輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀2

臨床問題和推薦意見1專家共識形成方法輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀輕型卒中是臨床癥狀輕微、僅呈現(xiàn)為輕度神經(jīng)功能缺

損的卒中，通常指缺血性卒中。據(jù)中國國家卒中登記的相關數(shù)據(jù)，我國過去十余年卒中患者的基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分正在逐

漸降低(中位數(shù)評分由4分降至3分),就診時表現(xiàn)為輕型

卒中的比例逐漸上升(從43.1%升至51.7%)。然而出院時仍有超過1/4的輕型卒中患者不能獨立行走。雖然部分患者后期能夠逐漸恢復功能，但仍有10%～20%的患者存在功能殘障[90d

改良Rankin

量表評分≥2分]。輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀根據(jù)TA

數(shù)據(jù)統(tǒng)計，輕型卒中患者1年內(nèi)卒中的復

發(fā)率為5.1%,全因病死率為1.8%。其中，亞洲人群的輕型卒中復

發(fā)率為6.0%,全因病死率為

1.1%。偏盲感覺障礙中風癥狀惡心與嘔吐偏獅頭痛輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀而基于CNSR數(shù)據(jù)分析，我國輕型卒中患者的1年內(nèi)卒中復發(fā)率(13.2%)及病死率(6.3%)均偏高。在中國

CHANCE

研究、CHANCE-2研究的不同治療組。輕型卒中中，1年內(nèi)卒中復發(fā)率為7%～14%。患者在發(fā)病72h內(nèi)病情容易進展，不同研究結(jié)果表明約4%～10%的輕型卒中患者會出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化。而

在合并大血管閉塞的患者中，其發(fā)生神經(jīng)功能惡化的比率甚至高達39%。輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀第一部分：專家共識形成方法專家共識形成方法本專家共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺進行前

瞻性注冊(編號PREPARE-2024CN985)

。

通過臨床問題遴選，證據(jù)檢索評價，采用

證據(jù)質(zhì)量和推薦分級的評估、

制訂與評價系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量

及推薦意見進行分級(表1),項目

定義證據(jù)質(zhì)量分級高級證據(jù)(A)非常有把握：觀察值接近真實值。包括RCT、質(zhì)量升高二級的觀察性研究中級證據(jù)(B)

對觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實值，但亦有可能差別很大。包括質(zhì)量降低一

級的RCT、質(zhì)量升高一級的觀察性研究低級證據(jù)(C)對觀察值的把握有限：觀察值可能與真實值有很大差別。包括質(zhì)量降低二級的RCT證

據(jù)分級、觀察性研究極低級證據(jù)(D)對觀察值幾乎無把握：觀察值與真實值可能有極大差別。包括質(zhì)量降低三級的RCT、

質(zhì)量降低一級的觀察性研究、系列病例觀察、個案報道推薦強度分級強

明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利弱

利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當表

1

證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級(GRADE分級法)輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀注

：RCT:隨機對照試驗第二部分：臨床問題和推薦意見臨床問題1:如何定義輕型卒中、致殘性輕型卒中和非致殘性輕型卒中?證據(jù)概述1:2010年Fischer等將輕型卒中定義為

NIHSS

各項目評分為0分或1分且意識評分為0分，或NIHSS

評分≤3分。2021年中國卒中中心聯(lián)盟登記庫提示，采用NIHSS

評分≤3分或≤5分定義的輕型卒中患者有類似的臨床特征和臨床預后。另有學者采用出院時mRS評分≤2

分來定義輕型卒中。此外，有學者引入波士頓急性卒中影像評分分型來定義輕

型卒中和重癥卒中，以提高卒中后功能結(jié)局的預測能力，雖然該分型可以通過

影像學直觀反映責任血管情況，但過多影像學檢查可能造成院內(nèi)延誤。有鑒于臨床實用性，采用NIHSS

評分≤3分或≤5分定義輕型卒中更為合適。臨床問題和推薦意見輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見CHANCE

研究作為首個輕型卒中或高危短暫性腦缺血發(fā)作患者短期雙聯(lián)抗血小板治療的多中心隨機對照試驗，使用的輕型卒中定義為NIHSS

評分≤3分。2016年的SOCRATES

研究，旨在急性輕型卒中或TA

患者中比較替格瑞洛和阿司匹林對主要血管事件的預防效果，其輕型卒中定義為NIHSS

評分≤5分。2023年發(fā)表

的INSPIRES

研究旨在探究發(fā)病72h內(nèi)啟動氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林短程強化雙抗治療對輕型卒中患者90d新發(fā)卒中風險的影響，輕型卒中的定義為NIHSS

