肝臟解剖手術(shù)演示與剖解流程詳解本演示以臨床實(shí)踐為核心，全面涵蓋肝臟解剖與手術(shù)流程。適用于肝外科基礎(chǔ)學(xué)習(xí)者與尋求進(jìn)階知識(shí)的醫(yī)學(xué)從業(yè)人員。作者：肝臟的臨床重要性體積與重量肝臟是人體最大實(shí)質(zhì)性器官，成人肝臟重約1350克。代謝功能承擔(dān)消化、代謝、解毒等生理功能，是人體重要的化學(xué)工廠。解剖意義精確掌握肝臟解剖結(jié)構(gòu)是開展肝臟手術(shù)的基礎(chǔ)。肝臟表面解剖及分葉表面分葉肝臟表面可分為左右二葉，以鐮狀韌帶為分界線。從形態(tài)學(xué)角度，肝臟分為四葉：左葉、右葉、尾葉和方葉。腹膜覆蓋肝臟大部分表面被腹膜覆蓋，背面有一部分裸區(qū)與橫膈相連。裸區(qū)是肝臟手術(shù)中需特別注意的區(qū)域。Couinaud肝段分法簡(jiǎn)介1提出背景1957年由法國(guó)外科醫(yī)生Couinaud提出，基于門靜脈分布規(guī)律。2分段方式將肝臟分為八個(gè)獨(dú)立的功能段（I-VIII段）。3臨床意義每段擁有獨(dú)立的血液供應(yīng)與膽道引流系統(tǒng)。4現(xiàn)代應(yīng)用成為肝臟外科的標(biāo)準(zhǔn)解剖參考系統(tǒng)。傳統(tǒng)肝葉與功能性分段關(guān)系傳統(tǒng)四葉法基于外觀形態(tài)劃分的左、右、方、尾葉。功能聯(lián)系形態(tài)學(xué)分葉與功能性分段存在交叉對(duì)應(yīng)關(guān)系。功能八段法臨床手術(shù)更側(cè)重以血管分布為基礎(chǔ)的功能性分段。肝臟三層結(jié)構(gòu)復(fù)習(xí)管道系統(tǒng)血管、膽管構(gòu)成肝臟內(nèi)部的輸送網(wǎng)絡(luò)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞肝細(xì)胞群構(gòu)成功能單位腹膜覆蓋外層臟層腹膜提供保護(hù)肝門及其重要性肝門三聯(lián)體結(jié)構(gòu)呈束狀排列，是肝臟手術(shù)的關(guān)鍵解剖點(diǎn)。門靜脈輸送來(lái)自消化道的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與藥物肝動(dòng)脈提供富含氧氣的血液膽管輸出肝細(xì)胞產(chǎn)生的膽汁肝小葉與微觀結(jié)構(gòu)六邊形肝小葉以中央靜脈為中心，呈六邊形排列的功能單位。每個(gè)肝小葉直徑約1-2毫米。肝細(xì)胞板肝細(xì)胞呈放射狀排列，形成細(xì)胞板結(jié)構(gòu)。細(xì)胞板之間存在竇狀血管。Kupffer細(xì)胞位于竇狀血管內(nèi)的巨噬細(xì)胞。負(fù)責(zé)吞噬代謝廢物和病原體。肝臟主要血管解剖肝動(dòng)脈系統(tǒng)肝動(dòng)脈左右支分布于相應(yīng)肝葉門靜脈系統(tǒng)門靜脈干與分支構(gòu)成肝內(nèi)血液供應(yīng)主體肝靜脈系統(tǒng)左、中、右肝靜脈匯入下腔靜脈肝臟膽管系統(tǒng)肝內(nèi)膽管小膽管從肝小葉匯集形成左右肝管。各肝段膽管按照分段歸屬匯合。肝總管形成左右肝管在肝門匯合形成肝總管。膽總管肝總管與膽囊管匯合成膽總管。膽總管最終開口于十二指腸。術(shù)前影像與解剖評(píng)估三維重建CT三維重建可清晰顯示肝段分布與血管走向。增強(qiáng)CT增強(qiáng)CT可評(píng)估肝內(nèi)血管與病變的關(guān)系。MRI評(píng)估MRI可提供更佳的軟組織對(duì)比度，顯示肝內(nèi)病變。肝臟解剖手術(shù)適應(yīng)癥腫瘤切除原發(fā)性肝癌需精確定位并切除病灶轉(zhuǎn)移瘤腸道等腫瘤的肝轉(zhuǎn)移病灶切除活檢獲取肝組織進(jìn)行病理學(xué)診斷活性病灶定位明確肝內(nèi)異常病變的精確位置手術(shù)體位與術(shù)區(qū)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)體位患者采取仰臥位，頭高足低約15°。此體位可減少腹腔出血并提供良好視野。常用切口右上腹橫切口是最常用的入路。復(fù)雜手術(shù)可采用"人"字形切口或腹正中切口。手術(shù)野展示使用肝臟牽開器暴露手術(shù)視野。術(shù)區(qū)照明需充分，確保清晰視野。術(shù)中肝臟裸露技術(shù)暴露腹腔通過腹壁切口進(jìn)入腹腔，初步探查肝臟。韌帶裂解依次切斷冠狀韌帶、三角韌帶和鐮狀韌帶，釋放肝臟固定。肝臟游離小心分離肝與周圍組織連接，避免損傷鄰近器官。解剖肝外血管與韌帶肝圓韌帶處理切斷肝圓韌帶，并追蹤至門靜脈入口。肝十二指腸韌帶顯露輕柔分離顯露肝十二指腸韌帶，內(nèi)含肝動(dòng)脈、門靜脈和膽管。血管與膽道識(shí)別仔細(xì)辨別血管與膽道走行，注意變異情況。