湖南省按病種收付費病種(105個)

臨床路徑文本與表單匯編

湖南省衛生計生委

2017年12月

目錄

1、全面驚厥性癲癇持續狀態內科治療臨床路徑...........................................1

2、急性缺血性腦梗死4.5小時內靜脈溶栓治療臨床路徑............................8

3、慢性硬膜下血腫鉆孔引流治療臨床路徑.................................................13

4、單側三叉神經痛神經根血管減壓手術治療臨床路徑.............................20

5、結節性甲狀腺腫直視下手術治療臨床路徑.............................................25

5、甲狀腺癌直視下手術臨床路徑.................................................................31

6、原發性急性閉角型青光眼手術治療臨床路徑.........................................36

7、老年性白內障人工晶體植入手術治療臨床路徑.....................................41

8、單純性孔源性視網膜脫離環扎手術臨床路徑.........................................46

9、單純性孔源性視網膜脫離加壓手術臨床路徑.........................................53

10、單眼翼狀胬肉手術治療臨床路徑...........................................................60

11、慢性淚囊炎手術治療臨床路徑...............................................................65

12、分泌性中耳炎手術治療臨床路徑...........................................................71

13、慢性化膿性中耳炎I型鼓室成形手術治療臨床路徑...........................76

14、慢性化膿性中耳炎經外耳道Ⅱ型鼓室成形手術臨床路徑...................81

15、慢性扁桃體炎直視手術治療臨床路徑...................................................86

16、鼻中隔偏曲鼻內鏡下手術治療臨床路徑...............................................90

17、聲帶息肉支撐喉鏡下聲帶腫物切除臨床路徑.......................................95

18、慢性鼻－鼻竇炎鼻內鏡下鼻竇開放手術臨床路徑...............................99

I

19、喉癌直視下喉全切手術治療臨床路徑.................................................104

20、喉癌喉次全切手術治療臨床路徑.........................................................109

21、單側唇裂唇皮下裂修復手術治療臨床路徑.........................................114

22、甲狀舌管囊腫手術治療臨床路徑.........................................................118

23、初治菌陽肺結核內科治療臨床路徑.....................................................123

24、肺膿腫伴肺炎內科治療臨床路徑.........................................................127

25、原發性支氣管肺癌胸腔鏡下手術臨床路徑.........................................131

26、肺良性腫瘤胸腔鏡下手術治療臨床路徑.............................................137

27、支氣管擴張癥直視下手術治療臨床路徑.............................................143

28、支氣管擴張癥胸腔鏡下手術治療臨床路徑.........................................149

29、自發性氣胸胸腔閉式引流治療臨床路徑.............................................155

30、胸腺腫瘤胸腔鏡下手術治療臨床路徑.................................................159

31、原發性支氣管肺癌直視下手術治療臨床路徑.....................................165

32、先天性動脈導管未閉介入治療臨床路徑.............................................171

33、先天性房間隔缺損直接縫合手術臨床路徑.........................................176

34、先天性房間隔缺損補片修補手術臨床路徑.........................................182

35、先天性室間隔缺損直接縫合手術治療臨床路徑.................................188

36、先天性室間隔缺損直視補片修補手術臨床路徑.................................194

37、風心病二尖瓣病變人工瓣膜置換臨床路徑.........................................200

38、冠心病不穩定性心絞痛內科治療臨床路徑.........................................207

39、主動脈瓣病變瓣膜直視下行瓣膜置換臨床路徑.................................215

40、急性ST段抬高心肌梗死支架植入臨床路徑......................................223

