妊娠期高血壓疾病分類

和嚴重并發癥的診治九江市婦幼保健院楊敏妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類子癇前期－子癇（5－7%）

↓發病中心環節－－小血管痙攣，血管內皮細胞損傷↓妊高征相關并發癥，多臟器損害↓孕產婦和圍產兒病率和死亡率↑妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類分類章節命名妊娠期高血壓疾病分類:妊娠高血壓子癇前期(輕度,重度)子癇慢性高血壓并發子癇前期妊娠合并慢性高血壓依據《婦產科學》第6版，人民衛生出版社，主編：樂杰妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類妊娠期高血壓：BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現，并于產后12周恢復正常尿蛋白（—）患者可伴有上腹部不適或血小板減少產后方可確診較基礎血壓升高30/15mmHg,但低于149/90mmHg,不作為診斷標準妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類子癇前期：輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現尿蛋白≥300mg/24h或（＋）可伴有上腹不適、頭痛等癥狀妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類重度BP≥160/110mmHg尿蛋白≥2.0g/24h或（＋＋）血肌酐>106umol/L血小板<100×109/L微血管病性溶血（血LDH升高）血清ALT或AST升高持續性頭痛或其它腦神經或視覺障礙持續性上腹不適妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類子癇：子癇前期孕婦抽搐，不能用其他原因解釋子癇前可有不斷加重的子癇前期部分子癇者沒有血壓升高,無蛋白尿產前子癇71%,產時產后子癇29%妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類慢性高血壓并發子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白≥300mg/24h高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加血壓進一步升高或血小板<100×109/L妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類妊娠合并慢性高血壓：教科書BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續到產后12周后個人認為BP≥140/90mmHg，孕前高血壓或孕后首次診斷高血壓并持續到產后12周后妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類注意點血壓：ＢＰ升高，間隔６ｈ二次測定，蛋白尿：定量≧３００ｍｇ／２４ｈ或間隔６ｈ測定二次隨機尿（＋）或以上尿蛋白（＋）＝３００ｍｇ／２４ｈ（＋＋＋＋）＝５ｇ／２４ｈ妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類危重并發癥1.子癇前期－子癇性心臟病和心衰2.HELLP綜合征3.急性腎功能衰竭4.急性腦部疾病5.DIC前期－DIC６.高凝并發癥預防和治療７.MODS妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類一、心臟病及心衰子癇前期－子癇性心臟病（心衰）是指妊娠期嚴重高血壓導致心肌受損的急性心功能減退征候群，嚴重者表現為急性左心衰多見子癇前期、子癇并發心衰的發病率為0.34%妊娠期急性左心衰的發生率為0.08%，其中子癇前期所致占18%妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類病理生理特點：

冠狀血管痙攣和心肌細胞損傷

心肌細胞腫脹壞死，心臟收縮功能減退高阻低排血壓升高，左房左室壓力增大，肺靜脈壓升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內液體滲入肺間質及肺泡內形成急性肺水腫妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類1.心臟病和心衰誘因和病因：

無正規產檢:嚴重高血壓未及時發現和治療，而導致長期血管阻力增加，心肌缺血缺氧，心臟負荷增加，易發生心衰合并貧血，低蛋白血癥:加重心臟負擔和心肌缺氧，低營養狀態，耐受力差，更容易發生心衰

妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類呼吸道感染因肺輴環阻力增加,也可誘發心衰發生心衰的早期癥狀與呼吸道感染相似，應加以鑒別，尤其夜間的嗆咳，常易誤診為上感，實為心衰的早期表現，應引起高度重視妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類血容量的短期快速增加子癇前期－子癇應用硫酸鎂解痙治療，每日劑量可達20g左右，用藥同時則大量液體進入體內為防止抽搐，一般靜脈推注或快速靜脈滴注，導致短期內血容量增加，加重心臟負荷，導致心衰發生低蛋白血癥，大量蛋白尿，貧血等，臨床上常補充白蛋白、輸血等處理，膠體成分導致血容量增加，心臟負擔加重而誘發心衰妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類2.臨床表現：胸悶、氣急、乏力、咳嗽、不能平臥面色蒼白或紫紺心臟擴大、HR>120次/分，奔馬律二肺底或滿肺濕羅音輔助檢查：EKG，胸片，心臟超聲，心肌酶學等妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類3.預防和治療去處誘發因素（貧血，低蛋白血癥，感染等）積極治療原發病注意補液量和補液速度注意電解質、預防感染心衰治療（利尿、擴血管、強心）妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類4.子癇前期－子癇合并心衰終止妊娠時機選擇剖宮產可縮短產程，可減少產婦因長時間宮縮所引起的血流動力學改變，減輕心臟負擔孕34周以上，心衰控制后24h應考慮終止妊娠嚴重心衰，經心內科協助，各種措施均未能奏效，如繼續發展將導致母兒死亡時，也可邊控制心衰邊緊急剖宮產，取出胎兒，去除妊娠因素，可減輕心臟負擔以挽救母兒性命如果經過積極治療，母親情況好轉，而孕周尚小（<32周），則可繼續妊娠妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類術前給予充分準備，如檢測動脈血氣、血電解質頸靜脈插管，測定中心靜脈壓連硬膜外阻滯麻醉，動靜脈血管擴張，回心血量減少，心臟前后負荷的降低和心衰控制，麻醉劑中不應加腎上腺素術中術后心電監護，嚴格控制輸液速度和輸液量妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類產后3天內，尤其產后24h內因胎盤循環終止、回心血量增加，也是發生心衰的危險時期產婦須充分休息密切心電監護記24小時出入量，限制補液量（<1000ml/d）和補液速度（<80ml/h)繼續擴血管，降壓，利尿等治療，應用廣譜抗生素預防感染，注意電解質平衡妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類二、HELLP綜合征

子癇前期－子癇并發HELLP為4％－12％母體死亡１％－４％死胎死產１０％－１５％新生兒死亡２０％－２５％圍生兒死亡５．６％－３６．７％H：hemolysisEL：elevatedliverenzymelevelsLP：lowplatelets妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類patientsareclassified:partialHELLPsyndrome(oneortwoabnormalities)fullHELLPsyndrome(allthreeabnormalities).patientswiththefullsyndromeshouldbeconsideredfordeliverywithin48hours,whereasthosewithpartialHELLPsyndromemaybecandidatesformoreconservativemanagement.妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類onthebasisofplateletcountnadir:classI,lessthan50,000permm3classII,50,000tolessthan100,000permm3classIII,100,000to150,000permm3PatientswithclassIHELLPsyndromeareathigherriskformaternalmorbidityandmortalitythanpatientswithclass2or3HELLPsyndrome妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類1.發病機理溶血微小血管痙攣，紅細胞難以通過，變形和破碎血小板減少血管內皮細胞受損，膠原組織暴露，血小板粘附和聚結，消耗性血小板減少肝酶升高缺氧和脂質代謝異常，肝細胞腫脹，通透性增加，肝酶釋放，嚴重者肝被膜下出血，肝破裂妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類2.臨床表現多發生于孕37周前，孕婦年齡多在25歲以上乏力或右上腹痛伴惡心嘔吐，黃疸，或蒼白，血尿血小板和血紅蛋白進行性下降，網織紅細胞增加，外周血涂片見三角形、頭盔形紅細胞、碎片總膽紅素、間接膽紅素增高肝酶升高（GPT、GOT、LDH均升高）妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類90percentofpatientspresentwithgeneralizedmalaise(周身不適）,65percentwithepigastricpain（上腹痛）,30percentwithnauseaandvomiting（惡心嘔吐）,31percentwithheadache（頭痛）.妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類鑒別診斷妊娠前無血小板減少及皮膚粘膜出血史DICDIC的檢測指標正常妊娠合并肝損妊娠合并血小板減少癥其余溶血性疾病相鑒別（如TTP）妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類處理1.積極治療子癇前期－子癇2.藥物治療激素治療：DX，甲強龍，強的松（促進血小板生成，改善纖維蛋白的沉積，降低血管通透性，減少出血及滲血，減少血液制品輸入．）糾正溶血性貧血，控制出血傾向輸新鮮血，補充凝血因子，輸血小板應用低分子右旋糖酐，既能擴容，又能覆蓋在血管內皮細胞表面，使血管內膜光滑減少血小板聚集妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類激素應用價值？？CorticosteroidsforHELLPsyndromeinpregnancy.REVIEWER'SCONCLUSIONS:ThereisinsufficientevidencetodeterminewhetheradjunctivesteroiduseinHELLPsyndromedecreasesmaternalandperinatalmortality,majormaternalandperinatalmorbidity.妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類3.終止妊娠：孕周>34周者確診者應立即行剖宮產術孕周<34周者，可先嚴密觀察，用地塞米松促使胎肺成熟，若病情加重，必須終止妊娠，4.產后嚴密監護：注意產后出血量對產后發生的HELLP綜合癥，用地塞米松治療能明顯縮短病程，加快恢復大多患者在產后48h內病情減輕，3－5天后血小板計數正常5.注意DIC問題妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類三、急性腎功能衰竭繼發于休克、創傷、嚴重感染，溶血和中毒等病因的急性腎實質損害的總稱--綜合癥病理改變是腎小管壞死，臨床上出現少尿或尿閉，并伴有嚴重的水、電解質和體內代謝紊亂及尿毒癥。近年來有另一種尿量正常或尿量較多的急性腎功能衰竭，其特點是尿量正常或較多，但氮質血癥逐日加重乃至尿毒癥，稱為非少尿型急性腎功能衰竭。妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類子癇前期－子癇合并急性腎功能衰竭，常繼發于：子癇HELLP或急性脂肪肝產后溶血性尿毒癥（HUS）妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類臨床分期1.少尿或無尿期：致病因素持續存在即可引起腎實質的損害，主要是腎小管上皮細胞的變性與壞死，從而進入少尿或無尿期。妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類少尿或無尿期：少尿：24小時尿量少于400毫升，或1小時尿量少于17毫升。無尿：24小時尿量少于100毫升持續時間為1～2周水中毒（全身水腫、肺水腫、腦水腫、心衰）電解質紊亂（高血鉀、低血鈉、低血鈣、高血鎂）酸堿平衡紊亂（代謝性酸中毒）尿毒癥（BUN、Scr迅速升高、有惡心、嘔吐、食欲不振等消化道反應）甘露醇試驗無反應妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類鑒別診斷：1.血容量不足的診斷：有失血、休克、脫水等病史。血壓低或正常，脈壓小，脈搏增快。尿量少，但比重在1.020以上，尿常規檢查正常中心靜脈壓低于6厘米水柱。行液體補充試驗后尿量增加。妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類2.腎血管痙攣的診斷：糾正血容量不足后，脫水和休克的體征消失，但尿量仍少尿比重在1.020以上，尿常規正常，或出現少數玻璃樣及細顆粒管型對液體補充試驗無反應靜脈滴注利尿合劑后，由于解除腎血管痙攣，尿量可增多甘露醇試驗陽性妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類多尿期當24小時尿量超過400毫升時即進入多尿期，表示腎實質開始修復，持續時間約為7～14天

