瘧疾的診斷和治療

瘧疾診斷標準的修訂一、瘧疾的診斷標準11月25日，國家衛生計生委發布強制性衛生行業標準《瘧疾的診斷》。針對我國對外交往頻繁，海外工作、生活或旅游人員增加，在外感染瘧疾以外其他熱帶病可能性增加的現狀，標準特別增加了鑒別診斷的病種，如巴貝蟲病，以避免疾病漏診、誤診以及因此引起的疾病傳播。該標準自2016年6月1日起施行。據了解，我國于2006年制定了《瘧疾診斷標準》。本次修訂根據世界衛生組織文件，將原標準術語和定義中的“帶蟲者”改為“無癥狀感染者”；更新了瘧原蟲抗原檢測（快速檢測試劑盒）內容；參考世衛組織標準，將2006年版腦型瘧和并發癥合并表述為重癥瘧疾，并詳細列出其臨床癥狀和實驗室指征；針對我國目前瘧疾診斷中常用的方法及診斷類別的現狀，刪除了原標準中的“假定性治療”。較之傳統的金標準顯微鏡鏡檢，瘧原蟲核酸檢測有其特有優勢，因此在診斷瘧疾實驗室檢查條款中增加了“瘧原蟲核酸檢測陽性”條款。瘧疾診斷標準修訂的主要內容一、瘧疾的診斷標準診斷依據：

（一）流行病學史

（二）臨床表現

（三）實驗室檢查一、瘧疾的診斷標準(一）流行病學史曾于傳播季節在瘧疾流行區有夜間停留史；近二周內有輸血史。（母親有瘧疾感染史）瘧疾流行區：主要分布在非洲、加勒比海地區、中美、南美、東亞、東南亞、中東、印度次大陸、南太平洋地區和東歐等。我國有24個省具備瘧疾傳播條件，目前僅云南中緬邊境和西藏林芝地區有一定感染風險。一、瘧疾的診斷標準1、典型瘧疾 呈周期性發作，每天或隔天或隔兩天發作一次。發作時有寒顫、發熱、出汗等癥狀。發作多次后可出現脾大和貧血。2、不典型瘧疾具有發冷、發熱、出汗等癥狀,但熱型和發作周期不規律。3、重癥瘧疾

昏迷、重度貧血、急性腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環衰竭或休克、代謝性酸中毒等。（二）臨床表現一、瘧疾的診斷標準臨床表現1、潛伏期間日瘧有長短潛伏期，短者一般為12d—30d,長者可達1年左右；卵形瘧與間日瘧相仿；惡性瘧一般為11d—16d；三日瘧一般為18d—40d。排除回國后本地感染，發病距回國時間＜10d；排除出境前本地感染，在境外停留時間p.f＞1年或p.V＞2年(原蟲生活史）2、前驅期初發患者發作前3d—4d常有疲乏、頭痛、不適、畏寒和低熱等。3、發作期典型的瘧疾發作先后出現寒顫、發熱、出汗退熱的周期性癥狀，但初發患者臨床發作常不典型。多次發作后可見貧血、脾大。惡性瘧多起病急、寒顫、出汗不明顯、熱型不規則、持續高熱，可達20h以上，前后兩次發作的間隙較短。4、發作周期間日瘧和卵形瘧的發作周期為隔天1次，但間日瘧出發病例的前2—3次發作周期常不典型，呈每日1次，其后可呈典型的隔天發作。惡性瘧一般間隔24h—48h發作1次，在前后兩次發作的間隙期，患者體溫可不回復正常。三日瘧隔2天發作1次，且較規律。瘧疾的發作多始于中午前后至晚9點以前，偶見于深夜。5、重癥瘧疾重癥瘧疾患者可出現以下一項或多項臨床表現或實驗室指征：昏迷、重度貧血（血紅蛋白＜5g/dl，紅細胞壓積＜15%）、急性肝功能衰竭（血清肌酐＞265umol/L）肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥（血糖＜2.2mmol/L或＜40mg/dl）、循環衰竭或休克（成人收縮壓＜70mmhg，兒童收縮壓＜50mmhg）、代謝性酸中毒（血漿碳酸氫鹽＜15mmol/L）等。6、特殊類型瘧疾1、孕婦瘧疾：癥狀一般較重，特別是感染惡性瘧原蟲時，易于發展為重癥瘧疾，且往往造成早產或死胎。2、嬰幼兒瘧疾：見于5歲以下的嬰幼兒，起病多呈漸進型，常表現為不寧、厭食、嘔吐、熱型不規則，易發展為重癥瘧疾。3、輸血型瘧疾：由輸入含有瘧原蟲的血液引起，具有潛伏期短和無復發的特點。4、先天性瘧疾：含有瘧原蟲的母體血經受損的胎盤或胎兒通過產道時皮膚受損而進入胎兒，在出生后7d內發病。癥狀與嬰幼兒瘧疾相似。(三)實驗室檢查病原學檢測顯微鏡鏡檢抗原檢測快速診斷試紙條（RDT）核酸檢測分子生物學技術（PCR）一、瘧疾的診斷標準診斷標準流行病學史臨床表現實驗室檢查重癥臨床表現無癥狀感染者×√臨床診斷病例√√確診病例√√√重癥病例√√√√一、瘧疾的診斷標準瘧疾的實驗室檢查方法瘧疾的診斷現場診斷中心實驗室臨床診斷