II

41、病態竇房結綜合征單腔起搏器置入臨床路徑.....................................232

42、病態竇房結綜合征雙腔起搏器植入臨床路徑.....................................237

43、陣發性室上性心動過速經導管射頻消融治療臨床路徑.....................242

44、持續性室性心動過速經導管射頻消融治療臨床路徑.........................247

45、兒童急性早幼粒細胞白血病初次住院治療臨床路徑.........................254

46、兒童急性淋巴細胞白血病初次住院治療臨床路徑.............................261

47、腹腔鏡下胃癌根治近端胃大部切除術臨床路徑.................................277

48、胃癌直視下根治性胃近端大部切除術臨床路徑.................................284

49、胃癌直視下根治遠端胃大部切除術臨床路徑.....................................291

50、腹腔鏡下胃癌遠端根治胃大部切除術臨床路徑.................................298

51、胃十二指腸潰瘍腹腔鏡下胃遠端切除臨床路徑.................................305

52、急性單純性（化膿）闌尾炎腹腔鏡下手術治療臨床路徑.................312

53、直腸良性腫瘤（息肉）內鏡下切除臨床路徑.....................................317

54、單純性腹股溝斜疝腹腔鏡下修補術臨床路徑.....................................322

55、單純性腹股溝斜疝直視下手術修補臨床路徑.....................................326

56、單側下肢靜脈曲張激光閉合冶療臨床路徑.........................................330

57、原發性甲狀腺機能亢進癥直視下手術治療臨床路徑.........................335

58、膽囊息肉腹腔鏡下膽囊切除術臨床路徑.............................................342

59、膽囊結石合并急性膽囊炎直視手術臨床路徑.....................................348

60、膽囊結石合并急性膽囊炎腹腔鏡下手術治療臨床路徑.....................355

61、膽管結石伴膽囊炎直視下手術治療臨床路徑.....................................361

62、膽管結石伴有（或無）膽囊炎腹腔鏡下手術臨床路徑.....................369

III

63、血栓性外痔急診手術治療臨床路徑.....................................................377

64、膽囊結石合并慢性膽囊炎腹腔鏡下手術治療臨床路徑.....................381

65、賁門失弛緩癥經胃鏡手術治療臨床路徑.............................................388

66、結腸癌直視下根治性手術治療臨床路徑.............................................393

67、結腸癌腹腔鏡下根治性切除治療臨床路徑.........................................400

68、直腸癌直視下腹會陰聯合手術治療臨床路徑.....................................407

69、直腸癌腹腔鏡下腹會陰聯合手術治療臨床路徑.................................414

70、兒童急性腸套疊直視下手術治療臨床路徑.........................................421

71、急性化膿性闌尾炎并穿孔直視下手術治療臨床路徑.........................425

72、結腸息肉（腺瘤或炎型）腸鏡下手術治療臨床路徑.........................431

73、原發性腎癌腹腔鏡下根治性手術治療臨床路徑.................................436

74、原發性腎癌腹腔鏡下腎部分切除手術治療臨床路徑.........................442

75、原發性膀胱癌腹腔鏡下根治性膀胱全切治療臨床路徑.....................448

76、原發性膀胱癌腹腔鏡下膀胱全切除治療臨床路徑表單.....................452

77、原發性膀胱腫瘤膀胱鏡下經尿道電切治療臨床路徑.........................456

78、腎盂輸尿管結石輸尿管鏡經尿道激光碎石治療臨床路徑.................461

79、良性前列腺增生經尿道前列腺電切治療臨床路徑.............................466

80、腎結石經皮腎鏡激光碎石取石治療臨床路徑.....................................472

81、精索靜脈曲張直視下高位結扎治療臨床路徑.....................................477

82、睪丸鞘膜積液直視下鞘膜翻轉手術治療臨床路徑.............................481

83、原發性前列腺癌膀胱鏡經尿道前列腺切除臨床路徑.........................485

84、子宮腺肌病腹腔鏡下手術治療臨床路徑.............................................491

IV

85、卵巢囊腫腹腔鏡下手術治療臨床路徑.................................................496

86、卵巢良性腫瘤腹腔鏡下手術治療臨床路徑.........................................502

87、卵巢良性腫瘤直視下經腹手術治療臨床路徑.....................................507