識(shí)別肝門并分離血管3肝門三聯(lián)體肝門區(qū)包含三個(gè)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，需精確識(shí)別2血管類型肝動(dòng)脈與門靜脈代表兩種不同血管系統(tǒng)1膽管系統(tǒng)肝外膽管作為第三類管道需單獨(dú)保護(hù)門靜脈分段的臨床指征門靜脈分布是肝段劃分的關(guān)鍵依據(jù)，精準(zhǔn)定位有助于靶向解剖。術(shù)中超聲和染料注射可幫助確認(rèn)肝段邊界。肝靜脈解剖與保護(hù)左肝靜脈位于肝左葉內(nèi)側(cè)，匯入下腔靜脈。與左肝管走行相對(duì)應(yīng)，需留意避免術(shù)中損傷。中肝靜脈沿肝臟解剖中線走行，是左右葉分界標(biāo)志。切除半肝時(shí)，中肝靜脈處理至關(guān)重要。右肝靜脈位于肝右葉內(nèi)，走行短而粗。損傷后出血多且不易控制，須謹(jǐn)慎操作。Couinaud分段術(shù)中識(shí)別技巧尋找表面標(biāo)志利用肝表面溝、裂和血管走行痕跡初步判斷肝段界限。術(shù)中超聲引導(dǎo)應(yīng)用術(shù)中超聲確認(rèn)主要血管走行和肝段分界。染料注射標(biāo)記選擇性門靜脈注射染料可清晰顯示目標(biāo)肝段范圍。血管暫時(shí)阻斷阻斷目標(biāo)肝段血流可產(chǎn)生顏色變化，輔助肝段識(shí)別。肝段內(nèi)重要血管的處理血管游離細(xì)致分離肝段內(nèi)動(dòng)靜脈，確認(rèn)其歸屬與分布范圍。血管控制采用血管鉗暫時(shí)阻斷，觀察相應(yīng)肝段變色以確認(rèn)供血范圍。結(jié)扎封堵對(duì)需切除肝段的血管進(jìn)行結(jié)扎、縫合或應(yīng)用血管閉合器。術(shù)中膽管系統(tǒng)管理膽管路徑確認(rèn)解剖展示肝內(nèi)膽管聚合形式細(xì)致分離使用精細(xì)器械分離膽管與周圍組織術(shù)中膽道造影必要時(shí)進(jìn)行膽道造影明確解剖膽管處理采用結(jié)扎或縫合處理膽管斷端肝臟實(shí)質(zhì)切斷步驟切斷線標(biāo)記在肝表面標(biāo)記預(yù)定切斷線，通常沿肝段界限。肝被膜切開用電刀切開肝被膜，深度約1厘米。實(shí)質(zhì)分離采用擠壓分離法顯露并處理肝內(nèi)血管膽管。切斷完成逐步完成肝實(shí)質(zhì)切斷，同時(shí)維持切緣止血。識(shí)別病灶及定位術(shù)中超聲導(dǎo)航使用高頻超聲探頭定位肝內(nèi)病灶，特別適用于深部病變。手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)先進(jìn)導(dǎo)航技術(shù)可實(shí)時(shí)顯示病灶與關(guān)鍵血管的相對(duì)位置。觸診定位手指觸診是識(shí)別肝表面及淺層病變的傳統(tǒng)而有效的方法。肝段切除與全肝切除不同點(diǎn)比較項(xiàng)目肝段切除全肝切除保留功能保留大部分肝功能完全喪失肝功能血管處理選擇性結(jié)扎全部血管離斷膽管處理選擇性結(jié)扎全部膽管離斷臨床應(yīng)用腫瘤切除移植前準(zhǔn)備術(shù)中防止出血與損傷血管控制術(shù)前阻斷入肝血流可減少術(shù)中出血。肝門阻斷（Pringle手法）是常用技術(shù)。能量器械超聲刀、射頻刀等能量器械可同時(shí)切割組織并封閉小血管。止血材料止血海綿、纖維蛋白膠等輔助材料可增強(qiáng)術(shù)中止血效果。縫合技術(shù)8字縫合法適用于深部出血點(diǎn)控制。連續(xù)褥式縫合適合切緣止血。標(biāo)本取出與組織處理標(biāo)本完整切除確保標(biāo)本完整性，避免組織碎片遺留。標(biāo)本取出使用標(biāo)本袋取出病變組織，防止種植轉(zhuǎn)移。切緣檢查快速冰凍切片確認(rèn)切緣無(wú)腫瘤殘留。病理送檢標(biāo)本固定后送病理科進(jìn)行完整組織學(xué)評(píng)估。術(shù)后肝床處理腹腔沖洗溫鹽水徹底沖洗腹腔，清除血液和組織碎片。最終止血檢查降低腹腔壓力，檢查切緣和肝床有無(wú)活動(dòng)性出血。引流管放置在肝床附近放置引流管，監(jiān)測(cè)術(shù)后出血和膽漏。膽漏檢查注射膽道染料檢查是否存在膽汁滲漏。術(shù)后并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防出血早期并發(fā)癥，需監(jiān)測(cè)引流液和血紅蛋白變化膽漏引流液呈膽汁樣變化，可能需再次手術(shù)修復(fù)肝功能不全殘余肝臟不足可導(dǎo)致肝功能障礙感染切口或腹腔感染需抗生素治療臨床重點(diǎn)與操作難點(diǎn)總結(jié)血管識(shí)別與保護(hù)精準(zhǔn)辨認(rèn)肝段血管是安全切除的關(guān)鍵。變異血管的識(shí)別和處理是技術(shù)難點(diǎn)。止血技術(shù)肝臟富含血管，止血控制是手術(shù)成功