評分≤5分。PRISMS

研究是一項評估阿替普酶是否可為

輕型卒中患者帶來明確獲益的隨機對照試驗，2023年公布的ARAMIS

研究旨在急性非致殘性輕型卒中患者

中比較靜脈溶栓與雙聯(lián)抗血小板治療的有效性和安全性，兩項研究將輕型卒中都定義為NIHSS

評分≤5分。輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見TEMPO-1研究和最新發(fā)表的關于輕型卒中超時間窗靜脈溶栓治療的TEMPO-2試驗中，也使用了

NIHSS

評分≤5分來定義輕型卒中。由此可見，近年來輕型卒中的定義越

來越多地選擇以

NIHSS

評分≤5分為標準。除了NISS

評分，疾病導致的功能殘疾程度也極受臨床重視。對輕型卒中進行溶栓或血管內(nèi)治療決策時，需要區(qū)分致殘性和非致殘性。2015年美國心臟學會美國卒中學會靜脈溶栓納人排除標準的聲明中將致殘性功能缺損定義為：完全偏盲(NIHSS

問題3得分

≥2分);嚴重失語(NIHSS

問題9得分≥2分);忽視(NIHSS

問題11得分≥1分);輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見任何無法持續(xù)性抵抗重力的肢體無力(NIHSS

問題6或7得分≥2分);任何功能缺損導致

NIHSS

總分>5分；通過臨床評估，被醫(yī)師和患者

認為具有潛在致殘性的功能缺失。以上情況之外，則為非致殘性。ARAMIS研究對非致殘性輕型卒中定義如下：NIHSS總分≤5分，視

力、言語、忽視或單肢無力等單項得分≤1分，且意識項目得分為0

分。PRISMS

研究以是否可以進行日常生活的基本活動(如洗澡、獨立行走、如廁、個人衛(wèi)生和進食)或重返工作崗位來區(qū)分非致殘

性和致殘性該定義相對主觀、異質(zhì)性大，目前尚未被應用于其他RCT。輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀推薦意見：(1)建議輕型卒中以

NIHSS評分≤5分來定義(A級證據(jù)，強推薦)。(2)建議將輕型卒中分為致殘性和非致殘性。致殘性輕型卒中包括：完全偏盲(NIHSS

問題3得分≥2分);嚴重失語(NIHSS

問題9得分≥2分);忽視(NIHSS

問題11得分≥1分);任何無法持續(xù)性抵抗重力的肢體無力(NIHSS

問題6或7得分≥2

分);任何功能缺損導致NIHSS

總分>5分；任何被醫(yī)生和患者認為是潛在致殘的

功能缺損，如不能進行日常生活的基本活動(洗澡、獨立行走、如廁、個人衛(wèi)生和進食)或重返工作崗位等。除以上情況之外為非致殘性輕型卒中(A

級證據(jù)，強推薦)。臨床問題2:致殘性輕型卒中急性期是否應進行靜脈溶栓?臨床問題和推薦意見輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見證據(jù)概述2:2014年一項包含

NINDS

試驗ECASS系列試驗和IST-3

試驗等9項關于阿替普酶靜脈溶栓RCT

的薈萃分析結(jié)果顯示，急性輕型卒中(NIHSS

評分≤4分)早期接受阿替普酶靜脈溶栓相比對照組可增加

48%的獲益(OR=1.48,95%CI1.07~2.06),且治療啟動時間越早，獲益程度越高，其中輕型卒中占10%。IST-3的事后分析結(jié)果也顯示在發(fā)病3h內(nèi)，基線NIHSS

評分≤5分的輕型卒中患者接受靜脈溶栓與其6個月時功能改善獨立相關(OR=3.31,95%CI1.24~8.79),且靜脈溶栓組無患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血。近年來關

于替奈普酶的臨床研究逐漸增多。2017年發(fā)表的

NOR-TEST試驗對比了替奈普酶(0.4mg/kg)

與阿替普

酶(0.9mg/kg)治療輕型卒中的有效性，結(jié)果提示3個月mRS

評分0~1分的患者比例在兩組間無顯著差異，輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見且具有相似的安全性該研究納人的大多數(shù)患者均為輕型卒中患者類似的，加拿大AcT試驗的亞組分析結(jié)果表明，替奈普酶在輕型卒中(NIHSS