88、輸卵管妊娠直視下經腹手術治療臨床路徑.........................................512

89、輸卵管妊娠腹腔鏡下手術治療臨床路徑.............................................518

90、輸卵管妊娠腹腔鏡下開窗手術治療臨床路徑.....................................524

91、子宮平滑肌瘤直視下手術治療臨床路徑.............................................530

92、子宮平滑肌瘤腹腔鏡下手術治療臨床路徑.........................................535

93、子宮平滑肌瘤宮腔鏡下手術治療臨床路徑.........................................540

94、宮頸癌腹腔鏡下手術治療臨床路徑.....................................................545

85、宮頸癌直視下經腹手術治療臨床路徑.................................................550

96、宮頸癌腹腔鏡下子宮全切手術治療臨床路徑.....................................555

97、足月胎膜早破引產陰道順產臨床路徑.................................................560

98、腰椎間盤突出癥椎間盤鏡下手術臨床路徑.........................................563

99、創傷性半月板損傷關節鏡下手術治療臨床路徑.................................570

100、股骨頸骨折全髖關節置換手術治療臨床路徑...................................575

101、復發性肩關節脫位關節鏡下手術治療臨床路徑...............................581

102、閉合性尺骨鷹嘴骨折內固定治療臨床路徑.......................................587

103、外傷性股骨干骨折內固定手術治療臨床路徑...................................593

104、無菌性股骨頭壞死髖關節置換手術治療臨床路徑...........................599

105、乳腺癌直視下改良根治手術治療臨床路徑.......................................606

V

全面驚厥性癲癇持續狀態內科治療臨床路徑

（2017年版）

一、適用對象

第一診斷為全面驚厥性癲癇持續狀態（GCSE）（ICD-10：

G41）。

二、診斷依據

根據《驚厥性癲癇持續狀態監護與治療（成人）中國專家共

識》（中華醫學會神經病學分會，中華神經科雜志，2014；47：

661-666）。

經典癲癇持續狀態定義為癲癇發作超過30min或兩次/兩次以

上間斷發作，發作間期無意識恢復。但GCSE按實際操作定義執

行：

發作超過5min以上或兩次/兩次以上發作。

發作之間無意識恢復。

表現為持續的肢體強直、陣攣或強直-陣攣，并伴有意識障礙

（包括意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）。

三、治療方案選擇

根據《驚厥性癲癇持續狀態監護與治療（成人）中國專家共

識》（中華醫學會神經病學分會神經重癥協作組，中華神經科雜

志，2014；47：661-666）制定治療方案。

（一）一般措施

首先評估生命體征：如呼吸、心率、血壓、體溫、血氧。

1

隨即采取生命支持措施：如開放氣道/氧治療；開放靜脈輸液通路

/生理鹽水輸注；維持內環境穩定、溫度控制、注意糾正電解質紊

亂、低血糖和酸中毒等；

（二）終止GCSE；

（三）病因治療：尋找GCSE病因，并予以病因治療；

（四）藥物治療：終止GCSE后轉入藥物治療期間，建議腦

電及呼吸、心電監測，保障呼吸功能，必要時在機械通氣前提下

開始用藥，可請麻醉科醫師協助。

四、標準住院天數≤10天

五、進入路徑標準

1.第一診斷必須符合ICD-10：G41全面驚厥性癲癇持續狀態

疾病編碼。

2.同時合并或伴有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不

影響GCSE臨床路徑實施患者。

六、住院檢查項目

（一）必需完成的檢查項目：

1.三大常規、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病

等）、血糖、血脂、肝腎功能、血清肌酶、電解質、血氣分析、

凝血功能

2.腦電圖、心電圖、胸部平片、頭部CT或MRI。

（二）根據患者病情可選擇的檢查項目：

1.自身免疫腦炎抗體檢查（如抗NMDA受體抗體、抗LGI1抗

體等）；

2.胸部CT；

2

3.腰穿腦脊液檢查（常規、生化、細胞學、TORCH等）；

4.持續腦電圖監測；

5.AEDs血藥濃度監測。

七、治療藥物選擇

（一）終止GCSE：可選擇勞拉西泮、地西泮、苯妥英鈉、

丙戊酸鈉、咪達唑侖或丙泊酚靜脈制劑；

（二）CSE終止后：首選同種AEDs靜脈注射劑向肌肉注射劑

或口服劑過渡，可選擇苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西

泮、卡馬西平、奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、加巴噴丁等。注

意藥物種類或藥物劑型的過渡參考血藥濃度，以避免SE復發。

（三）病因治療：對病因明確的GCSE患者，積極予以病因

治療。

八、出院標準

1.GCSE終止，病情穩定，

2.沒有需要住院治療的并發癥

九、變異及原因分析

1.住院期間病情加重，需呼吸機輔助呼吸，導致住院時間延

長和住院費用增加。

2.既往其它系統疾病加重而需要治療，或出現嚴重并發癥，

導致住院時間延長和住院費用增加。

3

全面驚厥性癲癇持續狀態內科治療臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為全身驚厥性癲癇持續狀態（ICD-10：G41）

