附件二

申請編號:受理編號:

申請時間:受理時間:

建筑施工公司安全生產允許證申請表

公司名稱:

填報日期:年月日

申請類別：初次申請口延期申請口

湖南省建設廳制

填表說明

一、本表用于建筑施工公司申請安全生產允許證。

二、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機

打印，筆跡要工整，不得涂改。

三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發證

機關(含受委托機關)填寫，本表第一至第九某些由公司填

寫。公司應如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有項目請填

寫“無

四、本表一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。

五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。

六、本表所需附件材料請按第十三項所列目錄順序用

A4型紙單獨裝訂成冊；公司在申請時，需要交驗附件材料中

涉及所有證件、憑證原件。

七、本表可在省建筑信息網站(.com)下載后用A4型

紙打印。

、公司法定代表人聲明

本人（法定代表人）

（身份證號碼）鄭重聲明，本公司填報《建

筑施工公司安全生產允許證申請表》及附件

材料所有內容是真實，無任何隱瞞和欺騙行

為。本公司本次申請建筑施工公司安全生產

允許證，如有隱瞞狀況和提供虛假材料以及

其她違法行為，本公司和本人樂意接受建設

主管部門及其她關于部門根據關于法律法

規予以懲罰。

公司法人代表:（簽名）

（公司公章）

年月日

二、公司基本狀況

公司名稱

注冊地址（郵編）

營業執照注冊號

經濟類型設立時間

聯系電話傳真電話

公司網址電子郵箱

主項資質

資質類別及級別

增項資質

（已辦理資質填寫）

資質證書編號

公司法定代表人職務職稱

公司經理職務職稱

公司分管安全副經理職務職稱

安全生產管理

職務職稱

機構負責人

安全生產管理安全生產管理

機構名稱機構實有人數

新設立建筑施工公司及近三年

沒有發生事故公司請在此欄填寫“無”

年共發生事故起；死亡人；重傷人

傷亡事故

其中發生四級事故起；三級以上事故起

狀況

共發生事故起；死亡人；重傷人

年

其中發生四級事故起；三級以上事故起

共發生事故起;死亡人；重傷人

午生

其中發生四級事故起；三級以上事故起

三、公司安全生產業績

公司近三年安全生產獲獎狀況

年份獎項工程項目名稱

公司近三年安全生產受懲罰狀況

年份罰項工程項目名稱

注：新設立建筑施工公司不填此表

公司法定代表人簡歷

姓名性別身份證編號

職務最高學歷

何時/何校/何專業畢業

固定電話移動電話

由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職

I

作

簡

歷

安全生產考核合格發證單位

發證時間證書編號

公司經理簡歷

姓名性別身份證編號

職務職稱最高學歷

何時/何校/何專業畢業

固定電話移動電話

由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職

安全生產考核合格發證單位

發證時間證書編號

四、公司法定代表人和重要負責人簡歷

注：法定代表人和經理為同一人只填本表上半某些。

五、公司分管安全副經理和安全生產管理機構負責人簡歷

公司分管安全副經理簡歷

姓名性別身份證編號

職務職稱最高學歷

何時/何校/何專業畢業

從事安全管理資歷年固定電話移動電話

由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職

I

作

簡

歷

安全生產考核合格發證單位

發證時間證書編號

公司安全管理機構負責人簡歷

姓名性別身份證編號

職務職稱最高學歷

何時/何校/何專業畢業

從事安全管理資歷年固定電話移動電話

由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職

I

作

簡

歷

安全生產考核合格發證單位

發證時間證書編號

六、公司安全生產管理機構人員名單

安全生產考核狀況

序號姓名性別學歷技術職稱專業

考核發證單位發證時間證書編號

七、施工現場專職安全生產管理人員名單

安全生產考核狀況

序號姓名性別學歷技術職稱專業

考核發證單位發證時間證書編號

注：不含公司安全管理機構專職人員

八、項目負責人（經理）名單

安全生產考核狀況

項目經理證書

序號姓名級別

或建造師證書編號考核發證單位發證時間證書編號

九、特種作業人員名單

特種作業操作資格證書

序號姓名性別學歷工種

考核發證單位發證時間證書編號

十、公司所屬生產單位狀況

生產單位名稱營業執照編號

所在詳細地址

負責人聯系電話

分管安全負責人聯系電話

安全考核證

項目經理

書編號

專職安全安全考核證

管理人員書編號

操作資格證

特種作業人員

書編號

近三年安全

獎懲狀況

近三年發生

事故狀況

注:本表各項填寫狀況應與公司相應狀況一致。多于一種生產單位,復制本表填寫。

十一、公司安全生產條件審查狀況

序號安全生產條件審查辦法專家組或關于部門評審意見

建立、健全安全生產責任

核查公司安全責任

制，制定完備安全芻產規

1制、規章制度和操作

章制度和操作規程

規程目錄、內容

核查公司保證安全

保證本單位安全生產條件生產投入文獻、規章

2

所需資金投入制度和資金、實物投

入狀況

核查公司設立安全

設立安全生產管理機構，管理機構文獻，及專

按照國家關于規定配備專職安全生產管理人

3

職安全生產管理人員員安全生產考核合

格證書、任命文獻

重要負責人、項目負責人、

核查三類人員名單

專職安全生產管理人員經

4及其安全生產考核

建設主管部門或者其她關

合格證書

于部門考核合格

特種作業人員經關于業務

核查特種作業人員

主管部門考核合格，獲得

5名單及其操作資格

特種作業操作資格證書

證書

核查公司安全培訓

管理人員和作業人員每年

教誨籌劃、記錄及人

6至少進行一次安全生產教

員考核合格狀況證

誨培訓并考核合格

明

依法參加工傷保險，依法

為施工現場從事危險作業核查公司人員和施

7人員辦理意外傷害保險，工現場關于人員參

為從業人員交納保險費保有效憑證

施工現場辦公、生活區及

對公司在建項目施

作業場合和安全防護用

工現場進行抽查，新

品、機械設備、施工機具

8設立公司和無在建

及配件符合關于安全生產

項目公司不檢查

法律、法規、原則和規程

規定

核查公司職業危害

有職業危害防治辦法，并

防治辦法，核查公司

為作業人員配備符合國標

勞動防護用品采購、

9或者行業原則安全防護用

使用、檢查、維修、

品和安全防護服裝

報廢等制度

核查危險性較大分

有對危險性較大分其些項某些項工程及施工

工程及施工現場易發生重現場易發生重大事

10

大事故部位、環節防止、故部位、環節防止、

監控辦法和應急預案監控辦法和應急預

案

核查生產安全事故

有生產安仝事故應急救援

應急救援預案，以及

預案、應急救援組織或者

救援組織、器材、設

11應急救援人員，配備必要

備配備狀況闡明和

應急救援器材、設備

救援組織人員名單

核查《安全生產法》、

《建筑法》和《建設

12法律、法規規定其她條件工程安全生產管理

條例》中規定其她條

件

十二、安全生產允許證審批意見狀況

市、州審查機關意見：

負責人簽字：（公章）

年月日

承辦處（科）室審查意見

負責人簽字：（公章）

年月日