江蘇大學附屬醫院神經外科—季娟重癥顱腦損傷患者營養支持顱腦損傷患者營養支持神經外科那些患者需要營養支持？

重癥顱腦損傷患者：GCS為3~8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內意識惡化再次昏迷6小時以上者（還有那些神經外科患者需要？）顱腦損傷患者營養支持2.營養需要量和種類

1）熱卡需要量需要量在預期代謝需要量的140%（120%~250%）熱卡：25-35kcal/kg/d熱:氮比=100:1顱腦損傷患者營養支持2.營養需要量和種類2）蛋白質需要量①平均氮的損耗為0.3~0.5g/Kg/d②熱氮比=100：1.（神經系統疾病營養支持共識2009）③蛋白質需要量1.5-1.76g/kg/d3）糖4-5g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d顱腦損傷患者營養支持3.營養途徑選擇

首選腸內營養，包括經口和管飼喂養（鼻胃管、鼻腸管和經皮內鏡下胃/腸造瘺）在傷后72小時內，以靜脈營養為主，在72小時后，以腸內營養為主。所有病例均采用腸內和腸外營養相結合的方法[8]顱腦損傷患者營養支持腸內營養的優點隨著近年來對胃腸道結構和功能研究的深入，逐步認識到胃腸道不單純是消化吸收器官，同時是重要的免疫器官較之腸外營養，腸內營養的優越性除體現在營養素直接經腸吸收利用，符合生理，給用方便，費用低廉外，更顯示有助于維持腸粘膜結構和屏障功能完整性的優點。顱腦損傷患者營養支持中心法則如果腸道功能正常就應該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道EN不足，用PN補充顱腦損傷患者營養支持4.營養開始時間

營養支持應在充分復蘇、獲得穩定的血流動力學狀態、糾正嚴重的代謝紊亂的前提下及早開始營養支持一般不得遲于傷后72小時，在傷后7天達到全量顱腦損傷患者營養支持5.腸內營養輸注途徑選擇

短期（＜4周）首選鼻胃管喂養不耐受鼻胃管喂養或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養長期（＞4周）有條件情況下選擇經皮內鏡下胃/空腸造瘺術（PEG/J）喂養（具體說明，大概怎么做，為什么？好處？）顱腦損傷患者營養支持6.腸內營養劑型選擇要素型短肽型維沃氨基酸型百普力用于胃腸功能低下（無需消化，易吸收，無渣）非要素型

整蛋白型能全力勻漿膳用于胃腸功能較好，優選膳食纖維制劑組件膳蛋白質組件脂肪組件糖類組件以彌補完全膳食對個體差異的不足特殊膳創傷用膳食糖尿病用膳食免疫增強型膳食顱腦損傷患者營養支持7.腸內營養輸注方式（要說明量要用多少）床頭持續抬高≥30°-45°容量從少到多：首日500ml，盡早（2~5日內）達到全量速度從慢到快：首日腸內營養輸注20ml~50ml/h，次日80ml~100ml/h，約12~24h內輸注完畢。盡可用營養輸注泵控制輸注速度[9]顱腦損傷患者營養支持7.腸內營養輸注方式溫度：溫度應控制在37-40度每4h用20～30ml溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后20～30ml溫水沖洗管道顱腦損傷患者營養支持人體組成分析免疫功能血漿蛋白營養支持的監測水電解質

氮平衡營養指標肝腎肺功能體重8.腸內營養支持監測顱腦損傷患者營養支持8.腸內營養支持監測血糖血糖增高患者根據血糖變化，調整營養制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量胰島素輸注初始每1小時～2小時檢測血糖1次，血糖穩定后每4小時檢測血糖1次。血糖正常患者，每周檢測血糖1次～3次危重癥患者血糖控制目標：＜

4.4-8.3mmol/L，注意避免低血糖發生顱腦損傷患者營養支持9.腸內營養輸注泵

腸內營養中輸液速度過快或過慢一方面可引起患者血糖水平的明顯波動,不利于營養物質的吸收和利用,甚至發生高滲性非酮癥性昏迷或低血糖反應及其他嚴重的代謝性并發癥另一方面,可能造成或加重患者的胃腸道不適

顱腦損傷患者營養支持9.腸內營養輸注泵的優點而采用持續性腸內營養輸注泵喂養,可有效減少胃和食管不適的發生,并且可以為吸收能力受限的患者提供最大程度的營養支持ASPEN和ESPEN均在其指南中推薦對于長期(2～3周或更長)接受腸內營養患者使用腸內營養輸注泵研究表明,輸液泵恒溫下持續喂養較傳統注射器分次推入顯著降低腹瀉、低血糖、吸入性肺炎、惡心、嘔吐、胃管堵塞的發生率顱腦損傷患者營養支持

哪些病人使用腸內營養泵?推薦意見（說明神經外科患者的營養支持就可以了）(1)對危重癥患者[如短腸綜合征、炎性腸病

(inflammatoryboweldisease,IBD)、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等]、重大手術后患者在剛開始接受腸內營養時,推薦使用腸內營養輸注泵。(C)(2)對接受2～3周及以上腸內營養支持、或長期(6個月或更長)采用PEG進行腸內營養的患者推薦使用輸注泵輸注優于重力滴注。(A)顱腦損傷患者營養支持(3)血糖波動較大的患者(高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應及其他嚴重的代謝性并發癥)推薦使用腸內營養輸注泵。(A)(4)對老年臥床患者進行腸內營養時,推薦使用腸內營養輸注泵。(D)(5)對輸入腸內營養液“速度”較為敏感的患者,推薦使用腸內營養輸注泵。(D)顱腦損傷患者營養支持(6)下述情況均推薦使用腸內營養輸注泵:腸內營養液