姓名：性別：年齡：住院號：

入院日期：年月日出院日期：年月日

合并（伴發）疾病第一診斷：

時間住院第1天

□生命體征監護（呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度）

□基礎生命支持（氣道開放/氧療，開放靜脈輸液通路，物理降溫）

□快速了解病史及查體

□查看既往輔助檢查及治療記錄：影像學（CY）、腦電圖及使用藥物情況等

□初步診斷，包括SE發作類型、發作特點，查尋潛在病因及誘發因素

主□糾正內環境紊亂：注意糾正電解質紊亂、低血糖和酸中毒等

要□初步確定靜脈抗癲癇藥物治療方案

診□開化驗單（血常規、血糖、電解質、肝腎功能、血脂、血清肌酶、凝血功能、血氣分析）

療

工及相關檢查單（如頭CT/心電圖/胸片等）

作□完成入院記錄、首次病程記錄等病歷書寫

□完成首次上級醫師查房并記錄

□難治性SE準備請麻醉科氣管插管，有條件的轉NICU，行床旁腦電圖監測及呼吸機床旁

準備

□發作控制后進行臨床（尤其意識）和/或腦電圖的評價

□及時與家屬溝通：交待病情、治療目的、風險和診療計劃

長期醫囑：

□神經內科重癥護理常規

□特級護理

□生命體征監護（呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度）

重臨時醫囑：

點□生命支持（氣道開放、給氧、開放2條靜脈輸液通路、物理降溫）

醫

囑□靜脈抗癲癇藥物盡快終止SE

□迅速糾正內環境紊亂

□檢查：血常規、血糖、肝腎功能、血清肌酶、電解質、血氣分析、凝血功能、心電圖

□入院前服用抗癲癇藥物者行血藥濃度測定

□有腦水腫征象者脫水降顱壓治療

4

時間住院第1天

□靜脈補液糾正水電解質平衡紊亂

□難治性SE有條件的轉NICU（或ICU）

□難治性SE有條件的行腦電圖實時監測

□符合呼吸衰減診斷的患者可行氣管插管，必要時機械通氣

□向家屬入院介紹及制度宣教

□入院護理評估（意識、生命體征、瞳孔、言語、肌力、外傷情況）

□書寫護理病歷及藥物劑量、療效、皮膚情況

□記錄發作情況（意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發作起始部位、持續時

主要間、發作間隔；發作后立即評估定向力、言語、有無Todd麻痹及有無外傷、大小便失禁）

護理

□做好防御措施（床檔保護套、準備通氣措施如吸氧、壓舌板、口咽通氣道、面罩、吸痰、

工作

氣管插管及呼吸機,抬高頭位30度）

□做好發作護理：扶持患者側臥，頭偏向一側以防誤吸，發作后吸痰，大小便失禁更換衣

服床單

□協助做好檢查前準備

□無□有，

疾病

變異原因：1.

記錄2.

