流行性乙型腦炎

EpidemicencephalitisB

流行性乙型腦炎

概述

流行性乙型腦炎（Japaneseencephalitis），簡稱乙腦，是由乙腦病毒經(jīng)蚊蟲叮咬而傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病，發(fā)生于夏秋季，兒童多見。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征及病理反射征為主要特征。流行性乙型腦炎

乙腦病毒屬蟲媒病毒乙組的黃病毒科，球狀,約40~50nm,核心為單股正鏈RNA，外包以膜蛋白和外膜蛋白。★

病毒抵抗力弱，常用消毒劑敏感，但耐低溫和干燥。為嗜神經(jīng)病毒，人或動物感染病毒后可產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體及血清抑制抗體。病原學(xué)流行性乙型腦炎ElectronmicrographofJEvirusparticles

inaninfectedneuron▲流行性乙型腦炎流行病學(xué)傳染源

包括家畜、家禽和鳥類；其中豬（特別是幼豬）是主要傳染源，人不是重要傳染源（病毒血癥期<5天）。傳播途徑蚊子是主要傳播媒介，感染后不發(fā)病。可經(jīng)蚊或蚊卵越冬—長期宿主。易感者

普遍易感，免疫力持久，多為隱性感染1:1000～2000。10歲以下（2～6歲）兒童多見(80%)。流行性乙型腦炎按蚊伊蚊庫蚊三帶喙庫蚊流行性乙型腦炎病毒自然擴(kuò)增易感人群人畜共患疾病(zoonosis)流行性乙型腦炎流行病學(xué)流行病學(xué)特征

流行于亞洲東部的熱帶、亞熱帶、溫帶地區(qū)我國除東北部、青海、新疆、西藏外均有流行嚴(yán)格季節(jié)性，熱帶、亞熱帶（80%～90%)集中于7、8、9月華南流行高峰6-7月華中、華東7-8月

流行性乙型腦炎山西省運(yùn)城地區(qū)流行性乙型腦炎的流行病學(xué)及臨床特點乙腦患者以中、老年居多，占78.5%；發(fā)病季節(jié)集中于7、8、9月份；農(nóng)民69例，占87.3%；所有患者均有發(fā)熱；意識障礙92.4%，呼吸衰竭34.2%；乙腦特異性IgM抗體檢測陽性率85.1%；出現(xiàn)并發(fā)癥25.3%；完全康復(fù)46.8%，死亡17.7%，好轉(zhuǎn)15.2%，自動出院20.3%。8.9%留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。收集79例確診為乙腦的住院患者及相關(guān)資料，對流行病學(xué)特征、臨床特點、實驗室檢查及治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜合分析。<中華傳染病雜志>流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎發(fā)病機(jī)制

蚊子叮咬，病毒進(jìn)入人體單核吞噬細(xì)胞繁殖

血流

通過BBB

致腦炎病毒血癥病毒數(shù)量與毒力人體免疫力流行性乙型腦炎發(fā)病機(jī)制病毒對神經(jīng)組織的直接侵襲：致神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生、炎細(xì)胞浸潤免疫損傷：機(jī)體特異性IgM與病毒抗原結(jié)合，在腦實質(zhì)和血管壁上沉積→激活補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞免疫→免疫攻擊→腦組織損傷壞死、血栓形成、血管壁破壞→血管閉塞、大量炎性細(xì)胞滲出血管病變—腦水腫流行性乙型腦炎病理解剖大腦皮層、間腦、中腦病變最嚴(yán)重，部位越低，病變越輕神經(jīng)細(xì)胞病變—變性、腫脹、壞死細(xì)胞浸潤和膠質(zhì)細(xì)胞增生—“血管套”血管病變—腦水腫嚴(yán)重者腦實質(zhì)出現(xiàn)粟粒或米粒大小的壞死軟化灶

流行性乙型腦炎乙腦患者M(jìn)RI檢查所示腦實質(zhì)病變:丘腦部位的高異常信號和腦組織腫脹流行性乙型腦炎由壞死神經(jīng)細(xì)胞及其周圍的小淋巴細(xì)胞浸潤所形成的膠質(zhì)小結(jié)流行性乙型腦炎淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)潛伏期4～21天（10～14天）典型的臨床經(jīng)過分三期1、初期(1～3天)急起發(fā)熱，39-40℃，頭痛，惡心、嘔吐，嗜睡或精神倦怠，可有頸強(qiáng)直及抽搐

