胃癌根治術操作步驟詳解2025年最新手術技術解讀，依據中國及國際臨床共識。圖文結合，突出關鍵要點。本詳解旨在幫助外科醫生深入理解胃癌根治術的每一步驟。作者：術前評估與準備全身狀況評估進行全身麻醉前完成常規術前化驗。檢查各項指標確保手術安全。腫瘤評估確定腫瘤位置及臨床分期。評估是否適合根治手術。轉移檢查全面評估肝臟和腹腔是否存在轉移。確定手術策略與范圍?；颊唧w位與麻醉方法標準體位患者采取平臥分腿位。這有利于術者和助手站位。雙臂外展固定，保證手術操作空間充分。麻醉要點氣管內插管全身麻醉。維持適當肌肉松弛度，有利于手術操作。術前監測建立心電、血壓、血氧持續監測。確保手術安全。體溫管理采用加溫毯和液體加溫裝置。防止低體溫并發癥。手術入路：開腹與腹腔鏡選擇手術入路決策基于腫瘤位置、分期和患者情況微創腹腔鏡減輕創傷，加速康復傳統開腹復雜病例的可靠選擇腹腔鏡手術需維持腹壓在12-15mmHg。合理布局腹腔鏡端口，確保器械操作便捷。腹腔探查系統檢查探查肝臟、橫膈、大網膜及盆腔。尋找任何轉移灶或異常。影像輔助必要時使用腹腔鏡超聲。評估肝臟深部病變。腹水處理若存在腹水需送檢細胞學檢查。評估是否存在癌細胞播散。系統全面的腹腔探查是胃癌根治術的重要第一步。這決定了后續手術方案。胃部腫瘤定位胃鏡輔助術中胃鏡直接觀察腫瘤位置。準確定位小病灶。安全切緣明確近遠端切緣距離。早期癌≥2cm，晚期癌≥5cm。標記技術使用亞甲藍或墨汁標記。確保術中能清晰識別切除范圍。網膜及大網膜切除起始點從橫結腸中點開始分離。建立合適解剖層次。血管控制依次處理網膜血管。使用超聲刀減少出血。保護結腸精細分離大網膜與橫結腸。防止腸壁損傷。完整切除整塊切除大網膜。遵循無瘤手術原則。血管處理與分離胃網膜右血管處理分離并結扎胃網膜右血管。小心避免胰頭部損傷。胃網膜左血管處理識別并離斷胃網膜左血管。注意與脾臟關系。胃短血管處理謹慎分離胃短血管。從下到上逐一結扎切斷。胰腺邊界顯露充分暴露胰腺上緣。為后續淋巴結清掃做準備。淋巴結清掃總原則整塊切除胃及周圍淋巴結組織整體切除。避免分割標本。無瘤操作防止腫瘤細胞播散。術中不暴露腫瘤表面。分級清掃根據癌癥分期選擇D1或D2清掃。個體化治療策略。精準解剖遵循解剖間隙分離。減少出血和組織損傷。1級淋巴結清掃（D1）6個淋巴結組數主要包括胃旁第1站淋巴結15+淋巴結數量至少清掃15枚以上淋巴結3cm清掃范圍腫瘤周圍約3厘米范圍內淋巴組織D1淋巴結清掃適用于部分早期胃癌。主要清掃胃周圍第1站淋巴結。2級淋巴結清掃（D2）D2淋巴結清掃是標準治愈性手術要求。包括胃周外更廣泛的淋巴結組。淋巴結清掃順序策略14v組淋巴結上腸系膜靜脈旁淋巴結6組淋巴結幽門下淋巴結5組淋巴結幽門上淋巴結8a、9、7組淋巴結肝總動脈、腹腔干和左胃動脈淋巴結幽門區與胃小彎處理幽門區顯露分離胃十二指腸韌帶。顯露幽門區解剖結構。胃小彎處理沿胃小彎切斷胃小網膜。保護肝左葉及小網膜囊。神經血管保護識別并保護肝固有動脈。防止意外損傷。淋巴結清掃徹底清掃3、5組淋巴結。確保無殘留。十二指腸切斷1解剖暴露充分顯露十二指腸第一部分。確認切斷位置。2血管處理離斷十二指腸動脈分支。確保血運良好。3切斷方式使用線性切割吻合器或手工縫合。距幽門2cm處切斷。胃切除部位判定腫瘤定位準確確定腫瘤上下緣位置安全距離晚期胃癌預留5cm以上安全切緣功能保留早期癌可更保留胃組織切緣確認必要時行術中快速冰凍病理胃游離與切斷技術系統游離循胃周系膜層次完全游離胃體。確保各韌帶完全離斷。切斷準備確定切斷線后，在胃前壁做小切口。以便置入切割吻合器鉗口。