醫療機構制度管理制度一、總則（一）目的為加強醫療機構管理，規范醫療服務行為，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本制度管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫療機構全體員工，包括醫生、護士、醫技人員、管理人員及后勤保障人員等。（三）基本原則1.依法執業原則：嚴格遵守國家法律法規，依法開展醫療活動。2.質量第一原則：始終將醫療質量放在首位，確保醫療安全。3.患者至上原則：以患者為中心，提供優質、高效、便捷的醫療服務。4.科學管理原則：運用科學的管理方法和手段，提高管理效率和水平。二、醫療機構基本制度（一）首診負責制度1.定義：患者首次就診時，接診醫師即為首診醫師，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救等工作負責到底。2.要求：首診醫師必須詳細詢問病史，進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷，并根據病情進行相應的處理。對診斷明確的患者，應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者，應在對癥治療的同時，及時請上級醫師會診或安排相關科室進一步檢查。對急危重癥患者，首診醫師應立即采取積極有效的搶救措施，同時通知上級醫師和相關科室，不得推諉、延誤。首診醫師下班前，應將患者的病情及處理情況向接班醫師詳細交代，雙方做好交接記錄。（二）三級醫師查房制度1.定義：醫療機構實行主任醫師、副主任醫師、主治醫師三級醫師查房制度，不同級別的醫師應按照規定的時間和要求進行查房。2.要求：主任醫師（或副主任醫師）查房：每周至少查房2次，對疑難、危重病例進行重點查房，指導下級醫師制定治療方案，解決診療過程中的疑難問題。主治醫師查房：每日查房1次，對所管患者進行全面檢查，分析病情變化，提出進一步的診療意見，督促下級醫師完成各項診療工作。住院醫師查房：每日至少查房2次，密切觀察患者病情變化，及時書寫病程記錄，執行上級醫師的診療計劃，負責患者的日常診療工作。查房內容應包括患者的病情、診斷、治療措施、療效及存在的問題等，各級醫師應認真做好查房記錄。（三）會診制度1.定義：會診是指醫療機構內部不同科室之間或與其他醫療機構之間，為解決疑難病例或特殊病例的診斷、治療問題而進行的討論和協商。2.要求：科內會診：由主治醫師提出，科主任召集本科室醫師進行會診，必要時可邀請相關科室專家參加。會診應在24小時內完成，并做好會診記錄。科間會診：病情疑難復雜或涉及多學科的患者，經治科室應及時邀請相關科室會診。會診一般應提前發出邀請，受邀科室應在接到邀請后24小時內安排醫師會診。會診時，經治醫師應詳細介紹病情，與會診醫師共同討論，提出診療意見。全院會診：對病情特別疑難復雜或涉及多個學科的重大病例，由科主任提出，醫務科組織全院相關科室專家進行會診。會診應提前通知相關專家，會診時應充分討論，形成一致意見，并做好會診記錄。院外會診：因病情需要邀請外院專家會診時，由科主任提出申請，經醫務科審核后，報分管院長批準。邀請外院專家會診應提前與外院聯系，說明患者病情及會診目的，安排好會診時間和地點。會診時，本院經治醫師應陪同外院專家查看患者，介紹病情，協助會診工作。（四）疑難病例討論制度1.定義：疑難病例討論是指對診斷困難、治療效果不佳或病情復雜的病例，組織相關專家進行討論，以明確診斷，制定合理的治療方案。2.要求：凡遇疑難病例，經治醫師應及時向科主任報告，科主任應組織本科室醫師進行討論。必要時，可邀請相關科室專家或全院專家參加。討論前，經治醫師應詳細匯報病史、體格檢查、輔助檢查結果及治療經過等，提出討論的重點問題。討論時，參會人員應充分發表意見，對病例的診斷、治療方案進行深入分析和討論，形成一致意見。疑難病例討論應做好記錄，內容包括討論日期、主持人、參加人員、病例資料、討論意見及結論等。討論記錄應妥善保存，以備查閱。（五）死亡病例討論制度1.定義：死亡病例討論是指對死亡病例進行全面回顧和分析，總結經驗教訓，提高醫療質量。2.要求：患者死亡后，經治醫師應在24小時內完成死亡記錄，并及時報告科主任。科主任應在接到報告后1周內組織本科室醫師進行死亡病例討論。討論時，應詳細回顧患者的病史、診療經過、死亡原因及搶救過程等，分析診療過程中的存在問題，提出改進措施。死亡病例討論應邀請醫務科派人參加，必要時可邀請相關科室專家參加。討論結果應形成書面報告，報醫務科備案。對發生醫療糾紛的死亡病例，應按照相關規定進行妥善處理，并及時總結經驗教訓，采取有效措施防范類似事件的再次發生。（六）分級護理制度1.定義：分級護理是根據患者病情的輕重緩急，確定不同級別的護理措施，以滿足患者的護理需求。2.要求：特級護理：適用于病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；各種復雜或者大手術后的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。特級護理應安排專人24小時護理，密切觀察患者病情變化，隨時做好搶救準備。一級護理：適用于病情趨向穩定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。一級護理應每1小時巡視患者一次，觀察患者病情變化，根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施，提供護理相關的健康指導。