臨床哮喘急性定義、誘因、死亡風險因素、需要鑒別疾病及急性發作搶救流程發作搶救流程據全球疾病負擔（globalburdenofdisease，GBD）報告顯示，2021年全球哮喘年齡標準化患病率為3340.1/10萬，全球共計約2.6億哮喘患者，與哮喘相關的死亡病例估計為43.6萬例。按照2015年的全國人口普查數據推算，我國20歲以上人群有4570萬哮喘患者。在我國過去的1年中，26.4%的患者因哮喘急性發作住院，22.4%的患者因哮喘急性發作急診就診。支氣管哮喘急性發作是可預防但也可能致命的急癥，其發作時病情進展迅速，若未及時規范救治，可能導致呼吸衰竭、心臟驟停等嚴重后果。制定標準化的急性發作搶救流程有助于規范救治行為，降低致死風險。定義哮喘急性發作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生，或原有癥狀急劇加重，伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，通常需要改變治療藥物。哮喘發作多數發生在既往已確診的患者，也可為首發表現。大多數情況與接觸過敏原、刺激物或病毒性上呼吸道感染誘發及控制性藥物依從性差有關，但也有少數患者無明確的誘因。嚴重發作也可發生于輕度和控制良好的哮喘患者。支氣管哮喘急性發作的誘因呼吸道感染，接觸過敏原，吸煙，空氣污染，天氣變化，職業性因素，運動，藥物，食物及食物添加劑，精神心理因素，內分泌因素。死亡風險因素即便輕度或良好控制的哮喘患者依然可能發生重度及導致死亡的急性發作,需避免哮喘急性發作誘因，具有以下死亡高危因素的患者出現急性發作時應當盡早至醫院就診：（1）有需要氣管插管及機械通氣的致死性哮喘發作病史；（2）既往一年中曾因哮喘住院治療或急診就診；（3）目前正應用或剛停用口服激素；（4）目前未應用ICS；（5）過度應用SABA，特別是每月沙丁胺醇應用超過1支；（6）有精神疾病病史；（7）用藥依從性差；（8）食物過敏。需要鑒別的疾病哮喘急性發作時需要與以下疾病鑒別：包括急性左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性肺栓塞、上氣道阻塞、原發性支氣管肺癌及支氣管良性腫瘤、變應性支氣管肺曲霉病、外源性過敏性肺泡炎、嗜酸細胞性肉芽腫性血管炎、高通氣綜合征及自發性氣胸等。急性發作的搶救流程

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初步評估與監測哮喘急性發作的程度輕重不一，病情發展的速度也有不同，可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內危及生命。哮喘急性發作的治療取決于急性發作的嚴重程度以及對治療的反應。故在開始治療的同時盡快評估，進行簡要病史詢問，包括當前急性發作的發生時間和誘因、哮喘癥狀的嚴重程度、全身性過敏反應癥狀、哮喘相關死亡的危險因素、所有當前緩解及維持藥物等，并根據急性發作時的癥狀、體格檢查結果和肺功能、血氧飽和度、動脈血氣分析等實驗室檢查結果將患者分為輕度、中度、重度、危重度（見表1）。表1哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級

一般治療哮喘急性發作后,首要處置應為脫離過敏原，避免誘發及危險因素的接觸和暴露，呼吸困難的患者給予氧療。?

輕中度的處理（一）家庭與社區處理：家庭與社區處理是急性發作治療的首要環節,輕度和部分中度急性發作的患者可在家庭或社區治療中得到緩解。主要的治療措施為重復吸入速效支氣管舒張劑或莫特羅低劑量ICS聯合制劑。速效支氣管舒張劑：以SABA為最常見的最有效的藥物。SABA的初始劑量為2～4噴，每20分鐘吸入1次，1h后觀察治療反應。輕度急性發作可調整每3～4小時2～4噴，中度急性發作每1～2小時6～10噴。SABA也可通過儲霧罐或霧化裝置給藥，初始治療可間斷（每20分鐘）或連續霧化給藥,隨后根據需要間斷給藥（每3～4小時1次）。SABA聯合LABA：異丙托溴銨使用劑量為每次2噴或500μg霧化，每6小時1次。SABA聯合ICS：如果患者的控制治療藥物為福莫特羅低劑量激素的聯合制劑,可直接加用1~2吸,每日總量不超過8～12吸，同時增加控制藥物ICS的劑量至少達基礎劑量的2倍，最高劑量可用到布地奈德1600μg/d或2000mg/d二丙酸倍氯米松或等效劑量的其他ICS治療。后續處理：初始治療1～2d自我評估治療反應不佳，如哮喘癥狀使日常活動受限或PEF下降>20%達2d以上，應及時到醫院就診，在醫師指導下調整治療，必要時加用OCS（口服糖皮質激素）治療，建議給予潑尼松0.5～1.0mg·kg-1·d-1

或等效劑量的其他OCS治療5～7d。經過自我處理后，即使癥狀緩解的患者也建議到醫院就診，評估哮喘控制狀況和查找急性發作的潛在因素進一步處理，調整控制藥物的使用，預防日后急性發作。（二）輕中度急性發作的醫院(急診室)處理：若患者在家中自我處理后癥狀無明顯緩解,或者癥狀持續加重,應立即至醫院就診。支氣管舒張劑：反復使用吸人性SABA是治療急性發作有效的方法，亦可霧化吸人SABA和SAMA霧化溶液，每4～6小時1次。建議在急性發作的早期聯合使用ICS，或AIR如布地奈德-福莫特羅聯合制劑。OCS治療：對SABA初始治療反應不佳或在控制藥物治療基礎上發生急性發作的患者,推薦口服潑尼松0.5～1.0mg·kg-1·d-1

