成年人慢性失眠的

治療策略胡新平衡陽市中心醫院內容睡眠的定義1失眠的機制2失眠的認知行為治療CBT-I3失眠的藥物治療4內容睡眠的定義1失眠的機制2失眠的認知行為治療CBT-I3失眠的藥物治療4睡眠的定義主觀的定義睡眠是一種可逆的、對外界刺激及自身狀態的知覺降低或消失的意識狀態。行為上的 定義睡眠是一種可逆的、對外界刺激反響減少的一種行為狀態。生理狀態的定義睡眠是一個獨特、穩定、重復發生的生理狀態。調控睡眠三的巨頭恒定機制：維持睡眠的量和睡眠與清醒的轉變，通過表達睡眠驅力的嗜睡感來維持生理時鐘：與時間、激素〔退黑素〕、光線變化有關，有后延傾向。清醒系統：壓制睡眠系統，維持警戒，防止危險。解剖學：下視丘〔腺甘酸與上視交叉神經核〕腦干上行網狀結構日出而作，日落而息清醒系統夜間太旺盛：壓力狀態三個機制調控協調是關鍵。內容睡眠的定義1失眠的機制2失眠的認知行為治療CBT-I3失眠的藥物治療4失眠的定義患者對睡眠時間和/或質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗失眠的臨床表現入睡困難〔入睡時間超過30分鐘〕睡眠維持障礙〔整夜覺醒次數≥2次〕早醒睡眠質量下降和總睡眠時間減少〔少于6小時〕同時伴有日間功能障礙失眠的分類

根據病程分為急性失眠

病程小于1月亞急性失眠

病程等于或大于1月，小于6個月慢性失眠

病程等于或大于或等于6個月失眠的發生機制失眠通常指患者對睡眠時間和/或質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗失眠的機制：“3P”模型易感〔素質〕因素〔predisposingfactor〕促發因素(precipitatingfactor)維持因素(perpetuatingfactor)失眠閾值失眠的發生機制素質性因素生理性喚醒增高認知性喚醒增高情緒性喚醒增高睡眠驅動力缺乏促發性因素促發性因素和素質性因素相互作用，誘發失眠社會軀體精神藥物其他維持性因素行為因素：認知因素：

神經生理機制心理與行為因子失眠的神經行為模式睡眠相關行為睡vs.醒睡眠認知情緒激發恒定系統生物時鐘激發系統失眠因子檢測表影響恒定機制1.缺乏規律運動2.缺乏動腦的活動3.白天小睡30分鐘以上4.白天經常打瞌睡5.提前上床6.躺床時間比睡著時間多30分鐘以上影響生理時鐘1.是個夜貓子2.睡眠時間不規律3.周末補睡超過一小時4.睡覺時光線很強5.早晨無戶外光線照射6.經常出國調時差7.從事輪晚夜班工作影響清醒系統1.是容易緊張的人2.有要求完美與自我掌控的傾向3.正經歷大壓力事件4.有很多瑣碎的壓力5.習慣三省吾身6.想覺明天的方案7.懊惱昨天沒睡好8.期許今晚一定努力睡好失眠因子互為因果：惡性循環內容睡眠的定義1失眠的機制2失眠的認知行為治療CBT-I3失眠的藥物治療4CBT--I失眠治療流程2012中國成人失眠診斷及治療指南你看到了什么？半滿&半空？斷章

卞之琳你站在橋上看風景看風景的人在樓上看你明月裝飾的你的窗子你裝飾了別人的夢一、關于ABC理論Activatingevents——誘發性事件Beliefs——對這一事件的解釋和評價Consequence——情緒反響及后果ABC理論核心觀點人的煩惱不是起于事，而是起于他對事的看法?！忍┑率朗聼o好壞，思想使之然。——莎士比亞《哈姆雷特》天下本無事，庸人自擾之?！袊耪Z認知行為療法人不是被事情本身所困擾，而是被其對事情的看法所困擾?！＠篃o善無惡心之體，有善有惡意之動，知善知惡是良知，為善去惡是格物?！蹶柮鰽BCDE模式認知行為治療程序〔1〕治療早期〔2〕治療中期〔3〕治療后期建立良好〔睡眠〕連接；識別并指明治療目標；集中一個主要問題；指導其認知模式；活化其行為；關于其障礙的宣教；指導對其自動思維的識別、評估及應答方式；受治療者社會化；指導其應對策略。應用“理智的”和“情感的”技術去促進信念的修正。建立新的認知方式，在實踐中強化、穩固新的認知。CBT-I的主要內容保持合理的睡眠期望不要將所有問題歸結失眠保持自然入睡，防止過度主觀入睡意圖不要過分關注睡眠不因一晚沒睡好產生挫敗感培養對失眠影響的耐受性CBT-I治療技術睡眠衛生教育〔sleephygieneeducation)認知治療糾正睡眠和失眠的錯誤理解、紊亂理念放松訓練上床后防止盯著時鐘，減少睡覺時產生生理和認知喚醒。逐漸放松肌肉、冥想、練瑜伽和生物反響訓練睡眠限制 通過限制躺床的時間來促進睡眠的連續性刺激控制 僅將床/臥室聯系為睡覺和房事的地方，想睡才上床,不能入睡必須起床離開.BootzinRR,PerlisML.JClinPsychiatry.1992;53(suppl6):37-41.內容睡眠的定義1失眠的機制2失眠的認知行為治療CBT-I3失眠的藥物治療4藥物治療藥物種類苯二氮卓受體沖動劑：BZDs，non-BZDs褪黑素及受體沖動劑：Ramelteon，agomelatine鎮靜抗抑郁劑：阿米替林、曲唑酮、米氮平…抗精神病藥物：冬眠靈，奧氮平…..抗組胺藥：苯海拉明…中草藥：酸棗仁…..苯二氮卓受體沖動劑特點苯二氮卓類20世紀60年代使用。特征:非選擇性結合BZDA復合受體有鎮靜、肌松和抗驚厥作用通過改變睡眠結構延長總睡眠時間，縮短睡眠潛伏期非苯二氮卓類20世紀80年代，DSM-Ⅳ推薦為原發性失眠首選藥，特征:選擇性結合BZDA復合受體有催眠無鎮靜、肌松和抗驚厥作用不影響健康者的正常睡眠結構，可改善患者睡眠結構治療量內一般不產生失眠反彈和戒斷綜合征2012中國成人失眠診斷及治療指南抗抑郁劑SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等SNRIs萬拉法辛NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs米氮平RMAOI嗎氯貝胺TCAs丙咪嗪、阿米替林、去甲替林，多塞平其他阿戈美拉汀噻奈普汀、路優泰、黛力新

鎮靜催眠藥使用原那么治療繼發/共病性失眠原發病、建立健康睡眠習慣急性失眠應早期藥物治療亞急性失眠應早期藥物治療聯合認知行為治療慢性失眠建議專家治療：藥物緩解病癥，服藥8w應再評估。需長期藥療，提倡間斷用藥和按需用藥“按需使用”策略1)預期入睡困難時，上床前15min服用2)上床30min仍不能入睡時3)次日重要工作或事情，前晚睡前服用換藥指證推薦治療劑量無效產生耐受性；不良反響嚴重與治療其他疾病的藥物有相互作用長期大量使用(>6個月)老年患者高危人群(有成癮史患者)停藥指證能自我控制睡眠時失眠與其他疾病(如抑郁)或生活事件相關,病因去除后應考慮停藥步驟停藥：需要