中醫醫療機構傳染病防治和感染防控監督執法專項檢查方案為進一步促進中醫醫療機構依法執業，切實維護好人民群眾身體健康和生命安全，國家中醫藥管理局決定在全國開展中醫醫療機構傳染病防治和感染防控監督執法專項檢查，制定本方案。一、目標根據《中華人民共和國中醫藥法》《中華人民共和國傳染病防治法》《艾滋病防治條例》《醫療廢物管理條例》《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等法律法規要求，規范中醫醫療機構傳染病防治和感染防控執業行為，加強對重點科室、重點環節，包括中醫診療技術和設備的監督執法檢查，發現存在問題及薄弱環節，提出整改意見，促進中醫醫療機構依法執業。二、檢查對象全國各級各類中醫（含中西醫結合、民族醫，下同）醫療機構，包括中醫類別醫院、門診部、診所等。其中，中醫類醫院重點監督檢查口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒室、內鏡室、血液透析室、檢驗科（化驗室）、針灸科和消毒供應室等科室。三、主要內容組織和管理監督檢查是否按照相關法律法規要求建立完善的組織管理體系、明確部門工作職責和人員配備、制定有關規章制度及預案以及開展培訓等。（二）疫情防控和血制品管理監督檢查傳染病疫情登記、報告卡填寫情況;隱瞞、謊報、緩報傳染病疫情情況;對傳染病病人和疑似傳染病病人的消毒隔離落實情況;因應急用血而有臨時采集血液行為，進行艾滋病檢測情況；采集、使用人體組織、器官、細胞、骨髓進行艾滋病檢測情況。（三）消毒隔離制度落實監督檢查消毒管理制度落實、布局流程、醫療用品和器械的消毒與滅菌、一次性醫療器械用品的使用、隔離防護、消毒與滅菌效果檢測以及消毒產品進貨檢查驗收使用和管理等情況;中醫診療有關技術、設備使用是否符合消毒隔離要求，重點檢查針刺類、微創類、刮痧類、拔罐類、敷熨熏浴類、灌腸類、灸類等中醫特色診療器械的消毒滅菌情況。（四）醫療廢物管理監督檢查醫療廢物實行分類收集情況；使用專用包裝物及容器情況，特別是針刺類器械、破損的拔罐類器械是否置于利器盒內，廢棄的敷熨熏浴類物品是否按照感染性廢物處置等；醫療廢物暫時貯存設施建立情況；醫療廢物交接、運送、暫存及處置情況；醫院污水消毒處理情況，相關指標定期監測情況。（五）病原微生物實驗室安全管理監督檢查一、二級實驗室備案情況，三、四級實驗室取得高致病性病原微生物實驗活動的資格證書情況；從事實驗活動的人員資質；有關操作規程執行情況；實驗檔案建立和保存情況；實驗結束將菌（毒）種或樣本銷毀或者送交保藏機構保藏情況。四、工作安排（一）動員部署階段（2017年10月）。各省（區、市）中醫藥管理部門根據工作方案，制訂本地開展監督執法專項檢查的具體實施方案，明確部門分工，落實責任。（二）自查整改階段（2017年11月）。各級中醫醫療機構要對照專項檢查內容全面開展自查，對存在的問題進行整改。11月底前，向屬地中醫藥管理部門上報自查整改報告。（三）監督檢查階段（2017年12月—2018年2月）。各級中醫藥管理部門、衛生計生綜合監督執法機構按照監督執法專項檢查內容、監督檢查表、匯總表組織開展監督執法專項檢查。各省（市、區）按照二級、三級中醫類別醫院全覆蓋，一級中醫類別醫院（含未定級）、中醫類別門診部、中醫類別診所比例不低于30%的比例進行監督檢查。（四）督導抽查階段（2018年3月）。國家中醫藥管理局組織監督執法專項檢查工作組，適時赴各地進行督導和抽查。聽取監督執法專項監督檢查工作總體情況匯報，抽查部分中醫醫療機構。（五）總結上報階段（2018年4月）。各省級中醫藥管理部門應于2018年4月25日前將監督執法專項監督檢查工作總結和匯總表（紙質版和電子版）報送至國家中醫藥管理局。總結報告的主要內容應當包括工作總體情況、取得的成效和經驗、存在的問題和困難、進一步加強相關工作和完善法律法規的意見建議。五、有關要求（一）高度重視，認真部署各級中醫藥管理部門、衛生計生綜合監督執法機構要深刻認識目前中醫藥監督執法工作面臨的形勢和問題，從維護廣大人民群眾的健康權益的高度出發，高度重視此次監督執法專項檢查工作，認真落實中醫藥法關于加強中醫醫療機構監督檢查的要求，加強組織領導，明確責任，確保此次監督執法專項檢查工作落到實處，取得實效。