或等效劑量的其他OCS5～7d。癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。霧化吸入糖皮質激素治療：對全身糖皮質激素有禁忌證的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等尤為適用，可以短期給予糖皮質激素溶液霧化吸人治療,如布地奈德、丙酸氟替卡松等。抗生素和抗病毒藥物治療：不支持常規使用抗生素治療哮喘急性發作,除非存在明確的呼吸道或肺部細菌感染證據。若明確有病毒感染,應早期抗病毒治療。后續治療：經以上處理后，需要嚴密觀察和評估患者病情，當病情持續惡化可收人院治療。病情好轉、穩定者可以離院繼續治療。急性發作緩解后，應該積極地尋找導致急性發作的原因,檢查患者用藥的依從性,重新評估和調整控制治療方案。?

中重度急性發作的處理中重度急性發作的患者應該按照以上輕中度哮喘急性發作的自我處理方法先進行自我處理，同時盡快到醫院就診。支氣管舒張劑的使用：用SABA聯合SAMA溶液霧化吸入治療。重度患者還可以聯合靜脈滴注茶堿類藥物治療。一般氨茶堿劑量不超過0.8g/d，靜脈滴注過程中要密切觀察心血管、胃腸道的不良反應。不推薦靜脈推注氨茶堿。伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘患者可以肌肉注射腎上腺素治療，但不推薦常規使用。糖皮質激素：哮喘中重度急性發作應優先選擇糖皮質激素霧化吸入治療，必要時使用全身糖皮質激素,盡可能在就診1h內給藥。OCS吸收好,起效時間與靜脈滴注或推注相近,推薦用法:口服潑尼松0.4～0.5mg·kg-1·d-1

或等效的其他OCS。重度急性發作患者或不宜口服OCS的患者,可以靜脈滴注或推注,推薦用法:甲潑尼龍80～160mg/d分次給藥，或氫化可的松400～1000mg/d分次給藥。地塞米松因半衰期較長,對腎上腺皮質功能抑制作用較強，一般不推薦使用。從靜脈滴注或推注到口服的序貫療法可減少糖皮質激素用量和不良反應,如靜脈滴注或推注糖皮質激素2～3d，繼之以口服糖皮質激素3～5d。因哮喘加重而就診的患者應繼續含ICS的治療。氧療：對單純低氧血癥（經皮血氧飽和度<95%）和呼吸困難的患者可給予控制性氧療，通過脈搏血氧儀監測血氧飽和度，使用鼻導管或者面罩吸入氧氣，使患者的血氧飽和度維持在95%及以上。其他：大多數哮喘急性發作并非由細菌感染引起，應嚴格控制抗菌藥物使用指征，除非有明確的細菌感染的證據，如發熱、膿性痰及肺炎的影像學依據等。應盡量避免使用具有呼吸抑制作用的鎮靜催眠藥物。?

危重度急性加重的處理（一）處理原則迅速緩解支氣管痙攣和控制呼吸道炎癥，糾正低氧血癥和呼吸衰竭，及時發現和處理并發癥。治療措施包括：支氣管擴張劑和全身激素應用、氧療（需將動脈血氧飽和度維持在93%以上）和呼吸支持治療等。（二）藥物治療支氣管舒張劑：聯合吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物能取得更好的支氣管舒張作用，沙丁胺醇2.5mg或特布他林5mg聯合異丙托溴銨0.5mg，每4～6小時1次。靜脈及皮下注射β腎上腺素受體激動劑，適用于機械通氣的患者或極危重情況。如沙丁胺醇0.25～0.5mg（或特布他林0.25mg）皮下注射，再以1mg加入100mL液體內以2～8μg/min的速度靜脈滴注；或腎上腺素1∶1000（1mg/mL），0.3～0.5mg皮下注射或1mg加入500mL葡萄糖液內靜脈滴注，每日1～2次。亦可用異丙腎上腺素1～2mg加入500mL葡萄糖溶液中靜脈滴注。心律失常、心絞痛、高血壓等患者慎用。給予負荷量氨茶堿（4～6mg/kg）靜脈緩慢注射（≥20min），然后可予維持量（0.6～0.8mg·kg-1·h-1）靜脈滴注。多索茶堿不良反應較少，可靜脈注射（0.2g/12h）或靜脈滴注（0.3g/12h）。硫酸鎂：25%硫酸鎂5mL加入40mL葡萄糖液中緩慢靜脈注射，或25%硫酸鎂10mL加入葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注每日1次，對初始使用支氣管擴張劑無效或危重哮喘可能有一定療效。使用硫酸鎂過程中需監測血壓。糖皮質激素：可用甲潑泥龍40～80mg/d（亦可選用氫化可的松琥珀酸鈉10mg·kg-1·d-1），療程一般為5～7d。部分極重癥患者可能需要較大劑量激素，可用甲潑泥龍160～320mg/d或等效劑量的其他激素，根據病情使用1～3d后逐漸減量，療程根據病情嚴重度及治