急性甲狀腺炎診療進展與臨床實踐主講人：時間：01解剖與生理基礎(chǔ)回顧02定義與流行病學(xué)特征03病因?qū)W與發(fā)病機制04病理分型與臨床分期05典型臨床表現(xiàn)與鑒別診斷07急性期并發(fā)癥管理08藥物治療方案對比09外科干預(yù)時機與術(shù)式10真實案例討論11最新指南解讀06實驗室與影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)12預(yù)后評估與隨訪策略Catalogue目錄解剖與生理基礎(chǔ)回顧01甲狀腺位置與毗鄰關(guān)系甲狀腺位于頸前部，環(huán)繞氣管，上極平甲狀軟骨中點，下極至第6氣管環(huán)。前方有皮膚、筋膜和舌骨下肌群，后方緊鄰喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。甲狀腺血供系統(tǒng)甲狀腺上動脈起自頸外動脈，供應(yīng)甲狀腺上部；甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈，供應(yīng)甲狀腺下部。靜脈回流包括甲狀腺上、中、下靜脈，最終匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺淋巴引流甲狀腺淋巴引流豐富，主要引流至頸深上淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)。淋巴引流的特殊性使其在感染時易擴散至周圍組織。甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)甲狀腺激素促進生長發(fā)育，尤其對骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育至關(guān)重要。增加基礎(chǔ)代謝率，影響能量代謝和體溫調(diào)節(jié)。甲狀腺激素生理作用下丘腦分泌促甲狀腺激素釋放激素（TRH），刺激垂體分泌促甲狀腺激素（TSH），TSH作用于甲狀腺濾泡細胞，調(diào)節(jié)甲狀腺激素合成與分泌。血液中甲狀腺激素水平通過負反饋機制調(diào)節(jié)TRH和TSH分泌。激素調(diào)節(jié)機制甲狀腺濾泡細胞通過鈉碘轉(zhuǎn)運體（NIS）攝取碘，合成甲狀腺球蛋白（Tg），在溶酶體中碘化生成甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）。T4和T3通過血液運輸至全身，調(diào)節(jié)新陳代謝。激素合成與分泌甲狀腺生理功能疾病對解剖生理的影響生理功能異常與疾病發(fā)生甲狀腺位于淺表且血供豐富，易受外界物理、化學(xué)因素損傷，引發(fā)炎癥。淋巴引流廣泛，感染易擴散至周圍組織，導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)腫大。解剖結(jié)構(gòu)與疾病易感性甲狀腺激素合成與分泌異?？蓪?dǎo)致甲狀腺功能亢進或減退。自身免疫反應(yīng)攻擊甲狀腺組織，引發(fā)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。甲狀腺腫大可壓迫周圍組織，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難等癥狀。甲狀腺功能亢進時，代謝亢進，心率加快、體重減輕；甲狀腺功能減退時，代謝減緩，畏寒、乏力。甲狀腺疾病與解剖生理的關(guān)系定義與流行病學(xué)特征02疾病概念急性甲狀腺炎是一種以甲狀腺組織急性炎癥為特征的疾病，通常由細菌、病毒或真菌感染引起。臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大、疼痛、發(fā)熱，嚴重者可出現(xiàn)膿腫形成和全身中毒癥狀。分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病因分為細菌性、病毒性、真菌性和其他類型急性甲狀腺炎。診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查，排除其他甲狀腺疾病。急性甲狀腺炎的定義發(fā)病率與年齡分布急性甲狀腺炎發(fā)病率較低，約為0.1-2/10萬，細菌性多于真菌性。各年齡段均可發(fā)病，但以中青年居多，兒童和老年人相對較少。性別差異與高危人群男性發(fā)病率略高于女性，可能與男性頸部解剖結(jié)構(gòu)和生理特點有關(guān)。