病歷書寫考試試題及答案

一、單項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫的基本原則不包括（）A.客觀B.真實C.主觀臆斷D.準確答案：C2.入院記錄應在患者入院后（）小時內完成。A.8B.12C.24D.48答案：C3.首次病程記錄應在患者入院（）小時內完成。A.8B.12C.24D.48答案：A4.病程記錄的書寫頻率，病重患者至少（）天記錄一次。A.1B.2C.3D.4答案：B5.下列哪項不是病歷中的必填項目（）A.患者姓名B.患者職業C.患者宗教信仰D.患者性別答案：C6.手術記錄應由（）書寫。A.手術者B.第一助手C.麻醉師D.護士長答案：A7.出院記錄應在患者出院后（）小時內完成。A.8B.12C.24D.48答案：C8.急診病歷書寫就診時間應當具體到（）A.年、月、日B.年、月、日、時C.年、月、日、時、分D.年、月、日、時、分、秒答案：C9.病歷中過敏史應記錄（）A.藥物過敏史B.食物過敏史C.接觸物過敏史D.以上都是答案：D10.以下關于病歷書寫的說法錯誤的是（）A.要用藍黑墨水或碳素墨水書寫B.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任C.可以隨意涂改病歷D.病歷應當使用中文和醫學術語答案：C二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷的組成部分包括（）A.入院記錄B.病程記錄C.醫囑單D.護理記錄E.檢驗報告答案：ABCDE2.下列哪些情況應在病歷中記錄（）A.患者的家族病史B.患者的婚育史C.患者的吸煙史D.患者的飲酒史E.患者的外傷史答案：ABCDE3.病程記錄的內容包括（）A.患者的病情變化情況B.診療措施及效果C.上級醫師查房意見D.會診意見E.向患者及其家屬告知的重要事項答案：ABCDE4.以下屬于病歷書寫基本要求的是（）A.字跡清晰B.表述準確C.語句通順D.標點正確E.內容完整答案：ABCDE5.住院病歷中的體溫單應記錄（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.大小便情況答案：ABC6.在病歷書寫中，以下哪些情況需要患者或家屬簽字（）A.手術同意書B.特殊檢查同意書C.特殊治療同意書D.輸血同意書E.出院告知書答案：ABCDE7.病歷中現病史應包括（）A.起病情況B.主要癥狀特點C.病情發展與演變D.伴隨癥狀E.診療經過答案：ABCDE8.以下關于病歷保密的說法正確的是（）A.醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私B.除法律規定的情況外，不得隨意泄露患者病歷信息C.未經患者同意，不得將病歷用于科研等目的D.病歷在醫院內部可以隨意傳閱E.患者有權查閱自己的病歷答案：ABCE9.下列關于病歷修改的說法正確的是（）A.病歷修改應注明修改日期和修改人簽名B.上級醫師修改下級醫師病歷應保持原記錄清楚可辨C.錯誤內容應采用雙線劃去D.嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡E.病歷修改可以不按規定隨意進行答案：ABCD10.一份完整的手術同意書應包括（）A.手術名稱B.手術風險C.替代治療方案D.患者或家屬簽字E.醫師簽字答案：ABCDE三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫過程中可以使用簡稱。（）答案：錯誤2.門診病歷可以由患者自行保管。（）答案：正確3.病歷中的所有內容都必須由醫師親自書寫。（）答案：錯誤4.患者出院后病歷應立即銷毀。（）答案：錯誤5.病歷中的藥物名稱可以使用商品名。（）答案：錯誤6.病程記錄中不需要記錄患者的心理狀態。（）答案：錯誤7.病歷書寫時日期應采用阿拉伯數字。（）答案：正確8.上級醫師查房記錄不需要記錄查房醫師的姓名。（）答案：錯誤9.患者的身份證號碼是病歷中的必填項目。（）答案：錯誤10.急診病歷不需要記錄患者的過敏史。（）答案：錯誤四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述病歷書寫的重要性。答案：病歷書寫重要性包括：是醫療活動的記錄，反映患者病情及診療過程；為醫療、教學、科研提供資料；是醫療糾紛處理的重要依據；可作為醫保報銷等的憑證；有助于醫護人員總結經驗提高醫療質量等。2.簡述入院記錄的主要內容。答案：入院記錄主要內容包括一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷等。3.簡述病程記錄的書寫要求。答案：病程記錄應及時、準確、完整。內容包括病情變化、診療措施及效果、上級醫師查房意見等，病重患者至少2日一記錄，病危患者應隨時記錄。4.簡述手術記錄應包含哪些內容。答案：手術記錄應包含手術日期、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中發現、術后處理等內容。五、討論題（每題5分，共4題）1.如何保證病歷書寫的準確性？答案：醫師要認真采集病史、仔細查體，提高自身業務水平。書寫時遵循病歷書寫規范，采用準確的醫學術語，數據準確，及時記錄病情變化，寫完后認真核對，上級醫師嚴格審查等。2.討論病歷保密的意義及措施。答案：意義在于保護患者隱私、尊重患者權益。措施包括限制病歷查閱權限，嚴格管理病歷借閱，未經患者同意不得將病歷用于非醫療目的，醫護人員嚴格遵守保密規定等。3.在病歷書寫中如何體現對患者的人文關懷？答案：使用禮貌、