關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的重建與療效觀察

姓名：楊玉鵬學(xué)位類型：專業(yè)型導(dǎo)師：勞山教授第一頁，共四十三頁。討論4研究背景1資料與方法2結(jié)果3結(jié)論5第二頁，共四十三頁。定義膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷〔multipleligamentinjuryofthekneejoint〕ACL〔anteriorcruciateligament)

PCL(posteriorcruciateligament)PLC(posterolateralcomplex)

PMC(posteromedialcomplex)

4組韌帶結(jié)構(gòu)中2組及以上的損傷。

研究背景第三頁，共四十三頁。研究背景1、運(yùn)動(dòng)損傷2、車禍傷3、高空墜落傷等膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷每年的發(fā)生率0.001~0.003%，占骨科創(chuàng)傷中的0.2%,占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的25%～60%致傷因素第四頁，共四十三頁。研究背景并發(fā)癥近期血管神經(jīng)損傷骨折遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)提前退變肢體殘疾第五頁，共四十三頁。研究背景相關(guān)解剖囊內(nèi)ACLPCL囊外PMCPLC第六頁，共四十三頁。研究背景相關(guān)解剖PLC關(guān)鍵穩(wěn)定結(jié)構(gòu)FCLfibularcollateralligamentPTpopliteustendonPFLpopliteofibularligamentPMC關(guān)鍵穩(wěn)定結(jié)構(gòu)POLposteriorobliqueligamentMCLmedialcollateralligament第七頁，共四十三頁。研究背景傳統(tǒng)治療石膏制動(dòng)關(guān)節(jié)不穩(wěn)開放手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)準(zhǔn)確性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快第八頁，共四十三頁。研究背景近年來隨著手術(shù)器械的研發(fā)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下一期行ACL、PCL及合并PLC、PMC損傷的治療已經(jīng)成為可能，但現(xiàn)階段臨床上在手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)機(jī)、功能鍛煉方面尚有爭議。第九頁，共四十三頁。研究目的本課題收集我院2022年12月至2022年10月18例閉合性膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者，男性11例，女性7例，年齡30-47歲，平均40歲通過比照手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能來評(píng)估關(guān)節(jié)鏡下一期重建前后交叉韌帶聯(lián)合修復(fù)/重建后內(nèi)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷臨床療效。第十頁，共四十三頁。資料與方法研究對(duì)象均為單膝損傷,左膝12例，右膝6例患者術(shù)前一般資料情況第十一頁，共四十三頁。資料與方法

手術(shù)方法常規(guī)關(guān)節(jié)鏡全面探查膝關(guān)節(jié)，進(jìn)一步明確診斷，先處理半月板和軟骨損傷，后處理前、后交叉韌帶的殘端第十二頁，共四十三頁。資料與方法

手術(shù)方法取腱器取健側(cè)股薄肌及半腱肌肌腱肌腱束用20N的力量牽引5min移植肌腱準(zhǔn)備第十三頁，共四十三頁。資料與方法手術(shù)方法①重建PCL第十四頁，共四十三頁。手術(shù)方法資料與方法②重建ACL第十五頁，共四十三頁。資料與方法手術(shù)方法③重建PLC第十六頁，共四十三頁。資料與方法手術(shù)方法④重建PMC第十七頁，共四十三頁。術(shù)后康復(fù)資料與方法第1~2周：股四頭肌、腘繩肌等長收縮，“踝泵〞練習(xí)第3~4周：練習(xí)主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)：伸0°~屈90°第4~5周：佩戴支具局部負(fù)重，伸0°~屈100°第6~12周：佩戴支具完全負(fù)重，伸0°~屈120°第13~16周：去支具，慢跑等運(yùn)動(dòng)，屈伸到達(dá)正常第十八頁，共四十三頁。

數(shù)據(jù)收集術(shù)前、術(shù)后患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)前、術(shù)后患膝IKDC及Lshlom功能評(píng)分資料與方法第十九頁，共四十三頁。資料與方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，用X±S表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第二十頁，共四十三頁。結(jié)果術(shù)前及術(shù)中處理1例病人入院后發(fā)生血管危象，下肢CTA示：左腘動(dòng)脈、左脛前、脛后動(dòng)脈近段血栓形成；轉(zhuǎn)血管外科行左腘動(dòng)靜脈探查、切開取栓術(shù)第二十一頁，共四十三頁。結(jié)果術(shù)前及術(shù)中處理手術(shù)治療：1例同期縫合后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，錨釘固定內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn),其他病例均行韌帶重建，18膝行半月板修整，9膝行半月板縫合平均手術(shù)時(shí)間〔100±13〕min,手術(shù)均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥,切口愈合良好。第二十二頁，共四十三頁。結(jié)果術(shù)前及術(shù)中處理MCL修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶股骨附著點(diǎn)撕脫，斷端整齊，體部及脛骨止點(diǎn)無損傷，韌帶無吸收及萎縮內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)錨釘固定，前后交叉韌帶聯(lián)合重建第二十三頁，共四十三頁。結(jié)果指標(biāo)