評分<8分)患者中的治療效果不劣于阿替普酶。對于超時間窗的患者，WAKE-UP

試驗納人了發(fā)病時間超過4.5h、滿足

DWI-FLAIR影像不匹配的急性缺血性卒中患者，結(jié)果顯示與安慰劑相比，經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治

療的患者雖然顱內(nèi)出血發(fā)生率增多，但90d

功能結(jié)局更好。該試驗絕大部分患者為輕型或中度卒中患者[NIHSS

評分為6(4,9)分]。目前唯一針對輕型卒中超時間窗溶栓治

療的研究是

TEMPO-2

試驗，其結(jié)果提示，在發(fā)病12h內(nèi)，顱內(nèi)動脈閉塞所致輕型卒中

患者不能從替奈普酶靜脈溶栓中獲益，甚至可能造成危害。輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀推薦意見：(1)對于發(fā)病4.5h

內(nèi)的急性致殘性輕型卒中，推薦進行靜脈溶栓治療(A級證據(jù)，強推薦)。(2)對于發(fā)病4.5h以上的急性致殘性輕型卒中，在多模式影像學指導下可以考慮進行靜脈溶栓治療，但需要進一步明確其獲益(B

級證據(jù)，弱推薦)。臨床問題3:非致殘性輕型卒中急性期靜脈溶栓及抗栓方案如何選擇?證據(jù)概述3:非致殘性輕型卒中靜脈溶栓的觀察性研究結(jié)論并不一致。奧地利的一項隊列研究納人890例初始NIHSS

評分為0~5分的卒中患者：發(fā)現(xiàn)在NIHSS

評分0~1

分的患者中，靜脈溶栓并不增加結(jié)局改善的可能性。然而，中國國家卒中登記研究(CNSR-Ⅲ)

納入1905例輕型卒中患者(NIHSS

評分<5分),結(jié)果顯示靜脈溶栓是3個月、6個月、1年良好結(jié)局的獨立預測因子，且亞組分析結(jié)果提示，NIHSS

評分為0~2分的患者中，靜脈溶栓仍與患者長期良好結(jié)局顯著相關。臨床問題和推薦意見輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見目前公開發(fā)表的一項3期前瞻性多中心隨機對照研究

PRISMS

納人313例急性非致殘性輕型卒中患者(NIHSS

評分為0~5分，靜脈溶栓組156例),結(jié)果顯示靜脈溶栓組90d良好功能結(jié)局的比例并不高于阿司匹林

治療組(mRS評分0~1分：78.2%比81.5%),反而會增加癥狀性顱內(nèi)出血風險。該試驗因人組慢提前終止，未達到預期樣本量(948例),結(jié)論的可靠性有待商。國內(nèi)團隊牽頭的ARAMIS

試驗納人760例急性非致殘性輕型中患者，結(jié)果顯示雙聯(lián)抗血小板治療患者90d功能結(jié)局不劣于靜脈溶栓治療，且安全性相當。針對合并大血管閉塞的輕型卒中患者，國內(nèi)一項回顧性研究納人461例非致殘輕型卒中患者，輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀亞組分析結(jié)果顯示靜脈溶栓和顱內(nèi)大血管重度狹窄或閉塞的輕型非致殘性卒中

患者90d良好結(jié)局獨立相關(OR=4.709.P=0.010)

。CNSR-Ⅲ

登記研究納人

1401例合并LVO

的輕型卒中患者(NIHSS

評分≤5分),結(jié)果顯示與單用阿司匹林

相比，靜脈溶栓與90d良好功能結(jié)局獨立相關(OR=0.50,95%CI0.32～0.80,

P=0.004)。TEMPO-1

是一項評估不同劑量替奈普酶用于輕型卒中(NIHSS

評分≤5分)患者的亞期藥物劑量探索試驗，共納入50例患者，結(jié)果顯示替奈普酶治

療合并LVO

的輕型卒中患者安全可行，且血管再通率可達60%。但如前所述，TEMPO-2試驗結(jié)果顯示，發(fā)病12h內(nèi)顱內(nèi)動脈閉塞所致輕型卒中患者不能從

替奈普酶靜脈溶栓中獲益。值得注意的是，該研究中大多數(shù)患者為中遠端血管

閉塞仍需進一步研究。臨床問題和推薦意見輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見推薦意見：(1)對于發(fā)病4.5h內(nèi)的非致殘性輕型卒中患者，靜脈溶栓可能會改善臨床結(jié)局，雙聯(lián)抗血小板治療的療效不劣于靜脈溶栓，應根據(jù)患者的獲益風險比，選擇靜脈溶栓