（二）明確重點、依法查處各地要將投訴舉報集中、既往被多次處罰的中醫醫療機構作為監督執法專項檢查的重點對象。著重查找中醫醫療機構在傳染病防治及感染防控等方面的安全隱患和薄弱環節，對發現的問題要提出整改意見，督促落實。對發現的違法違規行為要依法查處。對中醫醫療機構的監督執法專項檢查可采用雙隨機方式進行，檢查結果公平、公正、公開。（三）認真總結，建立長效機制各地應將監督執法專項檢查結果與醫療機構校驗、評審、不良執業行為記分管理等掛鉤，探索建立“黑名單”制度，將發生重大違法違規案件的中醫醫療機構和相關人員信息納入社會信用體系，加大對違法違規行為的懲戒力度。附表:1.中醫類別醫院傳染病防治和感染防控監督執法專項檢查表2.中醫類別門診部、診所傳染病防治和感染防控監督執法專項檢查表3.中醫類別醫院傳染病防治和感染防控監督執法專項檢查匯總表4.中醫類別門診部、診所傳染病防治和感染防控監督執法專項檢查匯總表5.中醫醫療機構傳染病防治和感染防控監督執法專項檢查查處情況匯總表

附表1中醫類別醫院傳染病防治和感染防控監督執法專項檢查表機構名稱：聯系電話:機構性質：二級以上中醫類別醫院□一級（未定級）中醫類別醫院□項目檢查內容檢查結果備注組織和管理1.確定專門的部門或者人員承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預防、控制以及責任區域內的傳染病預防工作。是□否□2.確定專門的部門或者人員承擔醫療活動中與醫院感染有關的危險因素監測、安全防護、消毒、隔離和醫療廢物處置管理工作。是□否□3.建立傳染病疫情報告工作制度。是□否□4.建立醫療廢物安全生產責任制。是□否□5.制定與醫療廢物安全處置有關的規章制度。是□否□6.制定醫療廢物在發生意外事故時的應急方案。是□否□7.設置監控部門或專（兼）職人員負責監測、督促、落實本單位醫療廢物的管理工作。是□否□8.對本單位從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。是□否□9.為從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員采取有效的職業衛生防護措施。是□否□10.建立醫院感染管理責任制。是□否□11.制定醫院感染管理的規章制度和工作規范。是□否□12.按規定設立醫院感染管理委員會、指定分管醫院感染管理工作的部門或醫院感染專（兼）職人員。是□否□13.對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓。是□否□14.建立消毒隔離制度。是□否□15.開展消毒隔離知識培訓。是□否□16.對實驗室從業人員定期培訓并考核。是□否□17.實驗室制定生物安全事故預防措施和應急預案。是□否□疫情防控和血制品管理1.傳染病疫情登記、報告卡填寫符合要求。是□否□2.未瞞報、緩報、謊報傳染病疫情。是□否□3.設立感染性疾病科或傳染病分診點。是□否□4.對應急用血而有臨時采集血液行為進行艾滋病檢測。是□否□5.采集、使用人體組織、器官、細胞、骨髓時進行艾滋病檢測。是□否□消毒隔離制度落實1.對消毒藥械和一次性醫療器械、器具的相關證明進行審核。是□否□2.有基本隔離設施，能對包括傳染病病原體、多重耐藥性病原體等感染或定植病人實施隔離。是□否□3.消毒供應室布局、流程合理。是□否□4.開展消毒與滅菌效果監測。是□否□5.消毒產品進貨檢查驗收。是□否□6.進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品達到滅菌水平。包括微創治療中使用的醫療器械、微創器具、敷料以及血罐等。是□否□7.接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品達到消毒水平。包括火罐、刮痧類器械、藥浴桶等。是□否□8.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具一用一滅菌。是□否□醫療廢物管理1.醫療廢物實行分類收集。是□否□2.