第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物DrugsUsedinCongestiveHeartFailure第二十六章治療充血性心力衰竭藥物充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)又稱慢性心功能不全，指心肌收縮力減弱或舒張不全，致心臟排出血量絕對或相對減少，不能滿足全身組織器官代謝需要得一種病理狀態。

A系統供血不足，V淤血其預后較差第二十六章治療充血性心力衰竭藥物世界衛生組織將CHF分為四級I級體力活動不受限，一般活動不引起乏力、心悸、氣短、心絞痛II級活動明顯受限，一般活動可致乏力、心悸、氣短或心絞痛III級體力活動明顯受限，低于一般可致上述癥狀IV級不能從事任何體力活動，休息時可有心力衰竭等癥狀，活動后加重。第二十六章治療充血性心力衰竭藥物（一）、CHF時神經內分泌變化1．交感神經系統激活

:心縮力CO交感N反射心率、CO、氧耗、外周血管收縮早期的代償機制，是一種快速調節久后心肌氧耗量增加，后負荷增加心臟工作加重，反使病情惡化，形成惡性循環CHF的病理生理學第二十六章治療充血性心力衰竭藥物

2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活交感N、（CO）腎血流腎素早期有一定的代償作用長期的RAAS激活:

血管收縮力AngⅡ促NA釋放醛固酮水鈉儲留血容量心肌重構

Ang原AngⅠAngⅡACE第二十六章治療充血性心力衰竭藥物（二）心臟結構變化

1．心肌細胞的變化

心肌細胞內Ca2+超載，心肌細胞凋亡

2．心肌細胞外基質的變化心肌組織纖維化

3．心肌肥厚與重構

又稱心臟構形重建出現心肌細胞肥大、心肌組織纖維化、并最終發展為心力衰竭第二十六章治療充血性心力衰竭藥物（三）、心肌腎上腺素β受體信號轉導的變化1.β受體下調2.β受體與興奮性Gs蛋白脫耦聯或減敏3.G蛋白耦聯受體激酶(GRKs)活性增強第二十六章治療充血性心力衰竭藥物心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量血管收縮神經激素心肌β受體下調水鈉潴留血容量靜脈淤血后負荷血管肥厚重構心縮力順應性心肌肥大重構回心血(RAANA)①②前負荷③

④

⑤

⑥

⑥

⑦

⑧

第二十六章治療充血性心力衰竭藥物

三、治療CHF藥物的分類

1.強心苷類地高辛

2.腎素－血管緊張素－醛固酮系統抑制藥

卡托普利，氯沙坦螺內酯

3.利尿藥：噻嗪類

4.-受體阻斷藥:美托洛爾等

5.其他抗CHF藥物

擴血管藥：硝普鈉鈣通道阻滯藥：氨氯地平非苷類正性肌力藥：米力農

第二十六章治療充血性心力衰竭藥物地高辛（digoxin）洋地黃毒苷（digitoxin）毛花苷丙(cedilanide,西地蘭)毒毛花苷K(strophanthinK)第二節強心苷類(cardiacglycosides)第二十六章治療充血性心力衰竭藥物第二十六章治療充血性心力衰竭藥物不同強心苷類甾核上的羥基數與體內過程比較表藥物羥基

吸收率

蛋白結合肝腸循環生物轉化腎排出血漿

(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黃毒苷190~100972730~70105~7d

地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h

毛花苷丙多個20~405少極少90~10033h毒毛花苷K

多個2~55少090~10012~19h強心苷[體內過程]第二十六章治療充血性心力衰竭藥物A加快心縮速度,使收縮敏捷,舒張期相對[藥理作用]★1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）特點:強心苷(一)對心臟的作用B.↓衰竭心肌耗氧量C.↑衰竭心臟心輸出量使CHF壓力容積環左移下移第二十六章治療充血性心力衰竭藥物第二十六章治療充血性心力衰竭藥物影響心肌耗氧量因素：

心縮力心率室壁張力

心衰耗氧強心苷耗氧第二十六章治療充血性心力衰竭藥物【正性肌力作用機制】心肌C內Ca

治療量抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶20%

細胞內Na+↑Na+-Ca2+交換

“以Ca2+釋Ca2+中毒量重度抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶細胞內：低K+

、高Ca2+

心肌細胞的自律性提高產生各種心律失常臨床意義：禁鈣補鉀細胞內Ca2+↑--收縮力↑+2第二十六章治療充血性心力衰竭藥物鈉泵鈉鈣交換APK+Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i強心苷的作用機制第二十六章治療充血性心力衰竭藥物2.減慢心率作用負性頻率（negativechronotropicaction)繼發于強心苷的正性肌力作用對正常心率影響小對心率加快者可顯著減慢心率機制：1)輸出量↑--迷走N↑--心率↓

2)↑心肌對迷走神經敏感性心率↓氧耗、舒張期特點:第二十六章治療充血性心力衰竭藥物3、負性傳導：（繼發）治療量：迷走N延緩房室傳導保護心室中毒量：直接抑制傳導S房室傳導阻滯心室停搏第二十六章治療充血性心力衰竭藥物強心苷

