醫院文員病案管理制度總則一、目的為規范醫院文員的病案管理工作，確保病案的完整性、準確性和安全性，提高病案管理水平，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫院內所有從事病案管理工作的文員，包括病案室文員、臨床科室文員等。三、管理原則1.依法依規：病案管理工作必須遵守國家有關法律法規和醫院的相關規定，確保病案的合法性和合規性。2.保密原則：病案中包含患者的個人隱私信息，文員必須嚴格遵守保密制度，不得泄露患者的隱私。3.準確完整：病案必須準確記錄患者的病情、診斷、治療等信息，確保病案的完整性和準確性。4.及時更新：病案應及時更新，反映患者的最新病情和治療情況，為醫療、教學、科研等工作提供可靠的依據。四、管理機構與職責1.醫院設立病案管理委員會，負責病案管理工作的領導和協調。病案管理委員會由醫院院長、分管副院長、醫務處、護理部、信息科、財務科等部門負責人組成。2.病案室為病案管理的具體執行部門，負責病案的收集、整理、歸檔、保管、借閱、復印等工作。病案室設主任一名，負責病案室的日常管理工作。3.臨床科室設立病案管理小組，由科室主任、護士長、文員等組成，負責本科室病案的管理工作。臨床科室文員負責本科室病案的收集、整理、登記、傳遞等工作。病案的收集與整理一、收集范圍1.門診病歷：包括門診病歷首頁、門診病歷記錄、檢查檢驗報告、處方等。2.住院病歷：包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、檢查檢驗報告、護理記錄、出院記錄等。3.其他相關資料：如會診記錄、死亡病歷討論記錄、醫學影像資料等。二、收集時間1.門診病歷：患者就診后，由接診醫生及時填寫門診病歷，并交由門診文員收集整理。2.住院病歷：患者入院時，由住院醫生填寫住院病歷首頁，并交由病房文員收集整理?；颊叱鲈簳r，由病房文員負責整理出院病歷，并及時交至病案室。3.其他相關資料：由相關科室醫生或護士及時收集整理，并交至病案室。三、整理要求1.門診病歷：按照患者姓名、就診日期等順序進行整理，裝訂成冊。2.住院病歷：按照住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、檢查檢驗報告、護理記錄、出院記錄等順序進行整理，裝訂成冊。3.其他相關資料：按照資料的性質和內容進行分類整理，裝訂成冊或歸檔保存。四、病案編號1.門診病歷：按照患者就診順序進行編號，編號格式為：年（4位）+月（2位）+日（2位）+流水號（4位），如202301010001。2.住院病歷：按照患者住院順序進行編號，編號格式為：年（4位）+月（2位）+日（2位）+科室代碼（2位）+流水號（4位），如202301010101?？剖掖a由醫院統一規定。3.其他相關資料：按照資料的性質和內容進行編號，編號格式由醫院統一規定。病案的歸檔與保管一、歸檔時間1.門診病歷：患者就診結束后，門診文員應在當日將門診病歷整理歸檔。2.住院病歷：患者出院后，病房文員應在24小時內將出院病歷整理歸檔。3.其他相關資料：應在資料產生后及時歸檔。二、歸檔要求1.病案應按照編號順序進行歸檔，排列整齊，便于查找。2.病案應裝訂成冊，封面應填寫完整，包括患者姓名、住院號、病歷號、歸檔日期等信息。3.病案應存放在專門的病案柜中，病案柜應保持干燥、通風、整潔，防止病案受潮、霉變、蟲蛀等。4.病案應定期進行檢查和維護，發現問題及時處理。三、保管期限1.門診病歷：保存15年。2.住院病歷：保存30年。3.其他相關資料：根據資料的性質和內容確定保管期限，一般為5年至30年。四、借閱與復印1.借閱范圍（1）本院醫務人員因醫療、教學、科研等工作需要借閱病案。（2）患者本人或其法定代理人、近親屬因醫療糾紛、醫保報銷等需要借閱病案。（3）司法機關、保險公司等因司法、保險等工作需要借閱病案。2.借閱程序（1）借閱人員應填寫病案借閱申請表，注明借閱目的、借閱時間、借閱范圍等信息，并經所在科室主任或護士長簽字同意。（2）病案室文員應核對借閱人員的身份和借閱申請表的內容，確認無誤后，辦理借閱手續。（3）借閱人員應在規定的時間內歸還病案，不得轉借他人。（4）借閱人員應妥善保管病案，不得損壞、涂改、丟失病案。如發現病案損壞、涂改、丟失等情況，應及時報告病案室主任，并承擔相應的法律責任。3.復印范圍（1）本院醫務人員因醫療、教學、科研等工作需要復印病案。（2）患者本人或其法定代理人、近親屬因醫療糾紛、醫保報銷等需要復印病案。（3）司法機關、保險公司等因司法、保險等工作需要復印病案。4.復印程序（1）復印人員應填寫病案復印申請表，注明復印目的、復印內容、復印份數等信息，并經所在科室主任或護士長簽字同意。（2）病案室文員應核對復印人員的身份和病案復印申請表的內容，確認無誤后，辦理復印手續。（3）復印人員應在病案室文員的監督下進行復印，不得私自復印病案。（4）復印人員應妥善保管復印的病案，不得泄露患者的隱私。病案的質量控制一、質量標準1.病案內容應完整、準確、及時，反映患者的病情、診斷、治療等信息。2.病案書寫應規范、清晰，使用醫學術語準確，不得涂改、偽造病案。3.病案裝訂應整齊、牢固，封面填寫應完整、規范。4.病案保管應安全、可靠，防止病案受潮、霉變、蟲蛀等。二、質量控制措施1.建立病案質量檢查制度，定期對病案的質量進行檢查和評估。2.加強對病案書寫的培訓和指導，提高病案書寫的質量。3.加強對病案保管的管理，定期對病案柜進行檢查和維護，確保病案的安全。4.建立病案質量反饋機制