糖尿病患者、免疫抑制患者、長期使用激素者及有甲狀腺疾病家族史者為高危人群。流行病學(xué)特征其他影響因素社會經(jīng)濟因素與生活方式急性甲狀腺炎無明顯地域差異，但在衛(wèi)生條件差、醫(yī)療資源匱乏地區(qū)發(fā)病率相對較高。無明顯季節(jié)性，但冬季寒冷干燥，呼吸道感染多發(fā)，可能間接增加發(fā)病風(fēng)險。地理分布與季節(jié)差異社會經(jīng)濟水平低、衛(wèi)生意識差、營養(yǎng)不良者發(fā)病率高。吸煙、飲酒、熬夜等不良生活方式可能增加發(fā)病風(fēng)險。頸部外傷、手術(shù)、放射性損傷等可誘發(fā)急性甲狀腺炎。某些藥物如鋰劑、胺碘酮等可引起藥物性甲狀腺炎。疾病分布與影響因素病因?qū)W與發(fā)病機制03常見病原體為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌等。多通過血行感染、鄰近組織感染蔓延或直接感染引起。細菌性急性甲狀腺炎常見病原體為柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒等。多為自限性，通過呼吸道飛沫傳播。病毒性急性甲狀腺炎常見病原體為曲霉菌、念珠菌等。多發(fā)生于免疫抑制患者，如艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者。真菌性急性甲狀腺炎病因?qū)W病原體通過不同途徑侵入甲狀腺組織，引發(fā)炎癥反應(yīng)。病原體在甲狀腺內(nèi)繁殖，釋放毒素，破壞甲狀腺組織。病原體入侵與感染病原體和炎癥介質(zhì)共同作用，導(dǎo)致甲狀腺組織壞死、膿腫形成。機體通過清除壞死組織、修復(fù)受損組織，恢復(fù)甲狀腺功能。組織損傷與修復(fù)機體免疫系統(tǒng)識別病原體，啟動免疫反應(yīng)，釋放炎癥介質(zhì)。炎癥介質(zhì)如白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等，導(dǎo)致局部血管擴張、滲出增加，引起甲狀腺腫大、疼痛。免疫反應(yīng)與炎癥過程發(fā)病機制病理分型與臨床分期04010203細菌性急性甲狀腺炎病理特點早期為急性化膿性炎癥，甲狀腺組織充血、水腫，大量中性粒細胞浸潤。隨著病情進展，可形成膿腫，膿腫壁由纖維組織構(gòu)成，內(nèi)含大量膿細胞和壞死組織。病毒性急性甲狀腺炎病理特點甲狀腺濾泡細胞變性、壞死，間質(zhì)充血、水腫，淋巴細胞和漿細胞浸潤。無膿腫形成，病變呈多灶性或彌漫性分布。真菌性急性甲狀腺炎病理特點甲狀腺組織內(nèi)可見真菌菌絲，周圍有大量炎癥細胞浸潤?？尚纬扇庋磕[，肉芽腫中央為壞死組織，周圍有上皮樣細胞和巨噬細胞包繞。病理分型全身癥狀緩解，甲狀腺腫大逐漸縮小，疼痛減輕。實驗室檢查指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，甲狀腺功能恢復(fù)正常。晚期（恢復(fù)期）甲狀腺腫大明顯，局部皮膚紅腫、壓痛，可觸及波動感。影像學(xué)檢查示甲狀腺內(nèi)膿腫形成。中期（膿腫形成期）起病急驟，甲狀腺腫大、疼痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。實驗室檢查示白細胞計數(shù)升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高。早期（炎癥期）臨床分期典型臨床表現(xiàn)與鑒別診斷05局部癥狀甲狀腺腫大，質(zhì)地堅硬，觸痛明顯，吞咽時疼痛加劇。局部皮膚紅腫、溫度升高，可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。全身癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫可達39℃以上。乏力、食欲減退、惡心、嘔吐等全身不適癥狀。特殊癥狀聲音嘶啞，提示喉返神經(jīng)受壓。呼吸困難，提示氣管受壓。010203典型臨床表現(xiàn)亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎起病較緩慢，甲狀腺疼痛較輕，多伴全身乏力、肌肉酸痛。實驗室檢查示血沉增快，甲狀腺功能異常，早期可出現(xiàn)一過性甲狀腺毒癥。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎起病隱匿，甲狀腺腫大緩慢，質(zhì)地韌，無明顯疼痛。