內科病區感染管理制度一、總則（一）目的為加強內科病區醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障患者和醫務人員的健康與安全，依據《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》等相關法律法規及規范，結合內科病區實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于內科病區全體醫務人員、患者及陪護人員。（三）基本原則1.預防為主原則：采取有效的預防措施，減少醫院感染的發生。2.標準預防原則：認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。3.分級防護原則：根據不同的工作崗位和操作風險，采取相應的防護措施。4.科學管理原則：運用科學的方法和手段，規范醫院感染管理工作。二、組織管理（一）感染管理小組1.成立以病區主任為組長，護士長為副組長，各醫療小組組長及感控護士為成員的感染管理小組。2.職責負責制定本科室醫院感染管理工作計劃，并組織實施。定期組織本科室醫務人員進行醫院感染相關知識培訓，提高醫務人員的感染防控意識和技能。監督檢查本科室醫院感染預防與控制措施的落實情況，對發現的問題及時進行整改。及時報告本科室發生的醫院感染病例，并協助醫院感染管理部門進行調查處理。參與醫院感染管理相關的科研工作，總結經驗，持續改進本科室醫院感染管理工作。（二）人員職責1.病區主任全面負責本科室醫院感染管理工作，是醫院感染管理的第一責任人。組織制定和實施本科室醫院感染管理工作計劃，確保各項感染防控措施得到有效落實。協調解決本科室醫院感染管理工作中存在的問題，對重大問題及時向上級報告。督促本科室醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度。組織對本科室醫院感染病例進行討論分析，提出改進措施。2.護士長負責本科室醫院感染管理的具體工作，協助病區主任落實各項感染防控措施。制定本科室醫院感染管理工作流程和考核標準，并組織實施。組織本科室護士進行醫院感染相關知識培訓，提高護士的感染防控意識和技能。監督檢查本科室消毒隔離、無菌技術操作、醫療廢物管理等工作的落實情況，對發現的問題及時督促整改。負責本科室醫院感染監測工作，及時發現醫院感染病例和感染隱患，并報告病區主任和醫院感染管理部門。參與醫院感染管理相關的科研工作，總結經驗，持續改進本科室醫院感染管理工作。3.醫療小組組長負責組織本小組醫務人員學習醫院感染相關知識，提高小組人員的感染防控意識。督促本小組醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，落實各項感染防控措施。對本小組發生的醫院感染病例及時進行報告，并協助進行調查處理。協助護士長做好本科室醫院感染監測工作，發現問題及時反饋。4.感控護士負責本科室醫院感染監測工作的具體實施，包括醫院感染病例的收集、登記、報告等。定期對本科室的環境衛生學進行監測，如空氣、物體表面、醫務人員手等，及時反饋監測結果。對本科室醫務人員的無菌技術操作、消毒隔離措施執行情況進行監督檢查，發現問題及時糾正。協助護士長組織本科室醫務人員進行醫院感染相關知識培訓，負責培訓資料的準備和整理。參與醫院感染管理相關的科研工作，總結經驗，持續改進本科室醫院感染管理工作。5.醫務人員嚴格遵守醫院感染管理的各項規章制度和操作規程，落實標準預防措施。積極參加醫院感染相關知識培訓，掌握醫院感染防控技能，提高自身感染防控意識。發現醫院感染病例或疑似病例時，及時報告上級醫師和感控護士，并配合做好調查處理工作。做好病房的清潔、消毒和通風工作，保持病房環境整潔、舒適。正確使用和維護消毒、滅菌設備，確保其性能良好，消毒、滅菌效果符合要求。6.患者及陪護人員遵守醫院的規章制度，配合醫院做好感染防控工作。了解醫院感染相關知識，掌握自我防護方法，如正確洗手、咳嗽禮儀等。協助醫務人員做好病房的清潔衛生工作，保持病房環境整潔。如出現發熱、咳嗽、咳痰等癥狀，及時告知醫務人員。三、醫院感染監測（一）病例監測1.