或者雙聯(lián)抗血小板治療(B

級證據(jù)，弱推薦)。(2)對于發(fā)病4.5h內(nèi)合并顱內(nèi)大血管重度

狹窄或閉塞的非致殘性輕型卒中患者，可能從靜脈溶栓治療中獲益，但仍需高質(zhì)量的研究

證

據(jù)(B級證據(jù)，弱推薦)。臨床問題4:LVO所致的急性輕型卒中患者是否應該接受血管內(nèi)治療?證據(jù)概述4:目前驗證血管內(nèi)治療獲益的隨機對照研究只有兩項納人了較低NIHSS

評分(0~5分)患者：MR

CLEAN試驗允許最低NIHSS

評分為2分，而EXTEND

IA

試驗未

對

NIHSS

做出限制。兩項試驗只有14例人組患者的NIHSS

評分為0~5分，過小的

樣本量不足以在該亞組中得到有效結(jié)論。輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀大多數(shù)回顧性研究的數(shù)據(jù)并未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療在輕型卒中患者中的顯著獲益。MINOR-STROKE

協(xié)作組納人598例前循環(huán)LVO輕型卒中患者，發(fā)現(xiàn)橋接治療組

與單純?nèi)芩ńM臨床結(jié)局(mRS

評分0~1分)類似(OR=0.96,95%CI0.75~1.24,P=0.76),而癥狀性腦出血的比例增加(OR=3.01,95%CI1.77~5.11,P<0.0001)

。來自國內(nèi)CASEⅡ隊列研究的572例發(fā)病24h內(nèi)的前循環(huán)LVO輕型卒中患者的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，血管內(nèi)治療組與標準藥物組的臨

床結(jié)局(mRS評分0~1分)類似(OR=0.793,95%CI0.515~1.219,P=0.290)最

近的一項薈萃分析結(jié)果也顯示，輕型卒中患者血管內(nèi)治療與3個月神經(jīng)功能改善

無關，且增加了更多的癥狀性腦出血。臨床問題和推薦意見輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見顱內(nèi)血管的閉塞部位可能與輕型卒中的血管內(nèi)治療獲益相關。MINOR-STROKE

亞組分析結(jié)果顯示，橋接治療可帶給大腦中動脈近端M1段閉塞的輕型卒中患者更多有

利的神經(jīng)功能結(jié)局(mRS評分0~1分：0R=3.26,95%CI1.67～6.35,P=0.0006)

但在

M2段閉塞的患者中卻會導致更少的有利結(jié)局(mRS

評分0~1分：OR=0.53,95%CI0.38~0.75,P0.0003)

。一些研究嘗試通過影像學篩選更適合早期血管內(nèi)治療的輕型卒中患者。MINOR-STROKE-PERFUSION

協(xié)作組納人了569例前循環(huán)LVO輕型卒中患者，發(fā)現(xiàn)在缺血半暗帶體積小于40ml

的患者中，橋接治

療組的神經(jīng)功能結(jié)局(mRS

評分0~1分)比單純?nèi)芙M更差。CASEI

隊列的亞組分析結(jié)果

也顯示，基于灌注影像學指導的血管內(nèi)治療能改善輕型卒中患者的神經(jīng)功能結(jié)局(mRS評分0~1分；OR=2.849,95%CI1.006~8.067P=0.049)。輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見合并LVO

的輕型卒中患者選擇標準藥物治療后發(fā)生END,補救性取栓成為一項值得探討的備選方案。Kim

等選了982例輕型卒中患者，其中92例伴有LVO

者出現(xiàn)了END,21

例接受了補救性取栓，其神經(jīng)功能結(jié)局(mRS評分0~2分)得到顯著改善(52.4%比22.5%,P=0.013)。推薦意見：(1)對于發(fā)病24h內(nèi)

的LVO所致急性輕型非致殘性卒中患者，不建議進行積極的血管內(nèi)治療(C級

證據(jù)，強推薦)。(2)對于發(fā)病24h內(nèi)

的LVO

所致急性致殘性輕型卒中患者，若合并頸內(nèi)動脈或近端大腦中動脈M1

段閉塞，進行血管內(nèi)治療可能是合理的(C級證據(jù)，弱推薦)。(3)對于LVO所致的急性輕型缺血性卒中患者，若選擇標準藥物治療后發(fā)生神經(jīng)功能惡化，可以考慮進行補救性血管內(nèi)治療(C

級證據(jù)，弱推薦)。臨床問題5:輕型卒中是否可以在靜脈溶栓后24h內(nèi)啟動抗血小板治療?輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見證據(jù)概述5:ARTIS

