單位醫保刷卡管理制度總則1.目的為加強單位醫保刷卡管理，規范醫保刷卡行為，確保醫保基金合理使用，維護參保人員的合法權益，根據國家及地方有關醫療保險政策法規，結合本單位實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本單位所有參加醫療保險的在職員工、退休人員以及其他符合醫保參保條件的人員（以下統稱“參保人員”）。3.基本原則嚴格遵守國家及地方醫療保險政策法規，依法依規使用醫保基金。確保醫保刷卡信息真實、準確、完整，不得虛報、瞞報、漏報。保障參保人員的基本醫療需求，合理控制醫療費用支出。加強內部管理，明確各部門職責，相互配合，共同做好醫保刷卡管理工作。醫保刷卡管理職責分工1.人力資源部門負責組織參保人員參加醫療保險，辦理參保登記、變更、注銷等手續。審核參保人員的醫保待遇申請，協助醫保經辦機構做好醫保待遇審核及支付工作。對違反醫保刷卡管理制度的人員進行紀律處分，并將相關情況通報醫保經辦機構。2.財務部門負責醫保基金的財務管理，設立醫保基金專用賬戶，確保醫保基金專款專用。按照醫保經辦機構的要求，及時、準確地報送醫保基金收支報表。對醫保刷卡費用進行審核，確保費用支出合規、合理。3.醫療管理部門負責制定和完善本單位的醫療服務規范，加強對醫療服務質量的監督和管理。組織醫務人員參加醫保政策培訓，提高醫務人員的醫保政策水平和服務意識。對醫保刷卡費用進行初審，確保醫療行為符合醫保規定，費用明細準確無誤。4.信息管理部門負責醫保刷卡信息系統的建設、維護和管理，確保系統安全穩定運行。及時準確地傳輸醫保刷卡數據，保障醫保信息的互聯互通。協助醫保經辦機構做好醫保信息查詢、統計分析等工作。5.參保人員了解并遵守國家及地方醫療保險政策法規和本單位醫保刷卡管理制度。憑本人有效身份證件和醫保卡就醫購藥，不得轉借他人使用。配合本單位及醫保經辦機構做好醫保刷卡相關工作，如實提供個人信息和醫療費用明細。醫保刷卡就醫管理1.定點醫療機構選擇參保人員應在當地醫保經辦機構公布的定點醫療機構范圍內選擇就醫。因病情需要轉往外地就醫的，應按照醫保規定辦理轉診轉院手續。未經轉診轉院自行到外地就醫的，醫保基金不予支付。2.就醫流程參保人員就醫時，應主動向定點醫療機構出示本人有效身份證件和醫保卡。定點醫療機構應認真核對參保人員身份信息和醫保卡有效性，確保就醫人員與卡人一致。醫生根據參保人員病情進行診斷、治療，并按照醫保規定的診療項目、藥品目錄、醫療服務設施標準等提供醫療服務。定點醫療機構應在結算時，按照醫保政策規定計算參保人員的個人負擔費用和醫保基金支付費用，并進行實時結算。3.醫療費用結算定點醫療機構應每月定期與醫保經辦機構進行醫療費用結算。結算時，應提供真實、準確、完整的醫療費用明細清單和結算報表。醫保經辦機構按照醫保政策規定對定點醫療機構報送的醫療費用進行審核，審核通過后，將醫保基金支付的費用撥付至定點醫療機構賬戶。參保人員個人負擔的醫療費用，由定點醫療機構按照規定向參保人員收取。醫保刷卡購藥管理1.定點零售藥店選擇參保人員應在當地醫保經辦機構公布的定點零售藥店范圍內選擇購藥。定點零售藥店應具備合法經營資質，遵守醫保規定，為參保人員提供優質、規范的藥品銷售服務。2.購藥流程參保人員購藥時，應主動向定點零售藥店出示本人有效身份證件和醫保卡。定點零售藥店應認真核對參保人員身份信息和醫保卡有效性，確保購藥人員與卡人一致。藥師應根據參保人員病情和醫保藥品目錄，為其提供合理的用藥指導，并按照醫保規定銷售藥品。定點零售藥店應在結算時，按照醫保政策規定計算參保人員的個人負擔費用和醫保基金支付費用，并進行實時結算。3.藥品費用結算定點零售藥店應每月定期與醫保經辦機構進行藥品費用結算。結算時，應提供真實、準確、完整的藥品銷售明細清單和結算報表。醫保經辦機構按照醫保政策規定對定點零售藥店報送的藥品費用進行審核，審核通過后，將醫保基金支付的費用撥付至定點零售藥店賬戶。