本期尿量雖多，但仍有氮質儲留，可伴低鈉、低鉀、水鹽代謝紊亂病人如能得到正確的治療而安全渡過少尿期，已壞死變性的腎小管上皮細胞逐漸再生修復，未被損害的腎單位逐漸恢復其功能，腎機能逐漸恢復而進入多尿期妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類康復期隨著腎機能的逐漸恢復，血厞蛋白氮降至正常，電解質紊亂得到糾正，尿量恢復至正常水平，病人情況日見好轉腎功能的恢復常需一年以上妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類治療1.病因治療2.飲食控制：給予高碳水化合物低蛋白質飲食。要求蛋白質攝入量要低，每日每公斤在0.3～0.4克，攝入蛋白質的質量要高，含有必需的氨基酸，同時必須供給足夠的熱量1000～2000卡/日。3.液體控制：補液量：400毫升＋前一天的尿量及其他排出妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類4.高鉀血癥的防治：>7毫當量/升（鈣劑，鈉溶液，高滲葡萄糖和胰島素，透析）5.氮質血癥及尿毒癥的防治6.控制感染7.中醫中藥治療妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類8.透析療法指征①水鈉潴留嚴重，如出現急性肺水腫和腦水腫等②電解質紊亂，血清鉀≥6．5mmol／l或心電圖提示高鉀)③高分解代謝型，每日尿素氮上升≥14．3mmol／l，肌酐上升≥177umol／l④有少尿或無尿2天以上，肌酐≥442umol／l，尿素氮≥