醫療廢物交接、處置記錄完整。是□否□3.使用專用包裝物及容器。是□否□4.建立醫療廢物暫時貯存設施并符合要求。是□否□5.未在院內丟棄或在非貯存地點堆放醫療廢物。是□否□6.未發現一次性使用的醫療器械、器具重復使用。包括一次性使用針刺類器械等。是□否□7.醫療廢物交由具有資質的機構集中處置。是□否□8.自建醫療廢物處置設施及時焚燒處理。是□否□9.醫院污水進行消毒處理。是□否□10.定期監測醫院污水相關指標。是□否□11.對收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾，按照醫療廢物進行管理和處置。是□否□病原微生物實驗室安全管理1.一、二級實驗室備案證明。是□否□2.三、四級實驗室取得高致病性病原微生物實驗活動的資格證書情況。是□否□3.實驗人員具有相應的專業學歷并取得相應專業技術職務任職資格。是□否□4.按規定對傳染病病原體樣本進行嚴格管理，未造成實驗室感染和病原微生物擴散。是□否□5.按規定采集、保藏、運輸和使用傳染病菌種、毒種和傳染病監測樣本。是□否□6.建立實驗檔案。是□否□7.實驗結束將菌（毒）種或樣本銷毀或者送交保藏機構保藏。是□否□陪同檢查人：檢查人：檢查時間：年月日注：未設置相關科室或開展相關業務的為合理缺項，可不查相關內容，需在備注中注明。

附表2機構名稱：聯系電話:機構性質：門診部□診所□項目檢查內容檢查結果備注組織和管理1.確定專門的部門或者人員承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預防、控制以及責任區域內的傳染病預防工作。是□否□2.建立傳染病疫情報告制度、醫療廢物安全處置有關的規章制度、消毒隔離組織制度。是□否□3.設置監控部門或專（兼）職人員負責監測、督促、落實本單位醫療廢物的管理工作。是□否□4.組織醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓，消毒隔離知識培訓。是□否□5.為從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員采取有效的職業衛生防護措施。是□否□疫情防控1.傳染病疫情登記、報告卡填寫符合要求。是□否□2.未瞞報、緩報、謊報傳染病疫情。是□否□消毒隔離制度落實1.對消毒藥械和一次性醫療器械、器具的相關證明進行審核。是□否□2.開展消毒與滅菌效果監測。是□否□3.消毒產品進貨檢查驗收。是□否□4.進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品達到滅菌水平。包括微創治療中使用的醫療器械、微創器具、敷料以及血罐等。是□否□5.接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品達到消毒水平。包括火罐、刮痧類器械、藥浴桶等。是□否□6.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具一用一滅菌。是□否□醫療廢物管理1.醫療廢物實行分類收集。是□否□2.醫療廢物交接、處置記錄完整。是□否□3.使用專用包裝物及容器。是□否□4.建立醫療廢物暫時貯存設施并符合要求。是□否□5.未在院內丟棄或在非貯存地點堆放醫療廢物。是□否□6.未發現一次性使用的醫療器械、器具重復使用。包括一次性使用針刺類器械等。是□否□7.醫療廢物交由具有資質的機構集中處置。是□否□8.自建醫療廢物處置設施及時焚燒處理。是□否□陪同檢查人：檢查人：檢查時間：年月日注：未設置相關科室或開展相關業務的為合理缺項，可不查相關內容，需在備注中注明。附表3中醫類別醫院傳染病防治和感染防控監督執法專項檢查匯總表省（區、市）項目檢查內容二級以上中醫類別醫院一級(含未定級)中醫類別醫院檢查單位數以下為合格單位數（合理缺項數）組織和管理1.確定專門的部門或者人員承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預防、控制以及責任區域內的傳染病預防工作。2.確定專門的部門或者人員承擔醫療活動中與醫院感染有關的危險因素監測、安全防護、消毒、隔離和醫療廢物處置管理工作。