護士

簽名

醫師

簽名

5

時間住院第2天住院第3–4天

□三級醫師查房，書寫查房記錄□上級醫師查房，書寫上級醫師查房記錄

□明確癲癇持續狀態分類及病因診斷□記錄臨床發作，發作終止后行意識及神經

□記錄并分析發作特點功能評估

□根據患者病情、輔助檢查結果等確認或修□必要時修正診斷和治療方案

正治療方案，進行藥物調整，SE控制后予□必要時行頭顱MRI和發作間期腦電圖檢查

主以AEDs維持用藥□根據發作情況及檢查結果進行藥物調整

要

□復查相關化驗結果，及早發現和逆轉藥物□逆轉可能出現的藥物不良反應

診

不良反應□及時與家屬溝通，向家屬介紹相關檢查結

療

□不明原因患者必要時行腰穿檢查果及下一步診療計劃

工

□發作不對稱或病因不明者，行頭顱CT

作

□擬診肺部感染患者應根據病情行床旁胸

片檢查、血常規、痰培養，由上級醫師決

定是否予以抗菌素治療

□及時與家屬溝通，介紹病情變化及相關檢

查結果

長期醫囑：長期醫囑：

□神經內科護理常規□神經內科護理常規

□一級護理□二級護理

□盡早腸道營養□口服抗癲癇藥物

□SE控制后予以口服抗癲癇藥物維持療效

□肺部感染患者根據病情予以抗菌素治療臨時醫囑（必要時）：

重

臨時醫囑（必要時）：□腦電圖監測

點

□頭顱影像學檢查頭顱CT□復查血常規、肝腎功能、電解質、血糖、

醫

□腦電圖實時監測血氣分析

囑

□不明原因者行腰穿腦脊液檢查□擬診肺部感染患者復查痰培養

□復查血常規、電解質、血糖、血氣分析等□發熱患者行物理降溫

□胸片/胸部CT、心電圖□行機械通氣患者發作控制后擬行脫機

□發熱患者物理降溫□靜脈補液糾正水電解質平衡紊亂

□行機械通氣患者發作控制后擬行脫機

□靜脈補液糾正水電解質平衡紊亂

□運用安全流程，進行安全護理□做好安全護理

□記錄發作情況（意識、生命體征、瞳孔、□記錄發作情況

主要頭眼偏向、四肢姿勢、發作持續時間、發□書寫護理記錄

護理作間隔；發作后立即評估定向力、言語、□針對具體情況做個體化調整

工作四肢運動及有無損傷）

□協助做好檢查前準備

□書寫護理記錄

疾病□無□有，□無□有，

變異原因：1.原因：1.

記錄2.2.

護士

簽名

醫師

簽名

6

住院第10天

時間住院第5–8天住院第9天

（出院日）

□三級醫師查房，完成病程□上級醫師查房，完成病程記錄□向患者及家屬介紹

記錄和查房記錄和查房記錄出院后注意事項

□觀察癲癇發作情況及病情□根據發作類型調整抗癲癇藥□患者辦理出院手續

主

變化，評價藥物治療效果物，擬行出院，癲癇門診隨診□轉科病人辦理轉科

要

以及是否需要調整藥物□復查肝腎功能、電解質、血常手續

診

□NICU患者脫機成功或意識規

療

好轉，擬轉普通病房□書寫病程記錄及出院小結

工

□向家屬介紹相關檢查結果□向患者及家屬介紹病情及出

作

和治療效果，征求家屬及院后注意事項

患者意見后制定下一步診□轉科病人書寫轉科錄

療計劃

長期醫囑：長期醫囑：出院醫囑：

□神經內科護理常規□神經內科護理常規□出院帶藥

重□二級護理□二級護理□門診隨診

點□半流質飲食□口服藥物

醫□口服藥物□普食

囑臨時醫囑：臨時醫囑：

□轉科（由NICU轉普通病房□明日出院

者）

□做好安全護理□做好出院指導□出院帶藥及服藥指

□督導服藥，避免自行用藥、①遵醫囑進行用藥指導導

減藥及停藥②選擇適合的鍛煉方法及工作，□特殊護理指導

主要

□記錄發作情況避免危險活動，防止意外傷害□告知復診時間和地

護理

□書寫護理記錄③指導定期癲癇門診隨診點

工作

□健康教育：針對具體情況□完成出院護理病歷書寫□交待常見的藥物不

做個體化指導□健康教育良反應，囑其定期癲

癇門診復診

病情□無□有，□無□有，□無□有，

變異原因：1.原因：1.原因：1.

記錄2.2.2.