流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)2、極期(4～10天)主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)受損癥狀過三關(guān)高熱抽搐呼衰流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)2、極期(4～10天)

高熱:T>40℃,7～10天重者3周,伴劇烈頭痛、噴射性嘔吐。T越高，熱程越長，病情越重

意識障礙:程度不等，由煩躁、嗜睡、昏睡逐漸到昏迷；最早可見于病程第1～2天，多在3～8天，持續(xù)1周左右，重者可達(dá)4周

流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)2、極期(4～10天)抽搐:由高熱、腦實質(zhì)炎癥、腦水腫所致。多于病程的2-5d，先出現(xiàn)面部、眼肌、口唇的小抽搐，隨后肢體陣攣性抽搐，重者全身抽搐，歷時數(shù)分至數(shù)十分不等，多伴意識障礙，頻繁抽搐可致紫紺甚至呼吸暫停

流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)2、極期(4～10天)呼吸衰竭:中樞性為主—呼吸節(jié)律不規(guī)則、幅度不均，如呼吸表淺、雙吸氣、嘆息樣、潮式、抽泣樣呼吸等，最后呼吸停止。如出現(xiàn)腦疝，顳葉溝回疝（壓迫中腦）、枕骨大孔疝（壓迫延腦），出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)外周性呼衰竭多由于脊髓病變致呼吸肌麻痹，或呼吸道痰阻，并發(fā)肺部感染等所致。表現(xiàn)呼吸先快后慢，呼吸減弱，但呼吸節(jié)律整齊流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)2、極期(4～10天)

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征

腦膜刺激征陽性,瞳孔大小和形態(tài)變化錐體束病理反射征陽性，癱瘓植物神經(jīng)功能紊亂或顱神經(jīng)受損流行性乙型腦炎布魯斯基(Brudzinski)征

克尼格(Kernig)征流行性乙型腦炎高熱抽搐呼吸衰竭高熱、抽搐、呼衰:是乙腦極期的嚴(yán)重癥狀，三者相互影響，尤以呼衰常為致死主要原因。流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)3、恢復(fù)期

多2周內(nèi)完全恢復(fù)重者可有神志遲鈍、癡呆、失語、多汗、癱瘓等恢復(fù)期癥狀，積極治療下6月內(nèi)恢復(fù)。后遺癥期約5%～20%患病6個月后仍有精神神經(jīng)癥狀為后遺癥。其中以失語、癱瘓、扭轉(zhuǎn)痙攣和精神失常較為常見。并發(fā)癥支氣管肺炎、重癥者應(yīng)激性潰瘍流行性乙型腦炎乙腦的臨床類型

體溫神志腦膜刺激征抽搐呼衰病程后遺癥輕型<39℃清不明顯——1周—普通<40℃淺昏有偶有—2周多無

重型>40℃昏迷明顯反復(fù)±3周常有極重/>41℃深昏明顯持續(xù)＋＋<1周或存活者暴發(fā)型

>3周嚴(yán)重流行性乙型腦炎運(yùn)城市成人流行性乙型腦炎臨床特征與實驗室檢驗收治入院的45例患者以中老年人為主，其中40歲以上病例占病例總數(shù)77.8%，重型和極重型占病例總數(shù)60.0%，大多數(shù)患者合并基礎(chǔ)性疾病。研究結(jié)果顯示：血清乙腦病毒IgM抗體檢測為陽性，急性期和恢復(fù)期雙份清中和抗體存在4倍以上增高，部分患者腦脊液乙腦病毒核酸檢測陽性。對2006年運(yùn)城市第二醫(yī)院收治的45例乙腦病例進(jìn)行臨床資料分析，對部分中老年患者血清和腦脊液標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)和分子生物學(xué)檢測。《中華實驗與臨床病毒學(xué)雜志》流行性乙型腦炎年齡輕型普通型重型極重型合計10歲以內(nèi)1130510~190020220~390210340~5915711460歲及以上1711221合計31524345流行性乙型腦炎診斷1、流行病學(xué)資料流行區(qū)、發(fā)生于7、8、9三個月；多發(fā)生于10歲以下兒童，近年老年人的發(fā)病率有所上升。2、臨床特點臨床出現(xiàn)腦炎癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，腦膜刺激征陽性，可引出病理反射。3、實驗室資料流行性乙型腦炎3、實驗室資料

