分娩記錄書寫管理制度一、總則1.目的為規范分娩記錄的書寫，確保分娩記錄的準確性、完整性和規范性，為醫療、教學、科研及醫療糾紛處理提供可靠依據，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫院婦產科及相關醫護人員在分娩過程中分娩記錄的書寫與管理。3.基本原則分娩記錄書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或違規借閱分娩記錄。二、分娩記錄書寫要求1.基本信息分娩記錄應包含產婦的基本信息，如姓名、年齡、職業、住址、聯系方式等，確保信息準確無誤。2.入院情況詳細記錄產婦入院時的主要癥狀、體征、既往史、家族史、過敏史等，對產婦的病情進行全面評估。3.分娩過程產程進展：準確記錄宮縮情況、宮口擴張程度、先露下降情況、胎膜破裂時間及羊水情況等，每24小時記錄一次，活躍期每12小時記錄一次。分娩方式：明確記錄自然分娩、剖宮產或其他分娩方式，并詳細描述分娩過程中的特殊情況及處理措施。胎兒情況：記錄胎兒的心率、胎位、雙頂徑、股骨長等生長指標，以及胎兒娩出后的Apgar評分情況。4.產后情況產婦生命體征：記錄產后產婦的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，每30分鐘測量一次，直至平穩。子宮收縮及陰道出血情況：觀察子宮收縮情況，記錄陰道出血量，及時發現并處理產后出血等并發癥。產后檢查：記錄產后對產婦進行的全身檢查及婦科檢查結果，包括傷口愈合情況、盆底功能等。5.醫護人員簽名分娩記錄應由負責接生的醫師、助產士等相關醫護人員及時簽名，并注明簽名日期。簽名應清晰可辨，不得代簽。三、分娩記錄書寫規范1.書寫格式分娩記錄應采用統一的格式，按照規定的項目和順序進行書寫。記錄內容應層次分明，字跡工整，不得隨意涂改。如有修改，應在修改處簽名并注明修改日期。2.書寫語言使用規范的醫學術語和中文書寫，避免使用模糊、歧義或不規范的詞匯。確需使用外文縮寫時，應在首次出現時注明全稱。3.計量單位采用法定計量單位，書寫準確、規范。四、分娩記錄書寫流程1.分娩前準備產婦入院后，責任護士應及時收集產婦的基本信息，并協助醫師進行入院評估，為分娩記錄的書寫提供基礎資料。2.分娩過程記錄醫師和助產士在分娩過程中應密切觀察產婦和胎兒情況，按照要求及時、準確地記錄產程進展、分娩方式、胎兒情況等信息。每完成一個重要環節或出現特殊情況時，應立即記錄相關內容，并簽名確認。3.產后記錄產后，醫護人員應繼續觀察產婦的生命體征、子宮收縮及陰道出血情況等，并及時記錄在分娩記錄中。產后檢查結果也應詳細記錄。4.審核與完善分娩記錄書寫完成后，應由上級醫師進行審核。審核內容包括記錄的準確性、完整性、規范性等。如發現問題，應及時通知書寫人員進行修改完善。審核無誤后，上級醫師應在審核處簽名。五、分娩記錄的保管1.保管部門分娩記錄由醫院婦產科負責保管，指定專人負責管理，確保記錄的安全與完整。2.保管期限分娩記錄應長期妥善保管，以備醫療、教學、科研及醫療糾紛處理等需要。3.保管方式分娩記錄應存放在專門的病歷檔案柜中，按照年份、月份、病歷號順序排列，便于查找和借閱。同時，應建立電子檔案備份，以防紙質檔案損壞或丟失。六、分娩記錄的借閱與查閱1.借閱權限因醫療、教學、科研等工作需要借閱分娩記錄時，需填寫借閱申請表，經科室主任批準后，方可到檔案室借閱。借閱人員應嚴格遵守借閱制度，按時歸還借閱的分娩記錄。2.查閱規定醫院內部人員因工作需要查閱分娩記錄時，應在檔案室進行查閱，不得將記錄帶出檔案室。查閱過程中，應愛護記錄，不得涂改、損壞或丟失。3.保密要求借閱和查閱分娩記錄的人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露產婦及家屬的隱私信息。如因工作需要引用分娩記錄中的內容，應進行適當處理，確保不暴露個人隱私。七、分娩記錄的質量控制1.定期檢查醫院應定期對分娩記錄的書寫質量進行檢查，檢查內容包括記錄的完整性、準確性、規范性等。檢查結果應進行通報，并納入科室及個人的績效考核。2.培訓與指導定期組織婦產科醫護人員進行分娩記錄書寫規范的培訓，提高書寫水平。同時，上級醫師應加強對下級醫師的書寫指導，及時糾正存在的問題。3.問題整改對檢查中發現的問題，相關科室和人員應及時進行整改。整改情況應進行跟蹤復查，確保分娩記錄書寫質量得到持續提高。八、獎懲措施1.獎勵對分娩記錄書寫質量高、符合規范要求的科室和個人，醫院將給予表彰和獎勵，如頒發榮譽證書、獎金等，以激勵全體醫護人員提高書寫水平。2.懲罰對分娩記錄書寫不規范、存在嚴重問題的科室和個人，醫院將視情節輕重給予批評教育、扣發績效獎金、取消評優資