實驗室檢查示甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）升高。甲狀腺癌甲狀腺癌多無疼痛，甲狀腺腫塊質(zhì)地堅硬，活動度差，可伴有聲音嘶啞、吞咽困難。影像學(xué)檢查示甲狀腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，血流豐富，細針穿刺細胞學(xué)檢查可明確診斷。鑒別診斷實驗室與影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)0601血常規(guī)白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增加，提示細菌感染。白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高，淋巴細胞比例增加，提示病毒感染。02血清甲狀腺功能檢測甲狀腺功能通常正常，與亞急性甲狀腺炎鑒別。部分患者可出現(xiàn)一過性甲狀腺毒癥，血清甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）升高，促甲狀腺激素（TSH）降低。03血清炎癥標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，血沉增快，提示炎癥活動。血清降鈣素水平升高，提示甲狀腺組織壞死。實驗室檢查超聲檢查甲狀腺體積增大，內(nèi)部回聲不均勻，呈低回聲區(qū)，血流信號增多。膿腫形成時，可見無回聲區(qū)，內(nèi)有細小光點。核素掃描甲狀腺攝取放射性核素減少或不均勻，呈“冷結(jié)節(jié)”或“涼結(jié)節(jié)”。對于診斷亞急性甲狀腺炎有重要價值。CT檢查甲狀腺腫大，密度不均勻，增強掃描示環(huán)形強化，提示膿腫形成?？汕逦@示甲狀腺與周圍組織的關(guān)系，評估膿腫范圍。影像學(xué)檢查急性期并發(fā)癥管理07氣道壓迫甲狀腺腫大或膿腫形成可壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難。嚴重者可出現(xiàn)喉鳴、三凹征，需緊急氣管切開。聲音嘶啞喉返神經(jīng)受壓或炎癥累及喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲音嘶啞。多為暫時性，少數(shù)患者可遺留永久性聲音嘶啞。呼吸道并發(fā)癥01炎癥擴散至頸部軟組織，導(dǎo)致頸部蜂窩織炎。局部皮膚紅腫、疼痛，可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)。頸部蜂窩織炎02病原體進入血液循環(huán)，引起敗血癥。全身癥狀嚴重，可出現(xiàn)感染性休克。敗血癥感染擴散甲狀腺功能異常部分患者可出現(xiàn)一過性甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退。需密切監(jiān)測甲狀腺功能，必要時給予相應(yīng)治療。頸部淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)受累，出現(xiàn)腫大、疼痛。多為反應(yīng)性增生，少數(shù)可發(fā)生化膿性感染。其他并發(fā)癥藥物治療方案對比08抗生素治療根據(jù)病原體種類和藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗生素。常用抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類等。支持治療對癥治療，包括退熱、止痛、補充液體等。保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧。細菌性急性甲狀腺炎治療以對癥治療為主，包括退熱、止痛等。多數(shù)患者可自行緩解，無需特殊抗病毒治療。對于免疫功能低下患者，可適當(dāng)給予免疫調(diào)節(jié)劑。但需謹慎使用，避免加重感染。對癥治療免疫調(diào)節(jié)治療病毒性急性甲狀腺炎治療根據(jù)病原體種類和藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗真菌藥物。常用抗真菌藥物包括兩性霉素B、氟康唑等。抗真菌治療積極治療原發(fā)病，調(diào)整患者免疫狀態(tài)。對于長期使用免疫抑制劑患者，需適當(dāng)減少劑量。