護士

簽名

醫師

簽名

7

急性缺血性腦梗死4.5小時內靜脈溶栓治療臨床路徑

（2017年版）

一、適用對象

第一診斷為急性缺血性腦梗死（ICD-10：I63）。

4.5小時內采取靜脈溶栓治療（ICD-9-CM-3：99.10）

二、診斷依據

根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》（中華醫學會

神經病學分會腦血管病學組制定，中華神經科雜志；2015；48：

246-257）

1.急性起病；

2.局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障

礙等），少數為全面神經功能缺損；

3.癥狀或體征持續時間不限（當影像學顯示有責任缺血性病

灶時），或持續24h以上（當缺乏影像學責任病灶時）；

4.排除非血管性病因；

5.頭部CT/MRI排除腦出血。

三、治療方案選擇

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》（中華醫學會神經

病學分會腦血管病學組制定，中華神經科雜志；2015；48：246-257）

四、標準住院天數≤7天

五、進入路徑標準

1.第一診斷必須符合急性缺血性腦梗死疾病編碼（ICD-10：

8

I63）。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊

處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

六、住院檢查項目

（一）必需檢查的項目：

1.三大常規、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血

功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）

2.12導聯心電圖；

3.頭部CT。

（二）根據患者情況可選擇檢查項目：

1.胸部X線平片、頭顱磁共振血管造影（MRA）、頭頸CT

血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）、數字減影血管造影（DSA）；

2.經顱多普勒超聲（TCD）及發泡試驗、頸部動脈血管超聲、

心臟彩超、超聲心動圖、動態心電監測、腹部B超；

3.自身免疫抗體[抗核抗體（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、

抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）等；

4.紅細胞沉降率、同型半胱氨酸，纖維蛋白原水平、抗心磷

脂抗體、維生素B12、葉酸。

七、選擇用藥

根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》，結合患者具

體情況選擇治療藥物。

1．靜脈溶栓治療：可選擇重組組織型纖溶酶原激活劑。

2．抗血小板治療：根據患者情況可選擇阿司匹林/氯吡格雷

等。

9

3．抗凝、降纖、擴容、神經保護、中藥：可根據具體情況

選擇使用。

4.降低顱內壓：可選擇甘露醇、甘油果糖、呋噻米、高滲鹽

水和白蛋白等。

5.并發癥治療：根據患者具體情況選擇抗感染、控制癲癇發

作及預防深靜脈血栓形成藥物。

八、出院標準

1.患者病情穩定。

2.沒有需要住院治療的并發癥。

九、變異及原因分析

1.缺血性梗死病情危重，需要動脈取栓、動脈溶栓或外科手

術治療時，退出本路徑，進入相應疾病臨床路徑。

2.當患者存在頸動脈狹窄，根據現行診治指南需要外科或血

管介入干預時，進入相應疾病臨床路徑。

3.病情危重：意識障礙、呼吸循環衰竭，需轉入ICU或手術

治療。

4.既往其它系統疾病加重而需要治療，或出現嚴重并發癥，

導致住院時間延長和住院費用增加。

10

急性缺血性腦梗死靜脈溶栓治療臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為急性缺血性腦梗死（ICD-10：I63）