執行切斷使用線性切割吻合器沿預定切線切斷胃體。檢查切緣完整性。標本取出及切緣檢查標本取出技術切開上腹正中小切口。取出胃及大網膜標本。使用標本袋或塑料膜保護切口。防止瘤細胞種植。腹腔鏡手術可擴大臍部切口取標本開腹手術直接經主切口取出切緣檢查步驟迅速送檢近遠端切緣等待冰凍切片結果根據結果決定是否擴大范圍全胃切除相關要點食管切斷在膈肌裂孔下方2-3cm處切斷食管。確保足夠切緣。范圍確定切除對象包括胃全體及部分食管/十二指腸。全面淋巴結清掃。脾臟處理近端胃癌可能需要聯合脾切除。評估腫瘤侵犯情況。神經保護盡可能保留肝胃韌帶內的迷走神經肝支。避免術后肝功能損傷。胃食管吻合準備（全胃切除）食管游離充分游離下段食管。確保足夠長度用于吻合。切斷與荷包切斷下段食管后荷包縫合。預留足夠組織抓握吻合器。吻合器準備置入吻合器蘑菇頭至食管殘端。系緊荷包線固定。食管荷包縫合是關鍵步驟。它直接影響吻合質量和術后吻合口瘺風險。胃腸重建方式概述重建方式適應癥主要優點主要缺點BillrothI遠端胃切除生理性重建張力大時不適用BillrothII中遠段胃癌操作簡便膽汁反流風險高Roux-en-Y全胃切除避免反流操作復雜重建方式選擇需考慮腫瘤部位、范圍及患者一般狀況。兼顧腫瘤根治性與生活質量。BillrothI吻合（胃十二指腸吻合）1選擇標準適合遠端胃癌。要求十二指腸有足夠活動度。2執行方法可選用吻合器或手工縫合。確保吻合口直徑適宜。3關鍵要點需保證吻合口張力小、血供良好。避免吻合口狹窄。BillrothII吻合（遠端胃空腸吻合）吻合位置胃大彎側與空腸吻合?？漳c距十二指腸懸韌帶約15-20厘米。腸袢路徑可選前結腸或后結腸路徑。前結腸路徑操作更簡便。系膜處理關閉系膜缺損。預防內疝形成，避免腸梗阻并發癥。Roux-en-Y吻合（胃空腸或食管空腸）空腸斷離距十二指腸懸韌帶15-20cm處斷離空腸胃腸吻合胃或食管與遠端空腸吻合2腸腸吻合近端空腸與遠端空腸側側吻合3系膜閉合關閉所有系膜縫隙防止內疝手助/腹腔鏡輔助吻合技巧取標本技術腹腔鏡手術通過小切口取標本。使用塑料袋保護切口防污染。小切口同時可用于輔助復雜吻合操作。減少純腹腔鏡操作難度。吻合器技術腔鏡下操作圓形或線性吻合器。需豐富經驗保證吻合質量。手工縫合復雜情況下采用手工縫合?？赏ㄟ^小切口或純腹腔鏡完成。吻合口檢查完成后立即檢查吻合口。確保無出血、無狹窄。加強吻合口處理常規加強吻合完成后常規串聯加強縫合。特別加固薄弱區域。使用3-0絲線間斷縫合確保咬合足夠組織大網膜包裹可用大網膜包裹吻合口。增加血供并形成物理屏障。選取血供良好大網膜輕柔縫合固定位置引流管放置在吻合口附近放置引流管。早期發現吻合口瘺。放置合適引流管型號確保引流通暢有效止血與腹腔清洗系統檢查徹底檢查所有操作區域。特別關注血管結扎處和吻合口。活動性出血處理發現活動性出血點立即處理。根據情況選擇電凝、縫扎或血管夾。腹腔沖洗用溫生理鹽水徹底沖洗腹腔。清除殘留血液和組織碎片。吸引與干燥徹底吸凈腹腔積液。確保腹腔干燥清潔。腹腔及引流安置引流管選擇根據情況選擇適當引流管。閉式負壓或被動引流系統均可。放置位置常規在吻合口附近放置主引流管。必要時增加盆腔引流管。固定方法皮膚處妥善固定引流管。防止脫出或移位影響引流效果。關閉切口與術后處理系統清點關腹前清點器械、紗布、針頭。確保無遺留物。分層關閉按解剖層次逐層關閉切口。腹壁各層縫合嚴密。皮膚縫合美觀縫合皮膚。可選用皮內縫合或間斷縫合。術后交接詳細記錄術中情況。向接班醫生交接重點監測內容。手術并發癥預防要點精細手術技術根本預防措施預防性抗生素減少