調(diào)整免疫狀態(tài)真菌性急性甲狀腺炎治療外科干預(yù)時機與術(shù)式09膿腫形成當(dāng)甲狀腺膿腫形成，且膿腫直徑>3cm時，需外科干預(yù)。膿腫較大，藥物治療效果不佳，需及時引流。氣道壓迫當(dāng)甲狀腺腫大或膿腫形成導(dǎo)致氣道壓迫，出現(xiàn)呼吸困難時，需外科干預(yù)。嚴重氣道壓迫需緊急氣管切開。外科干預(yù)時機膿腫引流在超聲或CT引導(dǎo)下進行膿腫穿刺引流。引流后需定期沖洗膿腔，直至膿腔閉合。甲狀腺部分切除對于反復(fù)發(fā)作或藥物治療無效的患者，可行甲狀腺部分切除。切除范圍需根據(jù)病變程度和范圍確定。外科術(shù)式真實案例討論01032歲女性，糖尿病酮癥酸中毒后出現(xiàn)頸部腫脹、疼痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)。實驗室檢查示白細胞計數(shù)升高，CRP升高，血培養(yǎng)證實化膿性鏈球菌感染。病例介紹診斷為細菌性急性甲狀腺炎。治療：靜脈應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦，超聲引導(dǎo)下膿腫引流。隨訪：患者癥狀緩解，實驗室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。診斷與治療案例1病例介紹45歲男性，腎移植術(shù)后患者，出現(xiàn)頸部腫脹、疼痛，伴發(fā)熱。實驗室檢查示白細胞計數(shù)升高，CRP升高，血培養(yǎng)陰性。診斷與治療診斷為真菌性急性甲狀腺炎。治療：調(diào)整免疫抑制劑劑量，應(yīng)用兩性霉素B抗真菌治療。隨訪：患者癥狀緩解，實驗室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。案例20102病例介紹28歲男性，既往體健，出現(xiàn)頸部腫脹、疼痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)。實驗室檢查示白細胞計數(shù)正常，淋巴細胞比例增加，血清甲狀腺功能正常。診斷與治療診斷為病毒性急性甲狀腺炎。治療：對癥治療，包括退熱、止痛等。隨訪：患者癥狀緩解，實驗室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。案例3最新指南解讀011診斷方面強調(diào)早期超聲檢查的重要性，超聲可快速評估甲狀腺腫大、血流情況及有無膿腫形成。對于懷疑膿腫形成的患者，建議行超聲引導(dǎo)下細針穿刺抽吸，明確診斷。治療方面細菌性急性甲狀腺炎：推薦根據(jù)病原體種類和藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗生素，療程一般為2-4周。病毒性急性甲狀腺炎：以對癥治療為主，不推薦常規(guī)使用抗病毒藥物。真菌性急性甲狀腺炎：推薦根據(jù)病原體種類和藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗真菌藥物，療程需根據(jù)患者病情和免疫狀態(tài)個體化調(diào)整。2023年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南推薦早期增強CT評估深部間隙感染，明確膿腫范圍及與周圍組織的關(guān)系。對于診斷困難的患者，建議行細針穿刺細胞學(xué)檢查，必要時行組織病理學(xué)檢查。診斷方面細菌性急性甲狀腺炎：強調(diào)外科干預(yù)的重要性，對于膿腫直徑>3cm或出現(xiàn)氣道壓迫的患者，建議及時外科引流。病毒性急性甲狀腺炎：建議密切監(jiān)測甲狀腺功能，對于出現(xiàn)一過性甲狀腺毒癥的患者，可給予β受體阻滯劑對癥治療。真菌性急性甲狀腺炎：建議調(diào)整患者免疫狀態(tài)，對于長期使用免疫抑制劑的患者，需適當(dāng)減少劑量。治療方面2023年歐洲甲狀腺協(xié)會（ETA）指南預(yù)后評估與隨訪策略012經(jīng)及時診斷和治療，多數(shù)患者預(yù)后良好，可完全恢復(fù)。預(yù)后與病原體種類、感染嚴重程度及治療及時性密切相關(guān)。多為自限性，預(yù)后良好，少數(shù)患者可遺留甲狀腺功能異常。預(yù)后與患者免疫狀態(tài)及感染病毒種類有關(guān)。預(yù)后較差，病死率較高，尤其在免疫抑制患者中。預(yù)后與病原體種類、感染嚴重程度及治療及時性密切相關(guān)。細菌性急性甲狀腺炎病