醫院醫保巡查管理制度總則一、目的為加強醫院醫保管理，規范醫保服務行為，保障醫?；鸢踩岣哚t保服務質量，根據國家有關醫保政策法規和醫院管理制度，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫院內所有涉及醫保工作的部門、科室和人員，包括醫保管理部門、臨床科室、醫技科室、藥劑科、收費處等。三、管理原則1.依法依規原則：嚴格遵守國家和地方有關醫保政策法規，確保醫保工作的合法性和規范性。2.全面覆蓋原則：對醫院醫保工作的各個環節進行全面巡查，不留死角，及時發現和糾正存在的問題。3.重點突出原則：針對醫保工作中的重點、難點問題和易出現問題的環節，加大巡查力度，加強管理。4.持續改進原則：通過醫保巡查，及時發現問題，分析原因，提出改進措施，不斷完善醫保管理制度和服務流程，提高醫保管理水平。四、管理機構及職責1.醫院成立醫保巡查工作領導小組，由院長擔任組長，分管副院長擔任副組長，醫保管理部門、財務部門、審計部門、醫務部門、護理部門等相關部門負責人為成員。領導小組負責醫保巡查工作的組織領導、協調指導和監督檢查。2.醫保管理部門負責醫保巡查工作的具體實施，制定醫保巡查工作計劃和方案，組織開展醫保巡查工作，及時匯總、分析巡查情況，提出整改意見和建議，并對整改情況進行跟蹤檢查。3.財務部門、審計部門、醫務部門、護理部門等相關部門按照各自職責，配合醫保管理部門開展醫保巡查工作，提供相關資料和信息，協助解決巡查中發現的問題。巡查內容一、醫保政策法規執行情況1.醫院是否嚴格執行國家和地方有關醫保政策法規，是否存在違規收費、超標準收費、分解收費等行為。2.醫院是否按照醫保規定的支付范圍、支付標準和結算方式進行醫療費用結算，是否存在虛報、冒領醫?；鸬刃袨?。3.醫院是否按照醫保規定的藥品、醫用耗材等采購和使用管理辦法進行采購和使用，是否存在違規采購、使用醫保目錄外藥品和醫用耗材等行為。二、醫保服務質量管理情況1.醫院是否建立健全醫保服務質量管理體系，是否制定了醫保服務質量標準和考核辦法，是否定期對醫保服務質量進行考核和評價。2.醫院是否加強對醫?；颊叩尼t療服務管理，是否嚴格執行醫保患者住院指征、出入院標準和轉診轉院制度，是否存在掛床住院、分解住院等行為。3.醫院是否加強對醫?；颊叩挠盟幑芾?，是否嚴格執行醫保藥品目錄和用藥規定，是否存在濫用抗生素、超劑量用藥等行為。4.醫院是否加強對醫?；颊叩臋z查檢驗管理，是否嚴格執行醫保檢查檢驗項目和收費標準，是否存在重復檢查、過度檢查等行為。三、醫保信息系統管理情況1.醫院是否建立健全醫保信息系統管理制度，是否加強對醫保信息系統的安全管理，防止醫保信息泄露和濫用。2.醫院是否按照醫保信息系統管理要求，及時準確地上傳醫?；颊叩幕拘畔?、醫療費用信息等，是否存在信息上傳不及時、不準確等問題。3.醫院是否加強對醫保信息系統的維護和管理，確保醫保信息系統的正常運行，是否存在系統故障、數據丟失等問題。四、醫保基金管理情況1.醫院是否建立健全醫?；鸸芾碇贫?，是否加強對醫保基金的收支管理，確保醫?；鸬陌踩屯暾?。2.醫院是否按照醫?；鸸芾硪螅皶r足額地繳納醫?；?，是否存在拖欠醫保基金等問題。3.醫院是否加強對醫?；鸬氖褂霉芾恚瑖栏窨刂漆t?；鸬闹С龇秶椭С鰳藴?，是否存在超支使用醫?；鸬葐栴}。巡查方式一、日常巡查醫保管理部門定期對醫院醫保工作進行日常巡查，重點巡查醫保政策法規執行情況、醫保服務質量管理情況、醫保信息系統管理情況和醫?；鸸芾砬闆r等。日常巡查可以采取現場檢查、查閱資料、詢問相關人員等方式進行。二、專項巡查根據醫保工作的重點、難點問題和易出現問題的環節，醫保管理部門不定期組織開展專項巡查，重點對某一專項工作進行深入檢查和整改。專項巡查可以采取集中檢查、聯合檢查等方式進行。三、重點巡查對于醫保工作中存在的突出問題或重大違規行為，醫保管理部門可以組織開展重點巡查，對相關部門和科室進行全面檢查和整改。重點巡查可以采取聯合審計、聯合執法等方式進行。巡查程序一、制定巡查計劃醫保管理部門根據醫院醫保工作的實際情況，制定年度醫保巡查工作計劃和方案，明確巡查的內容、范圍、時間、方式和人員等。二、組織實施巡查按照巡查計劃，醫保管理部門組織相關人員開展醫保巡查工作。巡查人員應當嚴格按照巡查程序和要求進行巡查，不得徇私舞弊、敷衍塞責。三、提出整改意見巡查人員在巡查過程中，應當及時發現問題，并提出整改意見和建議。整改意見應當明確整改的內容、要求、期限和責任人等。四、督促整改落實醫保管理部門應當將整改意見及時反饋給相關部門和科室，并督促其認真落實整改措施。相關部門和科室應當在規定的期限內完成整改，并將整改情況書面報告醫保管理部門。五、跟蹤檢查驗收醫保管理部門應當對整改情況進行跟蹤檢查驗收，確保整改措施落實到位。對于整改不到位的，應當