試驗旨在探討明確靜脈溶栓后立即使用抗血小板治療是否獲益。該試驗納人642例患者，隨機分為試驗組(靜脈溶栓90min

內(nèi)靜脈輸注300

mg

阿司匹林

賴氨酸鹽)與對照組由于試驗組癥狀性顱內(nèi)出血比例過高(4.3%比1.6%)而提前終止。

該試驗納人患者的NIHSS

評分中位數(shù)為9分，也未針對輕型卒中進行亞組分析，失敗

的原因可能在于未限制

NIHSS

評分，且啟動抗血小板治療的時機過早。一些小樣本研究探索了靜脈溶栓24h內(nèi)靜脈使用替羅非班抗血小板治療的有效性和安全性。Liu

等納人了240例NIHSS

評分3~15分的急性缺血性卒中患者，隨機分組為靜

脈溶栓后不同時間段內(nèi)啟動替羅非班治療組以及對照組，結(jié)果顯示在靜脈溶栓24h內(nèi)

啟動替羅非班治療是安全的，且在12h內(nèi)使用可改善患者發(fā)病7d

的NIHSS

評分。此外，

一項薈萃分析納入了7項靜脈溶栓聯(lián)合替羅非班治療研究中的1036例患者，輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見結(jié)果顯示聯(lián)合治療具有改善卒中患者神經(jīng)功能結(jié)局的趨勢(90dmRS

評分≤2分：0R=1.33,95%CI0.99~1.78),且不增加癥狀性顱內(nèi)出血(OR=0.98,95%CI0.50~1.93)及任意顱內(nèi)出血的風險(OR=0.94,95%CI0.63~1.39)。這些研究納人的患者NIHSS

評分為10~18分，在一定程度上更能說明靜脈溶栓后24h內(nèi)啟動替羅非

班治療可能是安全的。推薦意見：目前沒有足夠的證據(jù)支持輕型缺血性卒中在靜脈溶栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物，需進一步明確其有效性及安全性；使用靜脈注射替羅非班可能是安全的(D級證據(jù)，弱推薦)。臨床問題6:超過24h的急性非心源性輕型卒中，是否可進行雙聯(lián)抗血小板治療?輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見證據(jù)概述6:CHANCE

研究和POINT

研究推薦對發(fā)病24h內(nèi)未接受溶栓治療的非心源性輕型卒中患者早期給予短療程的雙聯(lián)抗血小板治療。該抗栓方案已納人2019AHA/ASA

急性缺血性卒中早期管理指南和2022中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南。但對于超過24h且未接受靜脈溶栓的急性非心源性輕型卒中

的早期抗栓方案的選擇，目前相關臨床研究不多，臨床推薦不明。PROFESS

研究的亞組分析納人1360例發(fā)病72h內(nèi)的缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)阿司匹林緩釋雙嘧噠莫雙抗治療組(672例，NIHSS

評分均值為2.9分)和氯吡格雷單抗治療組

(688例，NIHSS

評分均值為3.1分)的90dmRs

評分、卒中復發(fā)率均無顯著差異。SEACOAST

研究是一項基于真實世界研究的多中心前瞻性觀察性隊列研究，納人2822例發(fā)病72h以內(nèi)、

NIHSS

評分≤5分的缺血性卒中患者，輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見其中1096例接受單抗(阿司匹林或氯吡格雷)治療，1726例接受了雙抗(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)治療，結(jié)果提

示雙抗治療組90d的致殘率(mRS評分≥2分)低于單抗治療組，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(13.7%比17.9%,P=0.064)。

一項回顧性研究納人691例來自中國臺灣卒中中心登記的非心源性輕型卒中患者，根據(jù)

發(fā)病時間分為早期組(≤24h)和晚期組(>24h且≤7d),

結(jié)果提示無論使用單抗(阿司匹林或氯吡格雷)治療或

雙抗(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)治療，兩組的90d

再發(fā)梗死和癥狀性出血風險類似。近期發(fā)表的INSPIRES

研究是一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，共納人6100例發(fā)病72h內(nèi)的輕型卒中(NIHSS

評分≤5分)或高危TIA

患者，且影像學上伴有責任顱內(nèi)或顱外大動脈狹窄(狹窄率≥50%)或輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀存在大動脈粥樣硬化病因的急性多發(fā)梗死病灶，結(jié)果提示相比于阿司匹林單抗治療，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的雙抗治療可使患者90d再發(fā)卒中的風險顯著下降