二級護理：適用于病情穩定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。二級護理應每2小時巡視患者一次，觀察患者病情變化，根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施，提供護理相關的健康指導。三級護理：適用于生活完全自理且病情穩定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。三級護理應每3小時巡視患者一次，觀察患者病情變化，根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，提供護理相關的健康指導。護士應根據患者的護理級別和醫囑，正確實施護理措施，做好護理記錄。護理級別應根據患者病情變化及時調整。（七）查對制度1.定義：查對制度是指為防止醫療差錯，保障醫療安全，在醫療活動中對各項操作進行核對的制度。2.要求：臨床科室：醫囑查對：每天由主班護士進行醫囑查對，打印醫囑執行單，與醫囑本進行核對，核對無誤后簽名。執行醫囑時，護士應認真核對醫囑的內容、患者姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法等，確認無誤后方可執行。對有疑問的醫囑，應及時與醫師溝通，核實無誤后方可執行。輸血查對：輸血前，醫護人員應嚴格執行雙人核對制度，核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型、血液種類、劑量、交叉配血試驗結果等，核對無誤后簽名。輸血過程中，應密切觀察患者反應，輸血完畢后，應將輸血袋送回血庫保存24小時，以備查對。手術查對：手術前，手術醫師、麻醉醫師、護士應共同核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、診斷、手術名稱、手術部位等，核對無誤后簽名。手術中，嚴格執行無菌技術操作原則，清點手術器械、敷料等物品，確保物品數量準確。手術后，再次核對手術器械、敷料等物品數量，確認無誤后簽名。藥房：配方查對：配方人員在配方時，應認真核對處方內容，包括患者姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、用法、用量等，核對無誤后方可調配。發藥查對：發藥人員在發藥時，應再次核對患者姓名、藥品名稱、劑量、劑型、用法、用量等，確認無誤后方可發藥，并向患者交代用藥方法及注意事項。檢驗科：標本采集查對：檢驗人員在采集標本時，應核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、標本類型等，確保標本信息準確無誤。檢驗報告查對：檢驗人員在發出檢驗報告前，應認真核對檢驗結果，確保報告內容準確無誤。報告發出后，應做好登記工作。影像科：檢查查對：檢查醫師在檢查前，應核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、檢查部位等，確認無誤后方可進行檢查。檢查報告查對：檢查醫師在發出檢查報告前，應認真核對檢查結果，確保報告內容準確無誤。報告發出后，應做好登記工作。（八）病歷書寫基本規范與管理制度1.定義：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.要求：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。住院病歷應在患者入院后24小時內完成，急診病歷應在接診后及時完成。病歷書寫應使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。醫療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責病歷和病案的保存與管理工作。住院病歷保存期限不得少于30年，門診病歷保存期限不得少于15年。三、人事考核制度（一）考核目的為客觀、公正、全面地評價員工的工作表現和業績，激勵員工積極進取，提高工作效率和質量，特制定本考核制度。（二）考核原則1.客觀公正原則：考核應基于客觀事實，避免主觀偏見，確保考核結果的公正性。2.全面考核原則：考核應涵蓋員工的工作業績、工作能力、工作態度等方面，全面評價員工的綜合素質。3.激勵發展原則：考核結果應與員工的薪酬、晉升、獎勵等掛鉤，激勵員工不斷提高工作績效，促進員工個人發展。（三）考核內容與標準1.工作業績考核：主要考核員工完成工作任務的數量、質量、效率及工作成果等方面。考核標準應根據不同崗位的工作性質和職責要求制定。2.工作能力考核：主要考核員工的專業知識、業務技能、溝通能力、團隊協作能力、創新能力等方面。考核標準應明確各項能力的具體要求和評價等級。3.工作態度考核：主要考核員工的敬業精神、責任心、工作積極性、遵守規章制度等方面。考核標準應根據工作紀律和職業道德要求制定。（四）考核方式與周期1.考核方式：考核方式包括上級考核、同事互評、自我評價等。上級考核由員工的直接上級領導進行，同事互評由員工所在科室或團隊的同事進行，自我評價由員工本人進行。2.考核周期：考核周期分為月度考核、季度考核和年度考核。月度考核主要對員工當月的工作表現進行評價，季度考核在月度考核的基礎上進行綜合評價，年度考核是對員工全年工作表現的全面評價。（五）考核結果應用1.薪酬調整：根據考核結果，對員工的薪酬進行相應調整，考核優秀的員工給予加薪或獎金獎勵，考核不合格的員工給予降薪或扣發獎金等處罰。2.晉升晉級：考核結果作為員工晉升晉級的重要依據，連續多次考核優秀的員工在晉升晉級時優先考慮。3.培訓