醫務人員應及時發現醫院感染病例，按照醫院感染診斷標準進行診斷，并在24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》，上報感控護士。2.感控護士負責對醫院感染病例進行收集、登記、核實和分析，定期將醫院感染病例情況反饋給病區主任和護士長。3.對于醫院感染聚集性病例或疑似醫院感染暴發事件，應立即報告醫院感染管理部門，并配合進行調查處理。（二）環境衛生學監測1.每月對病房空氣、物體表面、醫務人員手進行環境衛生學監測，監測項目和頻率按照《醫院消毒衛生標準》執行。2.對使用中的消毒劑、滅菌劑進行濃度監測，每季度一次；對消毒、滅菌效果進行監測，每年一次。3.對醫療用水進行水質監測，每月一次。4.環境衛生學監測結果應及時記錄，并進行分析。如監測結果不符合要求，應及時查找原因，采取相應的整改措施。（三）抗菌藥物使用監測1.定期對本科室抗菌藥物使用情況進行統計分析，包括抗菌藥物的種類、使用劑量、使用頻率、使用時間等。2.每月對住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術預防用抗菌藥物使用率等指標進行統計分析，并與醫院下達的控制指標進行對比。3.對抗菌藥物使用不合理的情況進行分析，提出改進措施，促進抗菌藥物的合理使用。四、消毒隔離（一）病房管理1.保持病房清潔、整齊、通風良好，每日通風23次，每次30分鐘以上。2.病房地面每日濕式清掃，遇污染時及時消毒。3.病房物體表面每日用清潔的濕抹布擦拭，遇污染時及時消毒。4.定期更換病房內的被服、床單等，被服、床單等應保持清潔，有污染時及時更換。（二）醫療器械、器具及物品管理1.醫療器械、器具及物品應根據其危險性分類進行清潔、消毒或滅菌。高度危險性物品：如手術器械、穿刺針、腹腔鏡等，必須滅菌后使用。中度危險性物品：如胃腸道內鏡、氣管鏡、喉鏡等，應進行高水平消毒。低度危險性物品：如聽診器、血壓計、病床等，應進行清潔或低水平消毒。2.重復使用的醫療器械、器具及物品應按照以下流程進行處理：使用后應立即清洗，去除污垢、血跡等污染物。進行消毒或滅菌處理，消毒或滅菌方法應根據物品的材質和性能選擇合適的方法。消毒或滅菌后的物品應妥善保存，防止再次污染。3.一次性使用的醫療器械、器具及物品應嚴格按照規定進行管理，使用后應及時毀形、消毒，按醫療廢物處理。（三）無菌技術操作1.醫務人員在進行無菌操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規程，確保操作過程無菌。2.無菌操作前，應檢查無菌物品的有效期、包裝完整性等，如發現無菌物品過期、受潮、破損等，不得使用。3.進行無菌操作時，應在清潔、干燥、寬敞的環境中進行，避免人員走動頻繁，減少空氣污染。4.無菌物品應放置在無菌包或無菌容器內，無菌包外應標明物品名稱、滅菌日期、有效期等，無菌包應按順序擺放，便于取用。5.取用無菌物品時，應使用無菌持物鉗或無菌鑷子，無菌持物鉗或無菌鑷子應保持無菌狀態，使用后應立即放回原處。6.無菌操作過程中，如無菌物品被污染或懷疑被污染，應立即更換無菌物品，并重新進行操作。（四）隔離措施1.根據患者的病情和感染狀況，采取相應的隔離措施，如接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等。2.隔離病房應標識明確，配備必要的隔離設施和防護用品，如隔離衣、口罩、手套、護目鏡等。3.醫務人員進入隔離病房時，應嚴格遵守隔離技術操作規程，正確穿戴和脫摘防護用品，避免交叉感染。4.患者的診療用品應專人專用，如體溫計、血壓計、聽診器等，使用后應進行消毒處理。5.患者的排泄物、分泌物等應按照規定進行處理，防止污染環境。6.探視隔離患者時，探視者應遵守醫院的探視制度，正確穿戴防護用品，限制探視時間和人數。五、醫療廢物管理（一）分類收集1.醫療廢物應分類收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。2.感染性廢物應使用黃色垃圾袋收集，病理性廢物應使用專用的利器盒收集，損傷性廢物應使用利器盒收集，藥物性廢物和化學性廢物應分別收集。