組長，各科室負責人為成員的診所感染管理小組。負責制定和修訂手衛生管理制度，監督、檢查手衛生工作的落實情況，對違反制度的行為進行糾正和處理。2.醫務人員職責嚴格遵守手衛生制度，執行正確的手衛生方法。掌握手衛生知識和技能，接受手衛生培訓，新入職人員必須經手衛生培訓合格后方可上崗。在診療活動中，自覺履行手衛生職責，發現手衛生設施損壞或不足時及時報告。協助診所感染管理小組開展手衛生監測和調查工作。三、手衛生設施與用品1.洗手設施診所應配備足夠數量的流動水洗手設施，包括洗手池、水龍頭、清潔劑、干手用品等。洗手池應安裝在方便醫務人員使用的位置，高度適宜，水龍頭應為非手觸式。清潔劑應符合國家相關標準，具有良好的去污能力，對皮膚刺激性小。干手用品可選用一次性紙巾、干手器等，干手器應定期清潔和維護，確保正常使用。2.手消毒劑根據診療需要，配備合適種類和數量的手消毒劑，如速干手消毒劑、外科手消毒劑等。手消毒劑應符合國家相關標準，具有良好的殺菌效果，對皮膚刺激性小，有效期內使用。定期檢查手消毒劑的庫存數量，及時補充，確保臨床使用。3.手衛生宣傳資料在診所候診區、診療室、處置室等區域張貼手衛生宣傳海報、擺放宣傳手冊，向患者及家屬宣傳手衛生知識，提高公眾對手衛生的認識和重視程度。四、洗手與衛生手消毒1.洗手指征直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。揉搓完畢后，用流動水徹底沖洗雙手，使肥皂（皂液）完全沖凈。用一次性紙巾或干凈的毛巾擦干雙手，或使用干手器吹干。3.衛生手消毒指征手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑進行衛生手消毒。在接觸傳染病患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。4.衛生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。五、外科手消毒1.外科手消毒指征進行外科手術、侵入性操作前，手部皮膚無破損。2.外科手消毒方法洗手：按洗手方法認真清洗雙手、前臂和上臂下1/3，用流動水沖凈。用無菌毛巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3。消毒：取適量的外科手消毒劑涂抹于雙手、前臂和上臂下1/3，按照一定的順序依次揉搓，揉搓時間不少于3分鐘。特別注意指尖、指縫、拇指、腕部等部位的消毒。待消毒劑自然干燥，保持雙手高過肘部，避免再次污染。六、手衛生監測與監督1.手衛生監測診所感染管理小組定期對手衛生進行監測，監測方法采用衛生手消毒效果監測和外科手消毒效果監測。監測指標為細菌菌落總數，衛生手消毒后監測的細菌菌落總數應≤10CFU/cm2，外科手消毒后監測的細菌菌落總數應≤5CFU/cm2。監測采樣部位為雙手的掌心、手背、指縫、拇指、腕部，采樣方法按照相關標準執行。定期對監測結果進行分析總結，針對存在的問題采取改進措施。2.監督檢查診所感染管理小組定期對醫務人員的手衛生執行情況進行監督檢查，檢查內容包括手衛生設施的配備與使用、洗手與衛生手消毒方法的執行、外科手消毒的操作等。采用現場觀察、提問、查看記錄等方式進行檢查，對發現的問題及時進行反饋和糾正，并記錄在案。將手衛生執行情況納入醫務人員績效考核，對執行手衛生制度好的個人進行表揚和獎勵，對違反制度的個人進行批評教育和相應處罰。七、培訓與教育1.培訓計劃制定年度手衛生培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。培訓內容包括手衛生相關法律法規、手衛生知識、手衛生技能等。2.培訓對象全體醫務人員，新入職人員應進行崗前手衛生培訓。3.培訓方式集中授課：定期組織全體醫務人員進行手衛生知識講座，邀請專家或感染管理專職人員授課。現場演示：在診療區域現場演示正確的洗手和手消毒方法，讓醫務人員直觀了解操作要點。視頻培訓：播放手衛生相關視頻資料，加深醫務人員對手衛生的認識。案例分析：通過分析手衛生相關的感染案例，提高醫務人員對手衛生重要性的認識。4.培訓效果評估培訓結束后，采用理論考試、實際操作考核等方式對培訓效果進行評估。對考試考核成績合格的醫務人員頒發培訓合格證書，不合格者進行補考或再次培訓。定期收集醫務人員對培訓內容和培訓方式的意見和建議，不斷改進培訓工作。八、職業防護1.手套的使用在進行可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等操作時，應戴清潔手套。進行手術等無菌操作時，應戴無菌手套。手套應大小合適，無破損，使用后應及時摘除，按醫療廢物處理。摘除手套后應立即洗手或進行手消毒。2.其他防護用品的使用根據診療活動的需要，合理使用口罩、護目鏡、隔離衣等防護用品，防止感染性物質濺到醫務人員身上。使用后按相關規定進行處理。九、獎懲措施1.獎勵對嚴格遵守手衛生制度，手衛生執行情況良好，在感染控制工作中表現突出的醫務人員，給予表彰和獎勵。獎勵方式包括通報表揚、獎金獎勵、晉升優先等。