21%(HR=0.79,95%CI0.66～0.94;P=0.008),但同時增加了出血風險(HR=2.08,95%CI1.07~4.03:P=0.030)。推薦意見：病因考慮為大動脈粥樣硬化型的輕型卒中患者在發(fā)病72h內(nèi)使用雙聯(lián)抗血小板治療可能獲益，但會增加出血風險。而其他病因的輕型卒中在發(fā)病24h以上使用雙聯(lián)抗血小板治療的獲益證據(jù)不足(A

級證據(jù)，強推薦)。臨床問題7:目前有哪些量表可預測輕型卒中早期進展及預后不良?臨床問題和推薦意見輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見證據(jù)概述7:輕型卒中盡管就診時癥狀輕微但研究結(jié)果表明高達1/3的患者在3個月后將會出現(xiàn)致殘性結(jié)局或死亡。美國一項納入136例發(fā)病24h內(nèi)的非致殘性輕型卒中(NIHSS

評

分≤5分)的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，29%的患者在發(fā)病后90d出現(xiàn)不良功能結(jié)局(mRS

評分2～6分),發(fā)病5d

內(nèi)出現(xiàn)END(NIHSS評分增加4分)的患者更易出現(xiàn)不良功能結(jié)局。因此，有效識別和篩選早期進展和預后不良的高危輕型卒中人群，有助于盡早地進行針對性預防。針對輕型卒中的預后評估，多不推薦單獨使用NIHSS。Dubuc

等基于CATCH

研究的510例輕型非致殘性卒中(NIHSS

評分≤3分)和高危TA

患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)

NIHSS

未能完全考慮

后循環(huán)卒中右半球受累等因素。韓國一項研究納人455例發(fā)病7d內(nèi)、NIHSS評分為0分

的極輕型卒中患者并隨訪6個月，發(fā)現(xiàn)該人群存在不同程度的認知、運動、活動能力受損，

也不建議使用NIHSS來預測患者的遠期預后。輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見一項來自法國的多中心回顧性隊列研究納人729例輕型卒中(NIHSS

評分≤5分)合并

LVO(基底動脈、頸內(nèi)動脈，MCA

M1或

M2段閉塞)且準備行靜脈溶栓的患者，并從另

外9個中心收集了347例患者作為驗證隊列。將END定義為24h內(nèi)NIHSS評分增加

≥4分，且復查影像學無腦實質(zhì)出血或其他原因，衍生出一個4分的ENDi評分(根據(jù)血栓

長度以及閉塞部位的評分),提示更長的血栓長度和近端閉塞更易致END

的發(fā)生(C

統(tǒng)

計量=0

.76,95%CI0.70~0.82),有助于識別存在END風險的患者。既往研究開發(fā)了多個針對卒中復發(fā)的預測量表。1991年Kernan

等建立了SPI-I評分，采用年齡、糖尿病、高血壓、冠心病以及首發(fā)事件5個因子預測2年內(nèi)卒中的復發(fā)或

死亡。2000年Kernan等在SPI-I的基礎上增加了充血性心力衰竭、既往卒中史兩個輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見因子提出了SPI-Ⅱ

評分，將曲線下面積值從0.59提高到0.63,其中低危組為0~3分、中危組4~7分、高危組8～15分。

Navi

等

提

出SPI-Ⅱ是識別1年后卒中復發(fā)的適宜預測工具(C

統(tǒng)計量=0.62,95%CI0.61～0.64),后續(xù)被用于輕型卒中對遠期卒中復發(fā)的評估。2009年，Weimar

等提出了一項預測卒中后1年復發(fā)風險的工具--Essen

卒中風險評分。該量表總分為9分，0~2分為低危，3~6分為中危，6分以上為高危。Yang

等對578例急性缺血性卒中患者隨訪5年，輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見結(jié)果顯示ESRS

和SPI-Ⅱ評分在預測5年卒中復發(fā)風險時效力相當(AUC:0.622

比0.613)。其他研究也發(fā)現(xiàn)兩個量表可預測長期卒中的再發(fā)風險。Weimar

等納人德國10個中心的2381例非致殘性卒中和TA患者，前瞻性地比較了包括ESRS和SPI-Ⅱ的

4個量表的效力，發(fā)現(xiàn)ESRS和

SPI-Ⅱ

可預測1年后復發(fā)性卒中的風險(AUC:0.65比

0.62)。ABCD

評分可用于評估

TA

患者的卒中風險。2007年Johnston

等在此基礎上增加了糖尿病這一因子提出

ABCD2評分，即年齡、血壓、臨床癥狀(單側(cè)力弱或者言語障

礙不伴力弱)、癥狀持續(xù)時間以及糖尿病，較ABCD評分有更高的預測價值(AUC:0.83比0.62)。輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見其中低危為0~3分、中危為4~5分、高危為6~7分。在一項牛津血管病研究中，分別使用ABCD2評分、ESRS

