婦科院內感染管理制度一、總則（一）目的為加強婦科醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關法律法規，結合我院婦科實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院婦科全體醫護人員、患者及陪護人員。（三）基本原則1.預防為主：采取有效的預防措施，減少醫院感染的發生。2.依法管理：嚴格遵守國家有關醫院感染管理的法律法規和規章制度。3.全員參與：醫院感染管理涉及醫院各個部門和全體人員，需要全員共同參與。4.持續改進：不斷總結經驗，持續改進醫院感染管理工作。二、組織管理（一）醫院感染管理委員會1.成立以醫院領導為主任，各相關職能部門負責人、臨床科室主任為成員的醫院感染管理委員會。2.職責：認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關醫院感染管理的重要事宜。（二）婦科醫院感染管理小組1.成立以婦科主任為組長，護士長及各醫療小組組長為成員的婦科醫院感染管理小組。2.職責：負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定相應的醫院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫務人員進行醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員預防醫院感染的意識和技能。監督檢查本科室醫院感染預防與控制措施的落實情況，對發現的問題及時進行整改。及時發現本科室醫院感染病例，分析感染原因，采取有效措施控制感染的傳播。定期總結本科室醫院感染管理工作，向醫院感染管理委員會報告。（三）各級人員職責1.醫院感染管理委員會主任職責：全面負責醫院感染管理委員會的工作，組織制定醫院感染管理工作計劃和目標。定期召開醫院感染管理委員會會議，研究解決醫院感染管理工作中的重大問題。監督檢查醫院感染管理工作的落實情況，對醫院感染管理工作進行考核和評價。協調醫院各部門之間的工作，確保醫院感染管理工作的順利開展。2.醫院感染管理委員會成員職責：參與醫院感染管理委員會的各項工作，為醫院感染管理工作提供決策依據。負責本部門醫院感染管理工作的組織實施，落實醫院感染管理委員會的各項決議。定期向醫院感染管理委員會報告本部門醫院感染管理工作情況，提出改進建議。協助醫院感染管理部門開展醫院感染監測、調查和控制工作。3.婦科醫院感染管理小組組長職責：負責本科室醫院感染管理工作的全面領導，制定本科室醫院感染管理工作計劃和目標。組織本科室醫務人員學習醫院感染管理知識，提高醫務人員的醫院感染防控意識。定期檢查本科室醫院感染預防與控制措施的落實情況，對發現的問題及時進行整改。及時發現和處理本科室醫院感染病例，分析感染原因，采取有效措施控制感染的傳播。組織本科室醫院感染管理工作的總結和匯報，向醫院感染管理委員會報告本科室醫院感染管理工作情況。4.婦科醫院感染管理小組副組長職責：協助組長開展本科室醫院感染管理工作，負責具體的組織實施。負責本科室醫院感染監測資料的收集、整理和分析，定期向組長報告。對本科室醫務人員的醫院感染防控措施執行情況進行監督檢查，發現問題及時督促整改。參與本科室醫院感染病例的調查和分析，協助制定感染控制措施。5.婦科醫院感染管理小組成員職責：嚴格遵守醫院感染管理的各項規章制度，落實本科室醫院感染預防與控制措施。積極參加醫院感染管理知識培訓，提高自身的醫院感染防控意識和技能。及時發現本科室醫院感染隱患，主動向組長或副組長報告，并協助采取措施進行整改。配合醫院感染管理部門開展醫院感染監測、調查和控制工作，如實提供相關資料。三、醫院感染監測（一）監測方法1.病例監測：臨床醫師負責對本科室的醫院感染病例進行診斷和報告。醫院感染管理專職人員定期到臨床科室查閱病歷，核實醫院感染病例的診斷和報告情況。2.環境衛生學監測：醫院感染管理部門定期對婦科病房、治療室、手術室、產房等重點科室進行環境衛生學監測，包括空氣、物體表面、醫務人員手等。監測項目包括細菌菌落總數、致病性微生物等，監測結果應符合國家相關標準。3.消毒滅菌效果監測：對婦科使用的醫療器械、消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品等進行消毒滅菌效果監測。監測頻率和方法按照國家相關規定執行，確保消毒滅菌效果達標。（二）監測指標1.醫院感染發病率：醫院感染發病率=（一定時期內醫院感染病例數/同期住院患者總數）×100%2.醫院感染漏報率：醫院感染漏報率=（漏報醫院感染病例數/應報醫院感染病例數）×100%3.環境衛生學監測合格率：環境衛生學監測合格率=（合格份數/監測總份數）×100%4.消毒滅菌效果監測合格率：消毒滅菌效果監測合格率=（合格份數/監測總份數）×100%（三）監測資料的收集與分析1.醫院感染管理專職人員負責收集、整理和分析醫院感染監測資料，每月進行小結，每季度進行總結。2.對監測數據進行分析，及時發現醫院感染的流行趨勢和危險因素，采取針對性的控制措施。3.將醫院感染監測結果定期向醫院感染管理委員會報告，向全院通報，并反饋給相關科室，以便采取改進措施。四、消毒隔離（一）消毒原則1.根據物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒方法。2.嚴格遵守消毒操作規程，確保消毒效果。3.消毒后的物品應達到無害化要求，不得檢出致病性微生物。（二）隔離措施1.對感染患者和疑似感染患者應采取隔離措施，防止感染的傳播。2.