醫院護理文件管理制度總則一、目的為規范醫院護理文件的書寫、管理和使用，確保護理文件的真實性、完整性、準確性和及時性，提高護理質量，保障患者安全，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫院內所有護理人員及相關部門。三、管理職責1.護理部負責護理文件管理制度的制定、修訂和監督執行，對護理文件的質量進行檢查和指導。2.各科室護士長負責本科室護理文件的管理工作，組織本科室護理人員學習護理文件管理制度，監督護理文件的書寫和保管。3.護理人員負責護理文件的書寫、記錄和保管，嚴格按照護理文件書寫規范進行操作，確保護理文件的質量。四、護理文件的種類1.體溫單：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化。2.醫囑單：記錄醫生下達的各種治療、護理、檢查等醫囑。3.護理記錄單：記錄患者的病情變化、護理措施、護理效果等護理過程。4.手術護理記錄單：記錄手術患者的術前準備、術中護理、術后護理等情況。5.患者出入院護理記錄單：記錄患者的入院、出院時間、病情、護理措施等情況。6.其他護理文件：如危重患者護理記錄單、特殊檢查護理記錄單等。五、護理文件的書寫要求1.護理文件應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦或粘貼。2.護理文件應按照規定的格式和內容進行書寫，不得遺漏重要信息。3.護理文件應及時記錄，一般應在護理操作完成后24小時內完成記錄。4.護理文件中的醫學術語應準確、規范，不得使用簡稱或縮寫。5.護理文件中的數字應使用阿拉伯數字書寫，不得使用漢字。6.護理文件中的簽名應清晰、完整，不得代簽或漏簽。六、護理文件的管理流程1.護理文件的書寫（1）護理人員應按照護理文件的書寫要求，認真、準確地記錄患者的病情變化和護理措施。（2）護理記錄單應根據患者的病情變化隨時進行記錄，一般每班至少記錄一次。（3）手術護理記錄單應在手術結束后24小時內完成記錄，記錄內容應包括手術患者的基本信息、手術過程、術中護理措施、術后護理注意事項等。（4）患者出入院護理記錄單應在患者入院和出院時及時完成記錄，記錄內容應包括患者的基本信息、入院時間、出院時間、病情、護理措施等。2.護理文件的審核（1）護理記錄單應由護士長或護理組長進行審核，審核內容包括護理記錄的真實性、完整性、準確性和及時性等。（2）手術護理記錄單應由手術室護士長或手術護士進行審核，審核內容包括手術護理記錄的真實性、完整性、準確性和及時性等。（3）患者出入院護理記錄單應由病房護士長或責任護士進行審核，審核內容包括患者出入院護理記錄的真實性、完整性、準確性和及時性等。3.護理文件的歸檔（1）護理文件應按照規定的時間進行歸檔，一般應在患者出院后7天內完成歸檔。（2）護理文件的歸檔應按照護理文件的種類進行分類歸檔，同一患者的護理文件應放在一起歸檔。（3）護理文件的歸檔應按照病歷管理的要求進行保管，確保護理文件的安全、完整。護理文件的質量控制一、護理部質量控制1.護理部成立護理文件質量控制小組，負責對全院護理文件的質量進行檢查和指導。2.護理文件質量控制小組每月至少對全院護理文件進行一次檢查，檢查內容包括護理文件的書寫規范、內容完整性、及時性等方面。3.護理文件質量控制小組對檢查中發現的問題及時進行反饋，并提出整改意見，要求相關科室和人員在規定的時間內進行整改。4.護理部將護理文件質量檢查結果納入護理質量考核指標，對護理文件質量優秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對護理文件質量較差的科室和個人進行批評和處罰。二、科室質量控制1.各科室成立護理文件質量控制小組，負責對本科室護理文件的質量進行檢查和指導。2.護理文件質量控制小組每周至少對本科室護理文件進行一次檢查，檢查內容包括護理文件的書寫規范、內容完整性、及時性等方面。3.護理文件質量控制小組對檢查中發現的問題及時進行反饋，并提出整改意見，要求相關護理人員在規定的時間內進行整改。4.科室將護理文件質量檢查結果納入護理質量考核指標，對護理文件質量優秀的護理人員進行表彰和獎勵，對護理文件質量較差的護理人員進行批評和處罰。三、護理人員自我質量控制1.護理人員應自覺遵守護理文件管理制度，認真書寫護理文件，確保護理文件的質量。2.護理人員應定期對自己書寫的護理文件進行自查，發現問題及時進行整改。3.護理人員應積極參加護理部和科室組織的護理文件質量培訓，不斷提高自己的護理文件書寫水平。護理文件的保存與銷毀一、護理文件的保存1.護理文件應按照病歷管理的要求進行保存，保存期限為患者出院后30年。2.護理文件的保存應采取防火、防潮、防蟲、防盜等措施，確保護理文件的安全、完整。3.護理文件的保存應按照規定的時間進行移交，一般應在患者出院后7天內將護理文件移交至醫院病案室。二、護理文件的銷毀1.護理文件的銷毀應按照病歷管理的規定進行，銷毀前應經護理部主任或分管院長批準。2.護理文件的銷毀應采取碎紙機粉碎等方式進行，確保護理文件的內容無法還原。3.護理文件的銷毀應做好記錄，記