和

SP-Ⅱ

評分對輕型卒中(NIHSS

評分≤5分)進行再發(fā)卒中

的風險評估，發(fā)現(xiàn)ABCD2

評分更適合輕型卒中后7d

和3個月再發(fā)卒中風險的預測(AUC0.62,P=0.004),而ESRS(AUC=0.50,P=0.095)和SPI-Ⅱ(AUC=0.48,P=0.092)

均不能預測輕型卒中7d

和3個月再發(fā)卒中的風險。2010年，Merwick

等將是否有雙重(7d

內(nèi)

)TIA

納人ABCD2

模型賦值2分，提出ABCD3

評分；

將同側(cè)頸動脈狹窄≥50%、DWI

高信號納人預測模型，賦值各2分，提出ABCD3-I

評分，

再次提高了對3個月后再發(fā)卒中的預測準確度。輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見2016年，澳大利亞卒中中心協(xié)作組對5237例TIA

及輕型卒中(NIHSS

評分<4分)患者隨訪3個月，再次確認標準的ABCD2

及ABCD3-I

均可預測輕型卒中的再發(fā)卒中風險。

推薦意見：(1)由于NIHSS

評分的局限性，單獨使用該評分預測輕型卒中的預后，可能存在忽視后循環(huán)卒中和低估認知等損害的風險(C

級證據(jù)，弱推薦)。(2)對于伴顱內(nèi)大血

管閉塞的輕型卒中，推薦使用ENDi

評分評估卒中的早期進展(B

級證據(jù)強推薦)。(3)評估輕型卒中1年及以上再發(fā)卒中風險時，推薦使用ESRS或SPI評分(C

級證據(jù)，弱推薦)。(4)評估輕型卒中3個月內(nèi)再發(fā)卒中風險時，推薦使用

ABCD2或ABCD3-I

評分(C

級證據(jù)，強推薦)。臨床問題8:輕型卒中發(fā)生神經(jīng)功能惡化后應該進行哪些影像學評估?輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見證據(jù)概述8:缺血性卒中神經(jīng)功能惡化的常見原因包括出血轉(zhuǎn)化、腦水腫、卒中早期復發(fā)、血栓進展等。輕型卒中早期進展的比例約為5%~40%,積極的影像學檢查有助于判斷病因、調(diào)整治療方案。顱內(nèi)出血是再灌注治療患者神經(jīng)功能惡化的常見原因之一，發(fā)生率可達21%。即使未接受再灌注治療，癥狀性顱內(nèi)出血也占卒中進展的5%。CT

平掃可惡性腦水腫約占卒中進展的14%快速識別顱內(nèi)出血及腦水腫。缺血性卒中早期復發(fā)指在新的腦動脈供血區(qū)出現(xiàn)新發(fā)梗死，發(fā)生率約為0.8%~1.6%。另外，原有梗死灶也可能隨著血栓的延長而增大，導致病情進展。Zhou

等對226例急性缺血性卒中患者行連續(xù)

MRI

掃描，發(fā)現(xiàn)

48%的患者在發(fā)病48h內(nèi)出現(xiàn)梗死灶擴大。磁敏感加權(quán)成像有助于進行動脈內(nèi)血栓評估，Seners

等發(fā)現(xiàn)磁

敏感血管征延長在END

患者中更常見。輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見腦血管及腦灌注成像可篩選適宜血管內(nèi)治療的患者。Fu

等納入了132例再灌注治療患者，分別于基線及再灌注治療24h后行腦CT

灌注或

MRI

灌注成像，發(fā)現(xiàn)33%的患者出現(xiàn)了缺血半暗帶進展，且其體積與

END

有關。推薦意見：(1)輕型卒中患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化(NIHSS

評分增加≥2分或運動評分增加≥1分)后，推薦立即完成頭顱CT

平掃或磁共振平掃，評估梗死、出血及水腫情況(D級證

據(jù)，強推薦)。(2)輕型卒中患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化(NIHSS

評分增加≥2分或運動評分增加≥1分)后，推薦盡早完成頭顱CTA或MRA

檢查，有條件者同步完成腦CT

灌注或多模

式MRI評估缺血半暗帶，決定是否可行再灌注治療(C

級證據(jù)，強推薦)。臨床問題9:應該如何有效預防和應對輕型卒中患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化?輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見證據(jù)概述9:眾多研究分析了輕型卒中END

