醫(yī)院醫(yī)保自查管理制度總則一、目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策和相關(guān)法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體員工，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理、行政、后勤等各個(gè)部門。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)保政策和相關(guān)法規(guī)，確保醫(yī)保管理工作的合法性和規(guī)范性。2.全面覆蓋原則：對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面自查，不留死角，確保醫(yī)保基金的安全。3.責(zé)任明確原則：明確各部門和崗位的醫(yī)保管理職責(zé)，做到責(zé)任到人，確保醫(yī)保管理工作的順利開展。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)醫(yī)保管理工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改，持續(xù)提高醫(yī)保管理水平。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策，制定醫(yī)保管理政策和規(guī)章制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。2.醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)科，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的日常事務(wù)，包括醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)、醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析、醫(yī)保費(fèi)用的審核和結(jié)算、醫(yī)保違規(guī)行為的查處等。醫(yī)保管理辦公室配備專職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)具體的醫(yī)保管理工作。3.各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理科室等部門設(shè)立醫(yī)保管理聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保管理工作的具體實(shí)施，包括醫(yī)保政策的傳達(dá)和執(zhí)行、醫(yī)保患者的管理和服務(wù)、醫(yī)保費(fèi)用的控制和監(jiān)督等。醫(yī)保管理聯(lián)絡(luò)員接受醫(yī)保管理辦公室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理。自查內(nèi)容一、醫(yī)保政策執(zhí)行情況1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄：對(duì)照醫(yī)保目錄，檢查醫(yī)院的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料等是否符合醫(yī)保規(guī)定，有無超范圍用藥、超范圍診療等情況。2.執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)：按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，檢查醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是否合理，有無擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、重復(fù)收費(fèi)等情況。3.執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算政策：嚴(yán)格按照醫(yī)保結(jié)算政策，及時(shí)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，確保醫(yī)保基金的安全和及時(shí)支付。4.執(zhí)行醫(yī)保轉(zhuǎn)診制度：對(duì)醫(yī)保患者的轉(zhuǎn)診進(jìn)行嚴(yán)格管理，按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，防止冒名頂替等違規(guī)行為。二、醫(yī)保患者管理情況1.醫(yī)保患者身份識(shí)別：嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)保患者的身份信息，防止冒名頂替等違規(guī)行為。對(duì)醫(yī)保患者的住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等進(jìn)行妥善保管，防止丟失或篡改。2.醫(yī)保患者住院管理：嚴(yán)格按照醫(yī)保住院規(guī)定，對(duì)醫(yī)保患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用等進(jìn)行管理，防止掛床住院、分解住院等違規(guī)行為。3.醫(yī)保患者門診管理：對(duì)醫(yī)保患者的門診就醫(yī)行為進(jìn)行管理，防止冒名開藥、過度檢查等違規(guī)行為。4.醫(yī)保患者費(fèi)用管理：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保患者費(fèi)用的控制和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)保費(fèi)用異常情況，防止醫(yī)保基金的浪費(fèi)和流失。三、醫(yī)保服務(wù)行為情況1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保患者的醫(yī)療安全和滿意度。2.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)：嚴(yán)格按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目。3.醫(yī)療文書書寫：規(guī)范醫(yī)療文書書寫，確保醫(yī)療文書的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，為醫(yī)保結(jié)算提供依據(jù)。4.醫(yī)保信息管理：加強(qiáng)醫(yī)保信息管理，確保醫(yī)保信息的安全和準(zhǔn)確，防止醫(yī)保信息泄露或篡改。自查方法一、定期自查與不定期自查相結(jié)合1.定期自查：醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室每月組織一次醫(yī)保自查，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面檢查。2.不定期自查：根據(jù)醫(yī)保管理工作的需要，隨時(shí)組織醫(yī)保自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改。二、自查與抽查相結(jié)合1.自查：由醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行自查。2.抽查：醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組不定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作進(jìn)行抽查，對(duì)自查情況進(jìn)行復(fù)核和監(jiān)督。三、內(nèi)部自查與外部監(jiān)督相結(jié)合1.內(nèi)部自查：由醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行自查。2.外部監(jiān)督：接受醫(yī)保部門、物價(jià)部門、審計(jì)部門等外部監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時(shí)整改存在的問題。自查程序一、自查準(zhǔn)備1.成立自查小組：由醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室牽頭，組織相關(guān)部門人員成立自查小組。2.制定自查方案：根據(jù)自查內(nèi)容和要求，制定詳細(xì)的自查方案，明確自查的時(shí)間、范圍、方法和步驟。3.組織培訓(xùn)：對(duì)自查小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)保政策和自查方法，掌握自查工作的要求和技巧。二、自查實(shí)施1.按照自查方案的要求，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面自查，填寫自查記錄表。2.對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和研究，找出問題的原因和癥結(jié)所在。3.針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施和建議，并制定整改計(jì)劃和時(shí)間表。三、整改落實(shí)1.按照整改計(jì)劃和時(shí)間表，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改落實(shí)，確保問題得到及時(shí)解決。2.對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施得到有效執(zhí)行。3.對(duì)整改情況進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善醫(yī)保管理工作。四、資料整理1.對(duì)自查過程中形成的各種資料進(jìn)行整理和歸檔，包括自查記錄表、整改措施、整改報(bào)告等。2.將整理