3.建立傳染病疫情報告工作制度。4.建立醫療廢物安全生產責任制。5.制定與醫療廢物安全處置有關的規章制度。6.制定醫療廢物在發生意外事故時的應急方案。7.設置監控部門或專（兼）職人員負責監測、督促、落實本單位醫療廢物的管理工作。8.對本單位從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。9.為從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員采取有效的職業衛生防護措施。10.建立醫院感染管理責任制。11.制定醫院感染管理的規章制度和工作規范。12.按規定設立醫院感染管理委員會、指定分管醫院感染管理工作的部門或醫院感染專（兼）職人員。13.對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓。14.建立消毒隔離制度。15.開展消毒隔離知識培訓。16.對實驗室從業人員定期培訓并考核。17.實驗室制定生物安全事故預防措施和應急預案。疫情防控和血制品管理1.傳染病疫情登記、報告卡填寫符合要求。2.未瞞報、緩報、謊報傳染病疫情。3.設立感染性疾病科或傳染病分診點。4.對應急用血而有臨時采集血液行為進行艾滋病檢測。5.采集、使用人體組織、器官、細胞、骨髓時進行艾滋病檢測。消毒隔離制度落實1.對消毒藥械和一次性醫療器械、器具的相關證明進行審核。2.有基本隔離設施，能對包括傳染病病原體、多重耐藥性病原體等感染或定植病人實施隔離。3.消毒供應室布局、流程合理。4.開展消毒與滅菌效果監測。5.消毒產品進貨檢查驗收。6.進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品達到滅菌水平。包括微創治療中使用的醫療器械、微創器具、敷料以及血罐等。7.接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品達到消毒水平。包括火罐、刮痧類器械、藥浴桶等。8.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具一用一滅菌。醫療廢物管理1.醫療廢物實行分類收集。2.醫療廢物交接、處置記錄完整。3.使用專用包裝物及容器。4.建立醫療廢物暫時貯存設施并符合要求。5.未在院內丟棄或在非貯存地點堆放醫療廢物。6.未發現一次性使用的醫療器械、器具重復使用。包括一次性使用針刺類器械等。7.醫療廢物交由具有資質的機構集中處置。8.自建醫療廢物處置設施及時焚燒處理。9.醫院污水進行消毒處理。10.定期監測醫院污水相關指標。11.對收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾，按照醫療廢物進行管理和處置。病原微生物實驗室安全管理1.一、二級實驗室備案證明。2.三、四級實驗室取得高致病性病原微生物實驗活動的資格證書情況。3.實驗人員具有相應的專業學歷并取得相應專業技術職務任職資格。4.按規定對傳染病病原體樣本進行嚴格管理，未造成實驗室感染和病原微生物擴散。5.按規定采集、保藏、運輸和使用傳染病菌種、毒種和傳染病監測樣本。6.建立實驗檔案。7.實驗結束將菌（毒）種或樣本銷毀或者送交保藏機構保藏。填表單位（蓋章）：填表人：聯系電話：填表日期：注：表格填寫方式為：檢查單位合格數，括號內填寫合理缺項數。例如：檢查100家醫療機構，有90家合格，有8家有合理缺項，填寫為90(8)。

附表4中醫類別門診部、診所傳染病防治監督執法專項檢查匯總表省（區、市）項目檢查內容門診部、診所檢查單位數以下為合格單位數（合理缺項數）組織和管理1.確定專門的部門或者人員承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預防、控制以及責任區域內的傳染病預防工作。2.建立傳染病疫情報告制度、醫療廢物安全處置有關的規章制度、消毒隔離組織制度。3.設置監控部門或專（兼）職人員負責監測、督促、落實本單位醫療廢物的管理工作。4.組織醫療廢物收集、運送、貯存、處置等