參保人員個人負擔的藥品費用，由定點零售藥店按照規定向參保人員收取。醫保刷卡費用審核與控制1.費用審核醫療管理部門負責對醫保刷卡費用進行初審，審核內容包括醫療行為的合理性、診療項目的合規性、藥品使用的準確性、醫療服務設施費用的合理性等。財務部門負責對醫保刷卡費用進行復審，審核內容包括費用明細的準確性、報銷比例的合規性、醫保基金支付范圍的一致性等。對于審核中發現的問題，應及時與定點醫療機構或定點零售藥店溝通核實，并要求其進行整改。如涉及違規行為，應按照醫保規定進行處理。2.費用控制本單位應建立醫保費用控制機制，合理控制醫保費用增長。定期對醫保費用支出情況進行分析，查找費用增長原因，采取有效措施進行控制。醫療管理部門應加強對醫療服務質量的管理，規范醫療行為，避免過度醫療和不合理用藥。信息管理部門應定期對醫保刷卡數據進行統計分析，為費用控制提供數據支持。醫保刷卡違規處理1.違規行為界定參保人員存在以下行為之一的，視為醫保刷卡違規行為：轉借、冒用他人醫保卡就醫購藥的；偽造、變造醫療文書、票據等騙取醫保基金的；掛床住院、分解住院等騙取醫保待遇的；其他違反醫保政策法規的行為。定點醫療機構存在以下行為之一的，視為醫保刷卡違規行為：違反醫保診療項目、藥品目錄、醫療服務設施標準等規定，超范圍、超標準收費的；虛記、多記醫療費用，騙取醫保基金的；為非定點醫療機構或非參保人員提供醫保刷卡服務的；其他違反醫保政策法規的行為。定點零售藥店存在以下行為之一的，視為醫保刷卡違規行為：違反醫保藥品目錄規定，銷售假藥、劣藥或其他非醫保藥品的；虛記、多記藥品費用，騙取醫保基金的；為非參保人員提供醫保刷卡服務的；其他違反醫保政策法規的行為。2.違規處理措施對于參保人員的醫保刷卡違規行為，一經查實，本單位將按照相關規定進行嚴肅處理，追回違規騙取的醫保基金，并視情節輕重給予相應的紀律處分。同時，將相關情況通報醫保經辦機構，由醫保經辦機構按照醫保政策規定進行處理。對于定點醫療機構的醫保刷卡違規行為，醫保經辦機構將按照醫保服務協議的約定，扣除相應的醫保服務質量保證金，并責令其限期整改。情節嚴重的，將暫停其醫保服務資格，直至解除醫保服務協議。對于定點零售藥店的醫保刷卡違規行為，醫保經辦機構將按照醫保服務協議的約定，扣除相應的醫保服務質量保證金，并責令其限期整改。情節嚴重的，將暫停其醫保服務資格，直至解除醫保服務協議。3.違規行為舉報與處理鼓勵本單位員工及社會公眾對醫保刷卡違規行為進行舉報。舉報應提供真實、準確的線索和證據，經核實后，對舉報人給予適當獎勵。對于舉報的醫保刷卡違規行為，本單位及醫保經辦機構將及時進行調查處理，并將處理結果反饋給舉報人。醫保刷卡信息管理1.信息采集人力資源部門負責采集參保人員的基本信息，包括姓名、性別、身份證號碼、聯系方式、參保類型等，并及時錄入醫保信息系統。醫療管理部門負責采集參保人員的就醫信息，包括就診時間、就診科室、診斷結果、治療項目、藥品使用情況等，并及時錄入醫保信息系統。財務部門負責采集醫保刷卡費用信息，包括費用明細、報銷金額、個人負擔金額等，并及時錄入醫保信息系統。2.信息維護信息管理部門負責定期對醫保信息系統中的數據進行維護，確保數據的準確性、完整性和及時性。對于參保人員基本信息、就醫信息、費用信息等發生變更的，相關部門應及時通知信息管理部門進行修改。3.信息安全信息管理部門應建立健全醫保信息安全管理制度，加強對醫保信息系統的安全防護，防止信息泄露、篡改等安全事件的發生。嚴格控制醫保信息系統的訪問權限，只有經過授權的人員才能訪問和操作醫保信息系統。定期對醫保信息系統進行備份，確保數據的安全性和可恢復性。醫保政策宣傳與培訓1.宣傳內容定期向參保人員宣傳國家及地方醫療保險政策法規、本單位醫保刷卡管理制度等內容，提高參保人員的政策知曉率和遵守意識。宣傳醫保待遇、報銷流程、就醫購藥注意事項等信息，方便參保人員就醫購藥。2.培訓方式組織開展醫保政策培訓活動，邀請醫保經辦機構工作人員或專家進行授課，對本單位相關部門工作人員和