醫(yī)療安全閉環(huán)管理制度總則一、目的為了加強醫(yī)療安全管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的安全和權(quán)益，特制定本制度。醫(yī)療安全是醫(yī)療機構(gòu)的核心價值之一，是醫(yī)療服務的基礎(chǔ)和保障。通過建立醫(yī)療安全閉環(huán)管理制度，形成一個完整的醫(yī)療安全管理體系，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療安全問題，不斷提高醫(yī)療安全水平。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的所有醫(yī)療活動，包括門診、住院、手術(shù)、急救等。各科室、部門和醫(yī)務人員應嚴格遵守本制度，確保醫(yī)療安全。三、管理原則1.預防為主：堅持預防為主的原則，加強醫(yī)療安全風險評估和預警，及時采取措施預防醫(yī)療安全事故的發(fā)生。2.全員參與：醫(yī)療安全是全體醫(yī)務人員的共同責任，全體醫(yī)務人員應積極參與醫(yī)療安全管理，共同維護醫(yī)療安全。3.持續(xù)改進：醫(yī)療安全管理是一個持續(xù)改進的過程，應不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓，改進醫(yī)療安全管理措施，提高醫(yī)療安全水平。4.依法管理：醫(yī)療安全管理應遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，依法開展醫(yī)療活動，保障患者的合法權(quán)益。四、管理機構(gòu)與職責1.醫(yī)療機構(gòu)成立醫(yī)療安全管理委員會，負責醫(yī)療安全管理的領(lǐng)導和協(xié)調(diào)工作。醫(yī)療安全管理委員會由醫(yī)療機構(gòu)的主要負責人擔任主任，各科室主任、護士長等為成員。2.醫(yī)療安全管理委員會的職責：（1）制定醫(yī)療安全管理政策和規(guī)章制度，明確各部門和醫(yī)務人員的醫(yī)療安全職責。（2）組織開展醫(yī)療安全培訓和教育，提高醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識和技能。（3）定期召開醫(yī)療安全會議，分析醫(yī)療安全形勢，研究解決醫(yī)療安全問題。（4）監(jiān)督檢查醫(yī)療安全管理制度的執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療安全隱患。（5）協(xié)調(diào)處理醫(yī)療安全事故，組織醫(yī)療安全事故的調(diào)查和處理工作。3.各科室成立醫(yī)療安全管理小組，負責本科室的醫(yī)療安全管理工作。醫(yī)療安全管理小組由科室主任擔任組長，護士長、醫(yī)師、護士等為成員。4.醫(yī)療安全管理小組的職責：（1）貫徹執(zhí)行醫(yī)療安全管理制度和醫(yī)療安全管理委員會的決議。（2）制定本科室的醫(yī)療安全工作計劃和措施，組織實施本科室的醫(yī)療安全管理工作。（3）定期開展本科室的醫(yī)療安全自查自糾工作，及時發(fā)現(xiàn)和糾正本科室的醫(yī)療安全隱患。（4）組織本科室的醫(yī)療安全培訓和教育，提高本科室醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識和技能。（5）及時報告本科室的醫(yī)療安全事件和事故，配合醫(yī)療安全管理委員會進行調(diào)查和處理。醫(yī)療安全風險評估與預警一、風險評估1.醫(yī)療機構(gòu)應定期開展醫(yī)療安全風險評估工作，對醫(yī)療活動中的各個環(huán)節(jié)進行全面、系統(tǒng)的風險評估，識別潛在的醫(yī)療安全風險。2.風險評估的內(nèi)容包括但不限于：醫(yī)療技術(shù)風險、醫(yī)療設(shè)備風險、藥品管理風險、醫(yī)院感染風險、醫(yī)患溝通風險等。3.風險評估應采用科學的方法和工具，如風險矩陣、故障樹分析等，對風險進行定性和定量分析，確定風險的等級和優(yōu)先級。4.風險評估結(jié)果應形成書面報告，提交醫(yī)療安全管理委員會審議。醫(yī)療安全管理委員會應根據(jù)風險評估結(jié)果，制定相應的風險控制措施和應急預案。二、預警機制1.醫(yī)療機構(gòu)應建立醫(yī)療安全預警機制，及時發(fā)現(xiàn)和預警潛在的醫(yī)療安全風險。2.預警信息的來源包括但不限于：風險評估報告、醫(yī)療安全事件報告、患者投訴等。3.醫(yī)療機構(gòu)應設(shè)立醫(yī)療安全預警指標，如醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、藥品不良反應發(fā)生率等，定期對預警指標進行監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。4.當預警指標達到預警閾值時，醫(yī)療機構(gòu)應立即啟動預警響應機制，采取相應的措施進行風險控制和處置。5.預警響應機制應包括預警信息的發(fā)布、風險控制措施的制定和實施、應急處置預案的啟動等。