隔離區域應明確劃分，標識清楚，與其他區域有效分隔。3.醫務人員進入隔離區域應嚴格遵守隔離防護制度，正確穿戴防護用品。4.對隔離患者的分泌物、排泄物、污染物品等應進行及時有效的消毒處理。（三）醫療器械消毒滅菌1.醫療器械應根據其危險性分類進行消毒滅菌。高度危險性物品：如手術器械、穿刺針、腹腔鏡等，必須采用滅菌方法處理。中度危險性物品：如胃腸道內鏡、氣管鏡等，應采用高水平消毒或滅菌方法處理。低度危險性物品：如聽診器、血壓計等，可采用低水平消毒方法處理。2.醫療器械的清洗、消毒、滅菌應遵循以下原則：先清洗后消毒或滅菌。按照規定的程序和方法進行操作。定期對消毒滅菌設備進行維護和檢測，確保其性能良好。（四）環境與物體表面消毒1.婦科病房、治療室、手術室、產房等重點科室應保持環境清潔，定期進行清掃和消毒。2.物體表面應每天進行清潔消毒，遇污染時應及時進行消毒處理。3.地面應濕式清掃，遇污染時應及時進行消毒，消毒劑的選擇應符合國家標準。（五）醫務人員手衛生1.醫務人員應嚴格遵守手衛生規范，勤洗手，正確洗手方法包括七步洗手法。2.在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，應及時洗手或使用手消毒劑進行手消毒。3.配備合格的手衛生設施，如流動水洗手設施、洗手液、手消毒劑等，并定期進行檢查和補充。五、抗菌藥物合理應用（一）抗菌藥物使用原則1.嚴格掌握抗菌藥物的適應證，根據病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。2.按照抗菌藥物臨床應用指導原則，正確、合理使用抗菌藥物，避免濫用。3.嚴格控制預防性使用抗菌藥物，避免無指征的預防用藥。（二）抗菌藥物使用管理1.建立抗菌藥物分級管理制度，根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。2.醫務人員應按照抗菌藥物分級管理制度使用抗菌藥物，特殊使用級抗菌藥物須經具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方，并嚴格掌握使用指征。3.定期對醫務人員進行抗菌藥物合理應用知識培訓，提高醫務人員的抗菌藥物合理應用水平。4.醫院感染管理部門定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行監測和分析，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行通報批評，并督促整改。六、醫療廢物管理（一）醫療廢物分類收集1.按照醫療廢物的類別，將醫療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。2.醫療廢物應使用專用包裝袋、利器盒進行分類收集，嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾。3.盛裝醫療廢物的包裝袋和利器盒應符合國家相關標準，并有明顯的警示標識。（二）醫療廢物暫存1.設立醫療廢物暫存點，醫療廢物暫存點應遠離醫療區、食品加工區和人員活動區，并有明顯的警示標識。2.醫療廢物暫存點應定期進行清潔和消毒，防止醫療廢物泄漏和擴散。3.醫療廢物應及時交由有資質的醫療廢物處置單位進行集中處置，暫存時間不得超過2天。（三）醫療廢物登記與交接1.建立醫療廢物登記制度，記錄醫療廢物的來源、種類、重量、交接時間、處置方法等信息。2.醫療廢物交接時，應進行雙人核對，確保醫療廢物的數量和種類準確無誤，并簽字確認。3.醫療廢物登記資料應保存3年以上。七、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫院感染管理部門制定年度醫院感染管理培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓計劃應根據醫院感染管理的法律法規、規章制度、技術規范和標準，以及醫院感染管理工作的實際需要進行制定。（二）培訓內容1.醫院感染管理相關法律法規和規章制度。2.醫院感染預防與控制知識和技能，如消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理應用、醫療廢物管理等。3.醫院感染監測方法和數據分析。4.醫院感染暴發的應急處置。（三）培訓方式1.集中培訓：定期組織全院醫務人員進行集中培訓，邀請專家進行授課。2.科室培訓：各科室根據本科室的實際情況，組織本科室醫務人員進行培訓。3.網絡培訓：利用醫院內部網絡平臺，發布醫院感染管理相關知識和信息，供醫務人員自主學習。4.現場指導：醫院感染管理專職人員定期到臨床科室進行現場指導，及時解決臨床工作中遇到的醫院感染管理問題。（四）培訓考核1.對參加培訓的醫務人員進行考核，考核方式包括理論考試、技能操作考核等。2.考核結果應記錄在案，作為醫務人員績效考核的重要依據。3.對考核不合格的醫務人員應進行補考或再次培訓，直至考核合格。八、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門定期對各科室醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括醫院感染管理制度的執行情況、消毒隔離措施的落實情況、抗菌藥物合理應用情況、醫療廢物管理情況等。2.監督檢查可采用現場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行，對發現的問題應及時下達整改通知書，要求相關科室限期整