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健康體檢檔案表（醫(yī)療類）體檢編號姓名性別年齡體檢日期科室聯(lián)系電話體檢項(xiàng)目檢查項(xiàng)目正常值范圍實(shí)際結(jié)果結(jié)果分析備注體重身高血壓心電圖血常規(guī)尿常規(guī)肝功能腎功能空腹血糖婦科/男科檢查其他項(xiàng)目其他信息項(xiàng)目內(nèi)容主要疾病史家族病史用藥情況不良生活習(xí)慣特殊注意事項(xiàng)體檢醫(yī)生簽名醫(yī)生姓名職稱日期體檢基本信息檢查項(xiàng)目測量結(jié)果參考值異常情況備注體重(kg)身高(cm)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)血糖(mmol/L)甘油三酯總膽固醇肝功能腎功能詳細(xì)檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果參考值醫(yī)生評估建議血常規(guī)尿常規(guī)心電圖胸部X光影像學(xué)檢查內(nèi)分泌檢查婦科/兒科/男科檢查其他相關(guān)檢查體檢總結(jié)體檢結(jié)果健康狀況評價(jià)醫(yī)生建議復(fù)檢時(shí)間醫(yī)生簽名：_______日期：_______備注：參考值需根據(jù)最新臨床標(biāo)準(zhǔn)填寫。醫(yī)生評估和建議根據(jù)體檢結(jié)果進(jìn)行專業(yè)判斷。留白處供醫(yī)生填寫額外的信息或備注。體檢基礎(chǔ)信息項(xiàng)目信息姓名性別年齡身高體重血壓脈搏生命體征項(xiàng)目正常值范圍實(shí)際測量值結(jié)果備注血壓90120/6080脈搏60100次/分呼吸1220次/分體溫36.137.2度血液檢查項(xiàng)目正常值范圍實(shí)際值結(jié)果備注血紅蛋白120160g/L血小板計(jì)數(shù)100300x10^9/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.010.0x10^9/L血糖3.96.1mmol/L生化檢查項(xiàng)目正常值范圍實(shí)際值結(jié)果備注肝功能ALT740U/L肝功能AST840U/L腎功能Cr44133μmol/L腎功能BUN2.98.2mmol/L其他檢查項(xiàng)目結(jié)果結(jié)論建議心電圖X光胸片B超（如有）其他特殊檢查體檢總結(jié)項(xiàng)目結(jié)果建議健康狀況治療建議醫(yī)生簽名：___________日期：__

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