3.醫療廢物不得混合收集，嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾中。（二）登記與交接1.醫療廢物產生科室應建立醫療廢物登記本，詳細記錄醫療廢物的種類、數量、重量、交接時間、交接人等信息。2.醫療廢物收集后，應及時與醫院醫療廢物暫存處工作人員進行交接，雙方簽字確認。3.醫療廢物暫存處應定期對醫療廢物進行登記，記錄醫療廢物的來源、種類、數量、去向等信息。（三）暫存與轉運1.醫療廢物暫存處應設置在遠離醫療區、食品加工區和人員活動區的地方，有明顯的標識。2.醫療廢物暫存處應保持清潔、干燥，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施，定期進行消毒。3.醫療廢物應在暫存處存放時間不得超過2天，及時交由有資質的醫療廢物處置單位進行集中處置。4.醫療廢物轉運過程中，應確保密封，防止泄漏，避免污染環境。六、醫務人員職業防護（一）防護用品配備1.根據不同的工作崗位和操作風險，為醫務人員配備相應的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、隔離衣等。2.防護用品應符合國家相關標準和要求，定期進行檢查和更換，確保其性能良好。（二）防護措施1.醫務人員在進行診療操作時，應根據操作風險等級，正確選擇和使用防護用品。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時，應戴手套、口罩、帽子等。進行可能產生氣溶膠的操作時，如吸痰、氣管插管等，應戴護目鏡或面罩、穿隔離衣等。2.醫務人員在接觸不同患者或同一患者不同部位時，應更換手套。3.醫務人員在脫摘防護用品時，應按照規定的流程進行，避免污染。4.醫務人員應定期進行職業健康體檢，建立職業健康監護檔案，及時發現和處理職業健康問題。（三）職業暴露處理1.醫務人員發生職業暴露后，應立即采取應急處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜等。2.及時報告科室負責人和醫院感染管理部門，填寫《醫務人員職業暴露登記表》。3.醫院感染管理部門應根據暴露情況進行評估，確定是否需要進行預防性用藥，并指導醫務人員進行后續的處理。4.對職業暴露后的醫務人員進行跟蹤隨訪，觀察其是否出現感染癥狀，及時進行相應的檢查和治療。七、培訓與教育（一）培訓計劃1.制定本科室醫院感染管理培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓計劃應根據醫院感染管理的新要求、新技術、新方法以及本科室的實際情況進行制定，確保培訓內容具有針對性和實用性。（二）培訓內容1.醫院感染相關法律法規和規章制度。2.醫院感染預防與控制知識，如標準預防、消毒隔離、無菌技術操作等。3.醫院感染監測方法和技巧。4.抗菌藥物合理使用知識。5.職業防護知識和技能。6.醫院感染暴發的應急處置知識。（三）培訓方式1.定期組織集中培訓，邀請醫院感染管理專家或經驗豐富的醫務人員進行授課。2.開展科室內部培訓，由醫療小組組長或感控護士進行培訓講解。3.利用網絡平臺，如醫院內部網絡、微信公眾號等，發布醫院感染相關知識和信息，供醫務人員自主學習。4.組織案例分析討論，通過分析實際發生的醫院感染病例，提高醫務人員的感染防控意識和處理問題的能力。（四）教育對象1.全體醫務人員，包括醫生、護士、醫技人員等。2.新入職醫務人員，進行崗前醫院感染知識培訓。3.實習、進修人員，由帶教老師負責進行醫院感染相關知識的培訓和指導。4.患者及陪護人員，進行醫院感染預防知識的宣傳教育。八、監督與考核（一）監督檢查1.感染管理小組定期對本科室醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括消毒隔離、無菌技術操作、醫療廢物管理、職業防護等。2.監督檢查可采用現場查看、查閱資料、詢問醫務人員等方式進行，對發現的問題及時記錄，并提出整改意見。3.對監督檢查中發現的違反醫院感染管理規定的行為，應及時進行糾正，并按照