顯微鏡

快速診斷

核酸檢測

抗體檢測

RDT PCRLAMPELISAIFA

高流行區

金標準

最便捷

很敏感流行病學較常用二、瘧疾的實驗室檢查方法顯微鏡鏡檢二、瘧疾的實驗室檢查方法厚薄血膜的優缺點厚血膜裂解的紅細胞血量較大0.25

l血液/100視野血樣較濃縮敏感性更高原蟲密度計數較難進行蟲種鑒別薄血膜單層，固定的紅細胞血量較少0.005

l血液/100視野更有利于形態鑒別需花更多時間讀片密度低，較易漏診二、瘧疾的實驗室檢查方法快速診斷試紙條(RDT)可作確診操作簡單、快速在基層有望替代鏡檢免疫學抗原檢測二、瘧疾的實驗室檢查方法核酸檢測（PCR）檢測樣本：抗凝血(200μl)或濾紙血(5μl)檢測靈敏性：全血血樣：0.1parasite/μl濾紙血：2parasites/μl可鑒別蟲種常用于實驗室復核和流行病學調查可檢測藥物抗性相關的基因突變常規PCR法不能進行原蟲密度定量技術要求較高需專門儀器設備和試劑，費用較高二、瘧疾的實驗室檢查方法常用瘧疾實驗室檢查方法比較顯微鏡鏡檢抗原檢測

(RDTs)核酸檢測(PCR,LAMP)所需時間>1h<30min普通PCR:>6h定量PCR:<2h檢測靈敏度熟練技術人員:5–10p/uL普通技術人員:100p/uL100p/uL0.004–5p/uL敏感性和特異性依賴于鏡檢技術人員中等非常好蟲種鑒定原蟲密度低時較差差非常好原蟲密度定量金標準差普通PCR:不能定量定量PCR:可以定量技術要求較高較低較高費用設備：約700美元耗材：0.12–0.40美元;低流行區高于RDT0.60–2.50美元設備:

定量PCR>20,000美元;

普通PCR和LAMP:約5000美元每次反應:0.35–5美元其它費時費力，培訓和質控要求高，可以同時進行其它疾病的診斷鑒別快捷，無需專門儀器設備，產品質量需進一步提高費用較貴，技術人員和實驗室要求較高二、瘧疾的實驗室檢查方法縣/市級疾控中心鄉鎮級醫療機構村醫/個體醫生省級疾控機構中國疾控中心其他醫療機構消除后瘧疾診斷檢測網絡初診復核質控瘧疾的治療一、間日瘧和卵形瘧的治療采用氯喹加伯氨喹8日療法氯喹（基質）總量1200mg加伯氨喹（基質）總量180mg，氯喹第1天服600mg，頓服或分2次服，第2、3天各頓服300mg,伯氨喹從治療第1天起，每天頓服22.5mg,連服8天。

二、三日瘧的治療采用氯喹三日療法氯喹（基質）總量1200mg加伯氨喹（基質）總量180mg，氯喹第1天服600mg，頓服或分2次服，第2、3天各頓服300mg三、惡性瘧治療一般用青蒿素類藥物1、非重癥患者：青蒿素類復方（ACT）雙青蒿素+哌喹蒿甲醚+本芴醇青蒿琥酯片+阿莫地喹片青蒿琥酯片+甲氟喹片青蒿琥酯片+磺胺多辛-乙胺嘧啶2、重癥患者：青蒿素類注射液惡性瘧的治療病因治療選用速效、低毒的抗瘧藥，以迅速殺滅瘧原蟲對癥治療（重癥惡性瘧）主要對各種臨床癥狀/并發癥采取有針對性處理措施，包括給予必要的支持療法，是提高搶救成功率的重要措施。科泰復每片含雙青蒿素40mg,磷酸哌喹320mg?？诜p青蒿素哌喹片總劑量8片（雙青蒿素320mg,磷酸哌喹2560mg）,首劑2片，8小時、24小時、32小時各服2片。注意事項：對本品中任何一種藥物成分過敏者，妊娠三個月內的孕婦，以及嚴重肝腎疾病、血液病（如白細胞減少、血小板減少等）等患者禁用；肝腎功能不全者慎用，本品中磷酸哌喹的半衰期較長，半個月內不要重復服用。青蒿素類注射用藥1、青蒿琥酯水溶性，靜脈推注2、蒿甲醚針劑酯溶性，肌內注射青蒿琥酯靜脈推注青蒿琥酯首劑120mg，在12小時和24小時分別再次靜脈推注120mg,以后每日靜脈注射1次，每次120mg,連續7日；也可在患者臨床癥狀和體征緩解并能進食后改服青蒿素類復方1個療程繼續治療。配置青蒿琥酯靜脈注射液時，需先將5%碳酸氫鈉注射液2ml注入青蒿琥酯粉劑中，反復振搖2—3分鐘，待溶解澄清后，再注入8ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后靜脈緩慢推注，靜脈注射速度每分鐘3—4ml，青蒿琥酯應即配即用，配制后的溶液如發生混勻，則不能使用。蒿甲醚—肌肉注射首劑160mg（如患者昏迷或原蟲密度大于等于5%，6小時可再次給予80mg），以后每日1次，每次80mg,連續7日；也可在患者臨床癥狀和體征緩解并能進食后改服青蒿素類復方1個療程繼續治療。不規范的治療(3條紅線）P.v/P.o病例治療沒有用伯氨喹（復發）門診病例用青蒿素類針劑治療（復燃）住院病例青蒿素類針劑＜7天且未加服ACT

瘧疾的預防

市場上還沒有有效的瘧疾疫苗預防服藥：在