血象：WBC(10～20×109/L),N升高

CSF

（Cerebro-SpinalFluid）：

非化膿性改變，透明、壓力增高、WBC50～500×106/L，蛋白稍增高，糖與氯化物正常。

診斷流行性乙型腦炎診斷血清學(xué)檢查血凝抑制試驗：2周補(bǔ)體結(jié)合試驗：3-4周，無早期診斷價值中和試驗：特異性高，遲，2月特異性IgM抗體測定：3-4天，CSF中第2天，有助早期診斷。輕、中型血清檢出率95.4%，重型、極重型檢出率較低病原學(xué)檢查：病毒分離：第一周內(nèi)死亡患者腦組織(腦脊液、血)

用于回顧性診斷核酸檢測：流行性乙型腦炎鑒別診斷1、中毒性菌痢：起病較乙腦更急，常在發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷，并有中毒性休克。一般無腦膜刺激征，腦脊液多正常。作肛拭或生理鹽水灌腸鏡檢糞便，可見白細(xì)胞或膿細(xì)胞。2、結(jié)核性腦膜炎：無季節(jié)性。起病較緩，病程長，以腦膜刺激征為主。常有結(jié)合病史。腦脊液中氯化物與糖均降低，蛋白增高較明顯，其薄膜涂片或培養(yǎng)可檢出結(jié)核桿菌。X線胸片及眼底檢查，可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。流行性乙型腦炎鑒別診斷3、化膿性腦膜炎：腦膜炎球菌所致者，多發(fā)生在冬春季，皮膚粘膜常出現(xiàn)瘀點，昏迷出現(xiàn)多在發(fā)病1-2d內(nèi)。其他化膿菌所致者多可到找原發(fā)病灶。腦脊液均呈細(xì)菌性腦膜炎改變，瘀點或腦脊液涂片染色或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。4、其他病毒性腦炎：臨床表現(xiàn)相似。確診有賴于血清免疫學(xué)檢查和病毒分離。流行性乙型腦炎治療一般治療對癥治療恢復(fù)期及后遺癥處理流行性乙型腦炎治療一般治療

病人住院隔離，防蚊。昏迷護(hù)理。保護(hù)角膜。昏迷抽搐防護(hù)舌咬傷。水電解質(zhì)平衡與能量供給流行性乙型腦炎高熱抽搐呼吸衰竭對癥治療互為因果，惡性循環(huán)，及時處理流行性乙型腦炎對癥治療高熱的治療：設(shè)法將體溫控制在38℃左右。

物理降溫為主：冰枕、冰敷、醇浴或冰鹽水灌腸藥物降溫為輔：口服阿司匹林安乃近滴鼻肛內(nèi)給消炎痛等亞冬眠：(用于高熱并抽搐頻繁的患者)氯丙嗪或異丙嗪各0.5～1.0mg/(kg·次)肌注，q4～6h一次，配合物理降溫持續(xù)3～5天,保持呼吸道通暢流行性乙型腦炎對癥治療驚厥與抽搐的治療

腦水腫:

脫水，合用激素、利尿

呼吸道阻塞:

吸痰、給氧、氣切保持呼吸道通暢

高熱:

降溫

腦實質(zhì)損害:

鎮(zhèn)靜劑，安定，水合氯醛E

亞冬眠療法苯巴比妥預(yù)防流行性乙型腦炎對癥治療呼吸衰竭

腦水腫:脫水中樞性呼吸衰竭:呼吸興奮劑

(洛貝林、尼可剎米)

改善微循環(huán)，減輕腦水腫:

東莨菪堿、654-2、酚妥拉明保持呼吸道通暢:必要時切開或插管流行性乙型腦炎治療