21．4mmol／l，肌酐清除率≤10ml·min-1·(1．73m2)-1；⑤尿毒癥癥狀嚴重，如嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇發作等；妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類四、高血壓腦病指血壓急劇升高(舒張壓在>130mmHg)所引起的急性腦功能紊亂綜合征常同時伴有心、腦、腎及視網膜等靶器官功能損害臨床表現為血壓突然急劇升高，頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐和意識障礙妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類高血壓腦病的發病機理可能是腦動脈在強烈的痙攣之后發生擴張，腦血流量明顯增加，腦組織產生過度的灌注，引起腦水腫和顱內壓升高如不積極搶救，發生腦血管破裂、腦血栓、腦疝，導致死亡妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類高血壓對腦的損傷

在長期高血壓的作用下，腦部的小動脈嚴重受損腦動脈硬化，小動脈管壁發生病變，管壁增厚，管腔狹窄，當腦血管管腔狹窄或閉塞時，就容易形成腦血栓腦血管結構較薄弱，在發生硬化時更為脆弱，容易在血壓波動時出現痙攣，繼而破裂致腦出血腦壓升高，腦疝

妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類妊娠期惡性高血壓發生腦血管破裂妊娠時發生腦動脈血栓形成罕見，但妊娠時血液易凝傾向卻是明顯的，妊娠婦女中體型肥胖，并有家族性高脂血癥和早期動脈硬化家族史者應提高警惕子癇：腦組織缺氧，腦細胞水腫

腦疝：死亡主要原因妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類治療快速降壓，制止抽搐，防止腦水腫，防止腦血管破裂、腦血栓或腦疝發生迅速脫水（甘露醇,甘油果糖），冬眠合劑，利尿劑，鎮靜劑等繼續妊娠問題（6h，2h）妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類五、DIC前期和DICPre-DIC是指臨床上已有DIC病因的存在，同時有凝血和纖溶功能的異常，但尚未達到DIC的確診標準對Pre-DIC的療效明顯好于DIC的療效，所以，對Pre-DIC的診斷和治療顯得尤為重要妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類DIC定義彌散性血管內凝血（disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC）某些致病因子作用－－大量促凝物質入血－－凝血因子或血小板被激活－－凝血功能失常凝血因子被消耗，血小板減少，繼發性纖維蛋白溶解主要表現為出血、休克、臟器功能障礙妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類發病機理凝血－出凝血系統纖溶系統血小板（功能和數量）內皮細胞功能妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類第七屆全國血栓與止學術研討會Pre-DIC的參考標準（1999)1.存在易致DIC的基礎疾病。2.有下列一項以上臨床表現：①皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成②原發病不易釋放的微循環障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等③不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙④抗凝治療有效妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類DIC診斷標準一、臨床診斷存在易致DIC的基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術及創傷等。另有下列二項以上臨床表現：1.嚴重或多發性出血；2.不能用原發病解釋的微循環障礙或休克；3.廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；4.抗凝治療有效。妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類二、實驗診斷

1.一般病例實驗診斷同時有下列三項以上異常：（1）PLT進行性下降<100×109/L（肝病、白血病50×109/L），或有兩項以上血小板活化分子標志物血漿水平升高：β-TG，PF4，血栓烷B2（TXB2），P-選擇素。（2）血漿Fg含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L，或呈進行性下降。（3）3P試驗陽性，或血漿FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血漿D-D水平較正常增高4倍以上（陽性）。（4）PT延長或縮短3s以上（肝病>5s），APTT自然延長或縮短10s以上。（5）AT-Ⅲ:A<60%（不適用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低。（6）血漿纖溶酶原抗原（PGL：Ag）<200/L。(7)因子Ⅷ：C活性<50%（肝病必備）。（8）血漿內皮素-1（ET-1）水平>80pg/ml或凝血酶調節蛋白（TM）較正常增高2倍以上。妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類2.疑難病例的實驗診斷應有以下二項以上異常：（1）F1+2、TAT和FPA水平增高；（2）SFMC水平增高；（3）PAP水平升高；（4）TF水平增高（陽性）或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降。妊娠高血壓疾病嚴重并發癥的診治和分類3.實驗室檢測有下列三項以上異常：①正常操作條件下，采集血標本易凝固，或PT縮短3s以上，APTT縮短5s以上；②血漿血小板活化產物含量增加：β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素；③凝血激活分子標