出院病歷歸檔管理制度一、總則1.目的為加強出院病歷的規范化管理，確保病歷資料的完整性、準確性和安全性，提高醫療質量和醫療服務水平，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室及相關工作人員在出院病歷歸檔過程中的管理。3.基本原則出院病歷歸檔管理應遵循及時、準確、完整、規范、安全的原則，確保病歷資料能夠真實反映患者的診療過程，便于醫療、教學、科研及醫療糾紛處理等工作的開展。二、出院病歷的整理1.病歷資料的收集臨床科室醫生應在患者出院后及時完成病歷的書寫、審核及簽字確認工作。病歷內容應包括住院病歷首頁、病程記錄、醫囑單、檢驗檢查報告、手術及麻醉記錄、護理記錄、出院小結等。護士負責收集患者的護理文件，包括體溫單、醫囑執行單、護理記錄單等，并確保各項記錄準確、完整、清晰。醫技科室應在規定時間內將患者的檢驗檢查報告送達臨床科室，由科室專人負責簽收、整理。2.病歷資料的排序住院病歷首頁應放置在病歷最前面。按照病程記錄、醫囑單、檢驗檢查報告、手術及麻醉記錄、護理記錄、出院小結等順序依次排列。各種檢查報告應按照時間先后順序排列，同一項檢查報告的多張結果單應粘貼整齊。3.病歷資料的裝訂病歷資料應使用專用病歷夾進行裝訂，確保裝訂牢固、整齊。裝訂時應注意保持病歷資料的完整性，不得隨意抽取、涂改或丟失。三、出院病歷的審核1.初審臨床科室醫生在病歷整理完成后，應進行自我審核，檢查病歷內容是否完整、準確、規范，簽字是否齊全。科室護士長應對護理文件進行審核，確保護理記錄與醫囑一致，各項護理措施落實到位。2.終末審核科室主任對本科室出院病歷進行終末審核，重點審核病歷的診療合理性、診斷準確性、治療效果評估等內容。醫院病案管理部門對出院病歷進行抽查審核，檢查病歷的完整性、規范性及歸檔質量。對于審核中發現的問題，應及時反饋給相關科室進行整改。四、出院病歷的歸檔流程1.科室整理臨床科室在完成病歷審核后，應按照醫院規定的時間和要求，將出院病歷整理成冊，并填寫《出院病歷歸檔登記表》，詳細記錄病歷的患者姓名、住院號、出院日期、歸檔日期等信息。2.科室交接科室指定專人將整理好的出院病歷送至醫院病案管理部門。交接雙方應在《出院病歷交接清單》上簽字確認，明確病歷的數量、完整性及交接時間。3.病案管理部門接收病案管理部門收到出院病歷后，應再次核對病歷的數量、完整性及歸檔信息。對于不符合要求的病歷，應及時退回科室進行補充或整改。4.病歷上架歸檔病案管理部門按照病歷的年份、科室等信息進行分類上架歸檔，確保病歷存放有序，便于查詢和借閱。五、出院病歷的借閱管理1.借閱申請因醫療、教學、科研等工作需要借閱出院病歷的，應填寫《出院病歷借閱申請表》，注明借閱目的、借閱期限、借閱人姓名及聯系方式等信息，并經所在科室主任簽字同意。2.審批流程病案管理部門收到借閱申請后，應進行審核。對于符合借閱條件的申請，報醫院分管領導審批后，方可辦理借閱手續。3.借閱登記借閱人憑審批通過的《出院病歷借閱申請表》到病案管理部門辦理借閱登記手續，領取病歷。病案管理人員應詳細記錄借閱病歷的患者姓名、住院號、借閱時間、歸還時間等信息。4.借閱期限出院病歷的借閱期限一般不超過[X]個工作日。如需延長借閱期限，借閱人應提前向病案管理部門提出申請，經批準后方可延期。5.歸還要求借閱人應在規定的借閱期限內歸還病歷。歸還時，病案管理人員應認真核對病歷的完整性和準確性，確認無誤后在借閱登記本上簽字注銷。如發現病歷有損壞、丟失等情況，借閱人應承擔相應的責任。六、出院病歷的復印管理1.復印申請患者或其代理人因需要復印出院病歷的，應填寫《出院病歷復印申請表》，注明復印內容、復印用途、患者姓名、住院號等信息，并提供有效身份證件。2.審批流程病案管理部門收到復印申請后，應進行審核。對于符合復印條件的申請，經科室主任簽字同意后，方可辦理復印手續。3.復印內容出院病歷的復印內容應嚴格按照《醫療事故處理條例》及相關法律法規的規定執行，一般包括住院病歷首頁、病程記錄、醫囑單、檢驗檢查報告、手術及麻醉記錄、護理記錄、出院小結等。4.復印操作病案管理人員應按照申請內容進行復印，并在復印件上加蓋醫院病案管理專用章。復印過程中應注意保護患者隱私，避免泄露患者個人信息。5.收費標準出院病歷復印應按照物價部門核定的收費標準收取費用。病案管理部門應在收費后開具正規發票，并向申請人提供費用明細清單。七、出院病歷的保存期限1.紙質病歷保存期限出院病歷的紙質版應按照國家有關規定進行保存，一般不少于[X]年。2.電子病歷保存期限電子病歷的保存期限應與紙質病歷一致，并應定期進行備份，確保數據的安全性和完整性。八、出院病歷的質量考核1.考核標準制定出院病歷質量考核標準，從病歷的完整性、準確性、規范性、及時性等方面進行量化考核。考核標準應明確各項指標的具體要求和評分方法。2.考核方式醫院定期組織對各臨床科室出院病歷質量進行考核，采用隨機抽查的方式，抽取一定數量的出院病歷進行評分。考核結果應及時反饋給科室，并作為科室醫療質量考核的重要依據。3.獎懲措施對于出院病歷質量考核成績優秀的科室和個人，給予表彰和獎勵；對于存在嚴重問題的科室和個人，應進行批評教育，并責令限期整改。連續多次考核不合格的科室，將視情節輕重給予相應的處罰。九、出院病歷的安全管理1.防火防盜病案管理部門應配備必要的防火、防盜設施，確保病歷資料的安全。嚴禁在病案室內吸煙、使用明火，下班前應關好門窗，切斷電源。2.防潮防蟲病案管理部門應保持病案室內的干燥通風，防止病歷資料受潮發霉。定期對病歷進行檢查，發現有蟲蛀、鼠咬等情況，應及時采取措施進行處理。3.數據安全對于電子病歷，應加強數據安全管理，設置嚴