術(shù)前

隨訪時(shí)t值

P值

關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)65.5±5.5125.0±8.9-31.613<0.05Lysholm評(píng)分（分）26.6±5.277.1±10.5-25.892<0.05IKDC評(píng)分（分）21.7±4.373.2±6.0-27.422<0.05術(shù)前與末次隨訪時(shí)比較(x±s．n=18)P<0.05,兩組比較有差異本組18例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6-52個(gè)月，平均30.2個(gè)月第二十四頁，共四十三頁。結(jié)果典型病例陸XX,男,31歲,因“重物砸傷致右膝疼痛、畸形、活動(dòng)障礙4天〞入院。診斷:1、右膝前、后交叉韌帶斷裂;2、右膝后內(nèi)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷。第二十五頁，共四十三頁。結(jié)果典型病例右膝關(guān)節(jié)明顯脫位第二十六頁，共四十三頁。結(jié)果典型病例手法復(fù)位術(shù)后第二十七頁，共四十三頁。結(jié)果典型病例右膝冠狀位MRI示PMC、PLC損傷右膝矢狀位MRI示ACL、PCL斷裂第二十八頁，共四十三頁。入院兩周后在硬膜外麻醉下行右膝關(guān)節(jié)鏡下前后交叉韌帶重建后內(nèi)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)聯(lián)合重建術(shù)。結(jié)果典型病例第二十九頁，共四十三頁。結(jié)果典型病例術(shù)后6個(gè)月，患膝關(guān)節(jié)可屈曲至130°，脫拐后可自如行走,無跛行體格檢查見患膝關(guān)節(jié)無陽性體征第三十頁，共四十三頁。結(jié)果典型病例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片,微型鋼板無松動(dòng)移位，骨道無擴(kuò)大第三十一頁，共四十三頁。結(jié)果典型病例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查右膝關(guān)節(jié)MRI,無螺釘松動(dòng)移位、骨道擴(kuò)大及韌帶斷裂第三十二頁，共四十三頁。結(jié)果典型病例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查右膝關(guān)節(jié)CT，無螺釘及微型鋼板松動(dòng)移位、無骨道擴(kuò)大及骨折第三十三頁，共四十三頁。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)討論

手術(shù)方案本組病例：一期聯(lián)合重建所有受損韌帶，效果良好分期Chhabra等〔2005〕：一期重建囊外結(jié)構(gòu)〔PMC、PLC〕，二期重建囊內(nèi)韌帶〔ACL、PCL〕OhkOShi等〔2002〕:一期重建PCL,二期重建ACL、PLC及PMC第三十四頁，共四十三頁。討論ACL、PCL內(nèi)存在機(jī)械感受器,單獨(dú)重建其中一根韌帶,不能使膝關(guān)節(jié)得到正常的應(yīng)力調(diào)節(jié),

最終影響膝關(guān)節(jié)的整體功能ACL、PCL之間存在神經(jīng)纖維連接，為一體化結(jié)構(gòu),相互協(xié)調(diào)才能保證膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)脛骨相對(duì)于股骨的中立位旋轉(zhuǎn)PLC、PMC的緊張有助于膝關(guān)節(jié)中立位的恢復(fù)，從而有利于正確調(diào)整和維持重建ACL、PCL的張力手術(shù)方案聯(lián)合重建的必要性第三十五頁，共四十三頁。討論Browener(2007)等：主張亞急性期〔傷后2W-3W〕手術(shù)，急性期〔傷后2W內(nèi)〕手術(shù)雖膝關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，但易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限本組病例亞急性期手術(shù)：急性期水腫影響術(shù)野；受損關(guān)節(jié)囊未完全愈合可引起液體滲漏導(dǎo)致骨筋膜室綜合征亞急性期受損關(guān)節(jié)囊已閉合，骨筋膜室綜合癥風(fēng)險(xiǎn)較小；斷裂的側(cè)副韌帶清晰,有直接拉攏縫合、錨釘固定止點(diǎn)的可能手術(shù)時(shí)機(jī)第三十六頁，共四十三頁。討論術(shù)后康復(fù)術(shù)后早期關(guān)節(jié)制動(dòng)：術(shù)后3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度小于30°術(shù)后早期康復(fù)鍛煉：術(shù)后3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度大于30°第三十七頁，共四十三頁。討論術(shù)后康復(fù)本組患者術(shù)后均早期功能鍛煉〔術(shù)后3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度大于30°〕，隨訪未見關(guān)節(jié)失穩(wěn)及韌帶松弛，我們認(rèn)為這得益于合理標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)鍛煉，但也可能與病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短有關(guān)第三十八頁，共四十三頁。結(jié)論1、關(guān)節(jié)鏡下一期重建前后交叉韌帶聯(lián)合修復(fù)/重建后內(nèi)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷平安可行，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)2、術(shù)后早期系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)鍛煉可獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能第三十九頁，共四十三頁。1、因所收集病例都為一期手術(shù)治療,無法行一期與分期手術(shù)治療效果比照2、無KT1000/2000等相關(guān)設(shè)備,無法精確評(píng)估膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)程度課題缺乏第四十頁，共四十三頁。致謝衷心感謝我的恩師勞山教授三年來在學(xué)習(xí)、工作和生活等方面給予我悉心的教誨和辛勤的培養(yǎng)。導(dǎo)師淵博的知識(shí)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度將對(duì)我的人生產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，鼓勵(lì)我在今后的學(xué)習(xí)、工作、生活中不斷的發(fā)奮向上。衷心感謝廣西醫(yī)科大學(xué)