的危險因素。

Ferrari等對奧地利卒中登記庫中的8291例輕型卒中或TA

患者預測END

(在院期間NIHSS

評分增加≥2分),發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病病史卒中病因-大動脈粥樣硬化型是其主要預測因素。韓國一項納人378例急性輕型卒中患者的回顧

性研究結(jié)果提示，癥狀性大動脈閉塞與END

(人院5d內(nèi)

NIHSS

評分增加≥2

分)相關。其中，頸內(nèi)動脈閉塞與END

獨立相關。SITS

國際卒中溶栓登記

的2553例伴大血管閉塞的輕型卒中(NISS評分0~5分)數(shù)據(jù)顯示，30%的

頸內(nèi)動脈末端或串聯(lián)閉塞患者、17%的頸內(nèi)動脈顱外段閉塞患者出現(xiàn)非

出血性END。輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見Liu等對211例大腦中動脈供血區(qū)病變的輕型卒中患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)分水嶺梗死與END

獨立相關。Kim

等回顧性收集95例發(fā)病12h內(nèi)的輕型卒中/TIA

患者，發(fā)現(xiàn)人院時DWI

顯示分水嶺梗死是END(1周內(nèi)

NIHSS

評分增加≥4分)的獨立預測因素。CHANCE

研究基因亞組分析結(jié)果顯示，對攜帶CYP2CI9

功能缺失等位基因(氯吡格雷抵抗)的輕型卒中或TA

患者，雙抗較單抗治療并不能顯著減少卒中的復發(fā)，提示輕型卒

中的END

和預后不良可能與患者(特別是亞洲人群)對抗血小板藥物的反應相關。

一

項前瞻性研究納入426例中國輕型卒中患者，發(fā)現(xiàn)阿司匹林和氯吡格雷抵抗是人院10

d

內(nèi)發(fā)生

END

的獨立危險因素，也是90d

缺血性卒中復發(fā)的獨立危險因素。輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見原位血栓延長、新發(fā)栓塞是輕型卒中ED

的重要機制，故早期抗凝可能降低其風險。阿加曲班是一種直接凝血酶抑制劑，可逆地與凝血酶活性位點結(jié)合，具有高選擇性，出血風險較低EASE研究是一項國內(nèi)多中心RCT,納人628例發(fā)病48h內(nèi)、

NIHSS

評分增加≥2分的患者，出現(xiàn)END前患者的

NIHSS

評分中位數(shù)為4分，將其按1:1隨機分為阿加曲班(靜脈注射60mg/d,持續(xù)2d;隨后改為20mg/d,持續(xù)5d)聯(lián)合抗血小板治療組與抗血

小板治療組，結(jié)果提示阿加曲班聯(lián)合抗血小板治療可改善患者90d的神經(jīng)功能結(jié)局(mRS

評分0~3分)。替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa

受體拮抗劑，起效快、半衰期短。

一項RCT

納人123例發(fā)病4.5~72.0h內(nèi)的進展性卒中患者(發(fā)病24h內(nèi)NIHSS

評分增加≥2分或NIHSS

運動評分增加≥1分),輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀結(jié)果顯示靜脈注射替羅非班序貫口服抗血小板藥物治療的患者，發(fā)病7d的NIHSS

評分與90dmRS

評分均顯著低于對照組(僅口服抗血小板藥),且試驗組

90dmRS

評分≤2分的患者比例高于對照組(84.1%比65.0%),所有患者均未發(fā)

生顱內(nèi)出血。

Zhang

等納入了73例靜脈溶栓24h內(nèi)：NIHSS

評分增加≥4分的患

者，發(fā)現(xiàn)溶栓24h內(nèi)啟動靜脈注射替羅非班、持續(xù)24h后序貫口服抗血小板藥

物可改善患者發(fā)病7d

與90d

的神經(jīng)功能，且不增加出血并發(fā)癥。RESCUE

BT2試驗結(jié)果表明，相比于口服低劑量阿司匹林，靜脈替羅非班治療能顯著提高無大、

中血管閉塞的急性致殘性卒中患者的極佳功能預后比例，但該試驗人組要求NIHSS評分>5分，部分患者為輕型卒中加重患者。臨床問題和推薦意見輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)解讀臨床問題和推薦意見推薦意見：(1)高血壓、糖尿病、大動