4.5小時內采取靜脈溶栓治療（ICD-9-CM-3：99.10）

姓名：性別：年齡：住院號：

入院日期：年月日出院日期：年月日

合并（伴發疾?。┑谝辉\斷：

住院第1天

時間住院第2天住院第3天

（急診室到病房或直接到卒中單元）

□詢問病史□上級醫師查房，書寫上□上級醫師查房，書

□體格檢查（包括NIHSS評分、GCS級醫師查房記錄寫上級醫師查房

評分及Bathel評分、吞咽功能、□評價神經功能狀態記錄

營養評估）□繼續宣教：飲食、戒煙□評價神經功能狀態

主□下達病情、護理、飲食等醫囑□完成或預約輔助檢查□宣教：飲食、戒煙

要□完善入院病歷等病歷記錄（三大常規、三全、紅□完善輔助檢查：

□首次上級醫師查房并記錄細胞沉降率，CRP，HCY，□繼續抗血小板（或

診

□啟動卒中救治流程胸部X線片、TCD、頸抗凝）、他汀類藥

療□醫患溝通，交待病情部血管超聲、UCG）、物治療。

工□監測并管理血壓（必要時降壓）頭MRI+DWI、腹部B□繼續防治并發癥

作□采取預防并發癥（感染、應激性潰超□繼續康復治療

瘍、壓瘡等）發生的措施□繼續抗血小板（或抗

□抗血小板（或抗凝）治療凝）、他汀類藥物治療。

□降血脂治療、降血糖治療□繼續防治并發癥

□康復治療評估及治療

長期醫囑：長期醫囑：長期醫囑：

□神經內科護理常規□神經內科護理常規□神經內科護理常規

□一級護理□一級護理□一級護理

□禁食□低鹽低脂半流飲食□低鹽低脂半流飲食

□生命體征監護（呼吸、心率、血壓、□監測生命體征及血糖□監測生命體征及血

體溫、血氧飽和度）、監測血糖□抗血小板（或抗凝）糖

□抗血小板（或抗凝）治療□根據病情予降脂藥物□抗血小板（或抗凝）

重□根據病情予降脂藥物治療治療治療

□根據病情予降壓藥物治療□根據病情予降壓藥物□續降脂藥物治療

點

臨時醫囑：治療□續降壓藥物治療

醫□血常規、肝功能、腎功能、電解質、□床旁康復治療□床旁康復治療

囑血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、臨時醫囑：

血氣分析、感染性疾病篩查、心電臨時醫囑：□必要時復查有異常

圖等□生命體征監測值的實驗室檢驗

□頭部CT檢查：□頭部CT檢查：項目或檢查

□必要時預約顱腦MRI+DWI、心臟超□必要時復查有異常值□必要時行MRA、

聲的實驗室檢驗項目或CTA、DSA檢查

□靜脈使用溶栓藥物檢查

□康復科會診

病情□無□有，□無□有，□無□有，

變異原因：1．原因：1．原因：1．

記錄2．2．2．

醫師

簽名

11

時間第4-6天第7天（出院日）

□上級醫生查房□通知病情穩定患者及其家屬出院準備

□評估輔助檢查結果□向患者交待出院后注意事項，預約復診日期

主□評價神經功能狀態□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原

要□繼續防治并發癥因和繼續治療的方案

診□必要時相關科室會診□出院宣教：出院后繼續規范腦卒中二級預防、

療□繼續抗血小板（或抗凝）治療控制危險因素、生活方式等

工□繼續降壓降脂藥物治療

作□康復治療

長期醫囑：長期醫囑：

□神經內科護理常規□神經內科護理常規

□二級護理□二級護理

□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食

□抗血小板（或抗凝）□抗血小板（或抗凝）

重

□降壓降脂藥物治療□降壓降脂藥物治療

點

□床旁康復訓練□床旁康復訓練

醫

臨時醫囑：臨時醫囑：

囑

□異常檢查復查□出院

□復查血常規、腎功能、血糖、□出院前神經系統功能評估（NIHSS，Bathel指數）

電解質□出院帶藥

病情□無□有，□無□有，

變異原因：1．原因：1．

記錄2．2．

醫師

簽名

12

慢性硬膜下血腫鉆孔引流治療臨床路徑

（2017年版）

一、適用對象

第一診斷為慢性硬膜下血腫（ICD-10：I62.008）

硬腦膜下鉆孔引流術（ICD-9-CM-3：01.31008）

二、診斷依據

《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民

衛生出版社），《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華醫學

會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）

1.臨床表現：

（1）有或無外傷史；

（2）慢性顱內壓增高癥狀：逐漸出現頭痛、惡心、嘔吐、

復視、視乳頭水腫、視物模糊等；

（3）精神智力癥狀：表現為記憶力減退、理解力差、智力

遲鈍、精神失常以及大小便難以控制等；

（4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫導致一側肢體無力、偏癱、

失語、同向性偏盲等。

（5）頭顱CT掃描：顱骨內板下可見新月形或半月形混雜密

度或等密度陰影，單側慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側腦室受

壓；雙側慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位，但有雙側側腦室受

壓；頭部CT不能明確者，推薦應用頭部MRI輔助檢查。

三、治療方案的選擇

13

根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，

人民衛生出版社），《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華

醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出

版社）

1.慢性硬膜下血腫診斷明確，臨床出現顱內壓增高癥狀或局

灶性癥狀者需手術治療。手術首選鉆孔引流，需向家屬交待病情

及圍術期可能出現的并發癥。

2.對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾

病、長期口服阿司匹林、氯吡格雷甚至華法令抗血小板或抗凝