對心肌電生理特性的影響：竇房結自律性房室傳導速度縮短心房有效不應期機制：迷走神經活性－－加速K+外流減慢Ca2+內流發生緩慢型心律失常第二十六章治療充血性心力衰竭藥物提高浦肯野纖維的自律性縮短浦肯野纖維有效不應期機制：抑制Na+-K+-ARP酶

發生快速型心律失常第二十六章治療充血性心力衰竭藥物(二)對神經和內分泌系統的作用大量:(+)CTZ---嘔吐中毒量：(+)交感中樞---快速心律失常治療量:(+)副交感中樞---HR慢,傳導↓(三)利尿明顯利尿正性肌力作用抑制腎小管Na+-K+-ATP酶第二十六章治療充血性心力衰竭藥物正常人：血壓↑CHF:↓交感>收縮血管(四)對血管的作用收縮血管血管阻力降低，心排血量增加第二十六章治療充血性心力衰竭藥物[臨床應用]★效差：甲亢及嚴重貧血肺心病、活動性心肌炎1.治療CHF最佳適應癥：伴房顫、房撲的CHF良好：瓣膜病、高血壓、先心病、冠心病伴機械阻塞的CHF1.治療CHF第二十六章治療充血性心力衰竭藥物2.治療某些心律失常

心房顫動心房撲動陣發性室上性心動過速注意：室性心動過速禁用第二十六章治療充血性心力衰竭藥物

心房率房室結心室率房顫400-600/分不應期120-140/分強心苷無影響ERP心室率房撲250-200/分過濾140-150/分強心苷心房肌ERPERP心室率將撲動顫動有規則無規則第二十六章治療充血性心力衰竭藥物3.心臟毒性：[不良反應]★1.胃腸道反應:

早期、最常見，但無診斷意義2.CNS神經系統反應:黃視癥、綠視癥－停藥

1)快速型心律失常:室早.室顫停藥3)竇性心動過緩－心率＜60次\分

停藥2)房室傳導阻滯第二十六章治療充血性心力衰竭藥物中毒預防警惕中毒先兆和停藥指征監測血藥濃度地高辛>3ng/ml及時糾正誘因：低血鉀、低血鎂、缺氧、高血鈣、腎功不良、急性心肌梗死第二十六章治療充血性心力衰竭藥物中毒救治補鉀但嚴重房室傳導阻滯及腎衰者慎用或禁用2.快速性心律失常者3.嚴重室速和室顫苯妥英鈉、利多卡因4.心動過緩或房室阻滯阿托品5.致死性中毒地高辛抗體1.停藥第二十六章治療充血性心力衰竭藥物[相互作用]1.抗心律失常藥---減量2.苯妥英鈉----增量3.腎上腺素----易中毒4.排鉀利尿藥----易中毒第二十六章治療充血性心力衰竭藥物

給藥方法先全效量后維持量－經典方法顯效快，易中毒2.每日維持量療法－4～5t1/2達到穩態顯效慢，但不易中毒第二十六章治療充血性心力衰竭藥物強心苷類特點：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范圍小對嚴重的CHF療效不佳，不降低死亡率新開發的品種不多，臨床應用的僅3～5種第二十六章治療充血性心力衰竭藥物第三節腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制藥1.緩解心衰癥狀2.提高生活質量降低病死率3.改善預后，逆轉左室肥厚第二十六章治療充血性心力衰竭藥物

ACEI：卡托普利、依那普利1.(-)ACE2.抑制心肌及血管重構3.對血流動力學久用無耐受性治療CHF的作用機制4.抑制交感神經活性第二十六章治療充血性心力衰竭藥物ACEI治療CHF的機制收縮血管升高血壓ACE局部及循環血管內皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環血管舒張血壓下降AngII減少第二十六章治療充血性心力衰竭藥物緩解或消除CHF癥狀，提高運動耐力，防止和逆轉心肌肥厚，降低病死率與利尿藥、地高辛合用－治療CHF的基礎藥物ACEI臨床應用第二十六章治療充血性心力衰竭藥物三.抗醛固酮藥二.血管緊張素II受體（AT1受體）拮抗藥螺內酯氯沙坦合用ACEI可增強療效，效果更佳第二十六章治療充血性心力衰竭藥物伴急性肺水腫：呋噻米

不良反應加重心衰，電解質、代謝紊亂第四節利尿藥

對伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用輕度：單獨應用小劑量噻嗪類中、重度：合用小量地高辛、ACEI、

β受體阻斷藥

第二十六章治療充血性心力衰竭藥物治療CHF作用機制1.抗交感神經作用，防止兒茶酚胺對心臟損害2.RAAS，前、后負荷、改善心肌重構3.抗心律失常與抗心肌缺血4.上調β受體數量，增加對兒茶酚胺敏感性（小）第五節β受體阻斷藥

卡維地洛（carvedilol）β、α1-R、抗氧化第二十六章治療充血性心力衰竭藥物[應用及