醫(yī)療安全管理制度與措施一、醫(yī)療技術(shù)管理1.醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)療技術(shù)管理制度，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)的準入、應用和管理。2.醫(yī)療技術(shù)的準入應符合國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求，經(jīng)過嚴格的審批程序后方可開展。3.醫(yī)療機構(gòu)應加強對醫(yī)療技術(shù)的應用管理，制定醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準，定期對醫(yī)療技術(shù)的應用情況進行評估和改進。4.醫(yī)療機構(gòu)應加強對醫(yī)療技術(shù)相關(guān)人員的培訓和考核，提高其技術(shù)水平和操作能力。二、醫(yī)療設(shè)備管理1.醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)療設(shè)備管理制度，規(guī)范醫(yī)療設(shè)備的采購、驗收、使用、維護和報廢等環(huán)節(jié)。2.醫(yī)療設(shè)備的采購應符合國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求，經(jīng)過嚴格的審批程序后方可進行。3.醫(yī)療機構(gòu)應加強對醫(yī)療設(shè)備的使用管理，制定醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程和維護保養(yǎng)制度，定期對醫(yī)療設(shè)備的使用情況進行檢查和評估。4.醫(yī)療機構(gòu)應加強對醫(yī)療設(shè)備的維護和保養(yǎng)管理，建立醫(yī)療設(shè)備維護保養(yǎng)檔案，定期對醫(yī)療設(shè)備進行維護和保養(yǎng)，確保醫(yī)療設(shè)備的正常運行。5.醫(yī)療機構(gòu)應加強對醫(yī)療設(shè)備的報廢管理，制定醫(yī)療設(shè)備報廢制度，對達到報廢標準的醫(yī)療設(shè)備及時進行報廢處理。三、藥品管理1.醫(yī)療機構(gòu)應建立健全藥品管理制度，規(guī)范藥品的采購、驗收、儲存、調(diào)配和使用等環(huán)節(jié)。2.藥品的采購應符合國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求，經(jīng)過嚴格的審批程序后方可進行。3.醫(yī)療機構(gòu)應加強對藥品的儲存管理，建立藥品儲存管理制度，對藥品的儲存條件進行監(jiān)控和管理，確保藥品的質(zhì)量和安全。4.醫(yī)療機構(gòu)應加強對藥品的調(diào)配管理，制定藥品調(diào)配操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，確保藥品調(diào)配的準確性和安全性。5.醫(yī)療機構(gòu)應加強對藥品的使用管理，制定藥品使用管理制度，規(guī)范藥品的使用范圍和劑量，避免濫用和誤用藥品。6.醫(yī)療機構(gòu)應加強對藥品不良反應的監(jiān)測和報告管理，建立藥品不良反應監(jiān)測報告制度，及時發(fā)現(xiàn)和報告藥品不良反應事件。四、醫(yī)院感染管理1.醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范醫(yī)院感染的預防、控制和管理工作。2.醫(yī)療機構(gòu)應加強對醫(yī)院感染的預防管理，制定醫(yī)院感染預防措施和操作規(guī)程，加強對醫(yī)務人員的培訓和教育，提高其醫(yī)院感染防控意識和技能。3.醫(yī)療機構(gòu)應加強對醫(yī)院感染的控制管理，建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，定期對醫(yī)院感染的發(fā)生情況進行監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染事件。4.醫(yī)療機構(gòu)應加強對醫(yī)院感染的管理，建立醫(yī)院感染管理組織和管理制度，明確各部門和醫(yī)務人員的醫(yī)院感染管理職責，加強對醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督和檢查。五、醫(yī)患溝通管理1.醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)患溝通管理制度，規(guī)范醫(yī)患溝通的內(nèi)容、方式和時間等。2.醫(yī)療機構(gòu)應加強對醫(yī)務人員的醫(yī)患溝通培訓和教育，提高其醫(yī)患溝通能力和技巧。3.醫(yī)療機構(gòu)應建立醫(yī)患溝通記錄制度，記錄醫(yī)患溝通的內(nèi)容和結(jié)果，確保醫(yī)患溝通的有效性和可追溯性。4.醫(yī)療機構(gòu)應加強對患者的健康教育，提高患者的健康意識和自我管理能力，促進醫(yī)患之間的理解和信任。