藥），需向患者或家屬交待病情嚴重性；口服抗血小板或抗凝藥

者，停藥2周以上，可以在家屬同意情況下審慎手術。如果不同

意手術，應履行簽字手續，并予嚴密觀察。

3.對于鉆孔引流手術可能無法徹底清除血腫、預計手術風險

較大者，建議轉上級醫院診療。

4.對于血腫大小尚不至于引起腦疝、沒有急診手術指征的患

者，在保證患者有嚴密病情監護情況下，可試行阿托伐他汀治療，

但應監測肝功能，注意有沒有肌肉酸痛。如出現上述異常，需要

立即停藥。正常后可以繼續口服他汀類藥物。出現神經癥狀加重

者應考慮血腫增大可能，有手術適應癥者需急診手術。

四、標準住院天數≤9天

五、進入路徑標準

1.第一診斷符合ICD-10：I62.008慢性硬膜下血腫疾病編碼。

2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊

處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

14

六、住院檢查項目

（一）必需的檢查項目：

1.三大常規、血型、凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、

血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

2.心電圖、超聲心動圖；

3、胸部正側位片、頭部CT。

（二）根據患者病情可選擇的檢查項目：

頭部MRI

七、預防性抗菌藥物選擇

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》選擇用藥，預防感染用

抗菌藥物時間為術前30分鐘，根據手術后引流時間決定術后應

用時時，手術后應用抗菌藥物的時間一般不超過72小時。

八、手術

1.麻醉方式：局部麻醉+鎮痛；患者無法配合者，可考慮全麻。

2.手術方式：慢性硬膜下血腫鉆孔引流術。

九、術后治療

1.術后回病房，患側臥位，引流袋低于頭部后枕平面下20cm，

觀察引流液顏色與量，避免引流過度，可適當靜脈通路輸液治療；

2.拔管前復查頭部CT；

3.術后3天內隔天換藥一次；

4.根據引流量和頭部CT復查情況酌情決定拔除引流管時間，

通常在術后48-72小時拔除引流管；

5.拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，血常規正常，

可考慮停用抗菌藥物；

15

6.術后7天頭部手術切口拆線；

7.術后口服阿托伐他汀可能有利于預防術后血腫復發。

十、出院標準

1.患者一般情況良好，體溫正常，恢復正常飲食，各項實驗

室檢驗結果正常；

2.術后復查頭部CT顯示顱內血腫占位效應解除或基本消失，

切口愈合良好后，予出院。

十一、變異及原因分析

（一）有手術指征，但因其他原因未能手術者；

（二）術后因引流液粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、

血腫復發等情況，可適當延長引流時間；

（三）對于個別術后復發、鉆孔引流效果不佳或無效者，施

行骨瓣開顱血腫摘除術者；

（四）術后繼發原部位或其他部位硬膜外血腫、硬膜下血腫、

腦內血腫等并發癥，嚴重者需要再次鉆孔引流或開顱手術；

（五）住院后伴發其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導

致住院時間延長。

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慢性硬膜下血腫鉆孔引流治療臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為慢性硬膜下血腫的患者（ICD-10：I62.008）

硬腦膜下鉆孔引流術（ICD-9-CM-3：01.31008）

姓名：性別：年齡：住院號：

入院日期：年月日出院日期：年月日

合并（伴發疾?。┑谝辉\斷：

日期住院第1天（術前日）住院第2天（手術日）

□病史采集，體格檢查，完成病歷書寫□安排局麻+鎮痛（不配合患者可行全麻）

主□安排入院常規檢查下鉆孔引流手術

要□上級醫師首次查房并記錄，□術后觀察引流液體性狀及記量

診□制訂治療方案□臨床觀察神經功能恢復情況

療□完善術前準備□完成手術記錄及術后記錄

工□向患者和/或家屬交代病情，簽署手術知情

作同意書

□安排次日手術

長期醫囑：長期醫囑：

□神經外科護理常規□神經外科護理常規

□二級護理□一級護理

□術前6小時禁食□禁食水

重臨時醫囑：臨時醫囑：

點□備皮（剃頭）□應用抗菌藥物

醫□抗菌藥物皮試□靜脈輸液調節水電解質酸堿平衡

囑□查三大常規、凝血功能、肝腎功能、電解

質、血糖、感染性疾病篩查

□頭部CT掃描

□查心電圖、胸部平片

□必要時行頭部MRI檢查

□入院宣教□觀察患者一般狀況及神經系統狀況

主要□觀察患者一般狀況及神經系統狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征

護理□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量

工作□完成術前準備

病情□無□有，□無□有，

變異原因：1.原因：1.

記錄2.2.

護士

簽名

醫師

簽名

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日期住院第3天（術后第1天）住院第4—5天（術后第2—3天）

主□臨床觀察神經功能恢復情況□臨床觀察神經功能恢復情況

要□觀察肢體活動及瞳孔、神志情況□切口換藥、觀察切口情況

診□觀察引流液的顏色及引流量□觀察引流液性狀及引流量

療□完成上級醫師術后首次查房□根據CT、引流等情況，拔除引流

工□完成病程記錄□完成病程記錄

作

長期醫囑：長期醫囑：

□神經外科護理常規□神經外科護理常規

□一級護理□二級護理

□流食□半流食

重

臨時醫囑：□停用抗菌藥物

點

□復查血常規、血電解質、血氣分析□血常規、血電解質、凝血功能

醫

□應用抗菌藥物臨時醫囑：

囑

□靜脈輸液調節水電解質酸堿平衡□應用抗菌藥物，如無發熱等感染表現，

□根據病情復查頭部CT