醫(yī)療安全事件報告與處理一、事件報告1.醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)療安全事件報告制度，明確醫(yī)療安全事件的報告范圍、報告程序和報告內(nèi)容等。2.醫(yī)療安全事件的報告范圍包括但不限于：醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、藥品不良反應、醫(yī)院感染暴發(fā)等。3.醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件后，應立即向本科室醫(yī)療安全管理小組報告，并在24小時內(nèi)填寫醫(yī)療安全事件報告表，報送醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全管理委員會。4.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全管理委員會應在接到醫(yī)療安全事件報告后，立即組織相關(guān)人員進行調(diào)查和處理，并在7個工作日內(nèi)將調(diào)查處理結(jié)果報告上級衛(wèi)生行政部門。二、事件調(diào)查1.醫(yī)療機構(gòu)應成立醫(yī)療安全事件調(diào)查組，負責對醫(yī)療安全事件進行調(diào)查和處理。2.醫(yī)療安全事件調(diào)查組應由醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)部門負責人、專家和醫(yī)務人員組成，必要時可邀請外部專家參與調(diào)查。3.醫(yī)療安全事件調(diào)查組應按照“四不放過”的原則，即事故原因未查清不放過、責任人員未處理不放過、整改措施未落實不放過、有關(guān)人員未受到教育不放過，對醫(yī)療安全事件進行全面、深入的調(diào)查和分析。4.醫(yī)療安全事件調(diào)查組應在調(diào)查結(jié)束后，形成醫(yī)療安全事件調(diào)查報告，報告應包括事件的經(jīng)過、原因、責任認定、處理意見和整改措施等內(nèi)容。三、事件處理1.醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)醫(yī)療安全事件調(diào)查報告，對相關(guān)責任人員進行處理。處理方式包括但不限于：批評教育、責令書面檢查、暫停執(zhí)業(yè)活動、吊銷執(zhí)業(yè)證書等。2.醫(yī)療機構(gòu)應針對醫(yī)療安全事件的原因，制定切實可行的整改措施，并認真組織實施。整改措施應包括加強制度建設(shè)、加強教育培訓、加強監(jiān)督檢查等方面。3.醫(yī)療機構(gòu)應及時將醫(yī)療安全事件的處理結(jié)果和整改措施向患者及其家屬進行通報，并聽取患者及其家屬的意見和建議。醫(yī)療安全考核與評價一、考核內(nèi)容1.醫(yī)療安全管理制度的執(zhí)行情況：包括醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)療設(shè)備管理、藥品管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)患溝通管理等方面的制度執(zhí)行情況。2.醫(yī)療安全風險評估與預警工作的開展情況：包括風險評估的及時性、準確性，預警機制的建立和運行情況等。3.醫(yī)療安全事件的報告與處理情況：包括醫(yī)療安全事件的報告率、調(diào)查處理的及時性和準確性，整改措施的落實情況等。4.醫(yī)療安全培訓與教育工作的開展情況：包括醫(yī)務人員的醫(yī)療安全培訓覆蓋率、培訓效果等。5.醫(yī)療安全指標的完成情況：包括醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、藥品不良反應發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率等指標的完成情況。二、考核方法1.日常考核：醫(yī)療機構(gòu)應建立醫(yī)療安全考核臺賬，對各科室、部門和醫(yī)務人員的醫(yī)療安全工作進行日常考核，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療安全隱患。2.定期考核：醫(yī)療機構(gòu)應定期組織醫(yī)療安全考核工作，對各科室、部門和醫(yī)務人員的醫(yī)療安全工作進行全面考核。定期考核每年至少進行一次。3.專項考核：醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)醫(yī)療安全工作的重點和難點，組織開展專項考核工作，對特定領(lǐng)域或特定問題的醫(yī)療安全工作進行考核。專項考核可根據(jù)需要隨時組織。三、考核結(jié)果應用1.醫(yī)療機構(gòu)應將醫(yī)療安全考核結(jié)果作為醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)，與醫(yī)務人員的職稱晉升、職務聘任、獎金分配等掛鉤。2.醫(yī)療機構(gòu)應將醫(yī)療安全考核結(jié)