醫(yī)院評審方法劉亞平2022-3-4第一頁，共五十一頁。1、三甲醫(yī)院評審根本方法第二頁，共五十一頁。1.1評審方法—追蹤方法學(xué)追蹤方法的內(nèi)容：個案追蹤法系統(tǒng)追蹤法追蹤方法的原那么：系統(tǒng)性Systems邏輯性logic一致性Consistence整合性Integra第三頁，共五十一頁。1.2評審方法—追蹤方法學(xué)病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗檢查病理病歷藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與信息利用設(shè)施設(shè)備管理第四頁，共五十一頁。1、確立查對制度，識別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤4、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)院感染控制的根本要求5、特殊藥物的管理，提高用藥平安6、臨床“危急值〞報告制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8、防范與減少壓瘡發(fā)生9、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件10、患者參與醫(yī)療平安手術(shù)管理核對制度團隊與溝通院感管理藥品管理不良事件管理應(yīng)急管理患者權(quán)益1.3評審核心目標(biāo)—平安第五頁，共五十一頁。2、具體實施繪制路線圖：醫(yī)療組、護理組、管理組初步檢查第六頁，共五十一頁。2.1繪制路線圖：醫(yī)療組、護理組、管理組外科ICU手術(shù)室ICU藥品追蹤內(nèi)三科藥房內(nèi)三科核醫(yī)學(xué)科內(nèi)科CCU急診科感染追蹤檢驗科、CCU、供給室介入室內(nèi)三科〔介入手術(shù)患者〕門診護理—內(nèi)科主線醫(yī)療—外科主線管理——環(huán)境設(shè)備主線電梯機房、樓頂制冷機房、配電室發(fā)電機房、醫(yī)用垃圾站、太平間、物業(yè)危險品倉庫、洗衣房、制氧機房、平安通道中心供給室、放射科、后勤庫房、設(shè)備科、食堂、餐廳核醫(yī)學(xué)科、檢驗科、血庫超聲科、門診、病案室信息部第七頁，共五十一頁。時間：主要在第一天收集信息渠道第一次會議：院長報告資料：制度、法規(guī)及其他文件上午1小時初步個案追蹤特點：面寬！所有看到的情景所有見到的人2.2初步檢查第八頁，共五十一頁。確定具體檢查步驟與方法〔抽樣信息〕“橫向?qū)徍栓暎喊床块T作抽樣調(diào)查“縱向?qū)徍栓暟丛\療全過程作抽樣調(diào)查，如針對門診，從患者門診掛號開始到離開醫(yī)院，整個就診過程中醫(yī)師看病、開檢查單、抽血、化驗檢查、醫(yī)技科室檢查、取藥和收費的等候時間和效勞質(zhì)量。系統(tǒng)追蹤2.2初步檢查第九頁，共五十一頁。2.2初步檢查-病區(qū)的初步檢查走廊病房護士站治療室搶救室換藥室設(shè)備間污物間倉庫醫(yī)生辦公室邊看·邊問·邊聽·邊記收集數(shù)據(jù)·找問題第十頁，共五十一頁。天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口電梯〔安檢表示〕時鐘〔準(zhǔn)確？〕、呼叫面板垃圾桶防火通道門〔24小時燈〕所有門〔閉門器〕消防設(shè)施、緊急按鈕平安出口標(biāo)識配電箱清掃衛(wèi)生車〔拖把、抹布、消毒液〕禁煙標(biāo)志平車和輪椅位置，氧氣設(shè)備病區(qū)的初步檢查-走廊第十一頁，共五十一頁。天花板：輸液吊塔、防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口床〔上下、臥位〕凳子簾子治療帶：濕化瓶、插座、呼叫鈴衛(wèi)生間：防滑墊、呼叫器、無障礙設(shè)施、門逃生圖病區(qū)的初步檢查-病房第十二頁，共五十一頁。電腦、打印機、病案柜患者信息板桌子擺放？位置是否一樣、管理文件、規(guī)章制度抽屜：放什么東西？是否全部病區(qū)都一樣？病區(qū)的初步檢查-護士站第十三頁，共五十一頁。墻：張貼什么？〔規(guī)程？〕桌子：擺放什么藥品？抽屜：擺放什么藥品？冰箱：放什么藥？溫度測量與記錄藥車：鎖？放什么東西？是否全部病區(qū)都一樣？垃圾：分類、銳氣盒、水龍頭〔感應(yīng)、擦手紙〕病區(qū)的初步檢查-護士站第十四頁，共五十一頁。床：上下〔跌倒〕、臥位氧氣除顫儀：標(biāo)簽意義？多長時間檢查一次？怎樣表示合格？小兒？呼吸機：標(biāo)簽？急救車：每一層擺放？擺放什么藥品？是否全部病區(qū)都一樣？鎖？柜子：設(shè)備管理輸液吊塔病區(qū)的初步檢查-搶救室第十五頁，共五十一頁。案例：搶救車中的藥物不統(tǒng)一！搶救車中的藥物沒有按照統(tǒng)一的方法保存，具體如下：一輛搶救車的格室標(biāo)簽標(biāo)記著藥物劑量、和瓶中的藥量；一輛搶救車在一種應(yīng)避光的藥物上加了遮蓋物，而第二輛車沒有加。病區(qū)的初步檢查-案例

第十六頁，共五十一頁。3、檢查方法個案追蹤法系統(tǒng)追蹤法第十七頁，共五十一頁。3.1個案追蹤—為系統(tǒng)追蹤打根底！特點：水平狀-橫斷面-起浮式以患者角度對照標(biāo)準(zhǔn)，全面分析醫(yī)療平安、治療、護理、效勞的達標(biāo)情況，重點判斷提供醫(yī)療效勞過程中標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性。每個人每個流程每個工程每件事情每個操作以標(biāo)準(zhǔn)為軸心！第十八頁，共五十一頁?；颊哌x擇原那么：本專業(yè)診治數(shù)量前五位病種的患者；當(dāng)日手術(shù)、治療或檢查患者；當(dāng)日或隔日出院患者；接受跨專業(yè)治療的患者；與感染預(yù)防控制及特殊用藥的患者；需門診隨訪患者。3.1個案追蹤—方法第十九頁，共五十一頁。自由選擇檢查起點：以剛住院為起點；以急診就診為起點；以今日在院的病房、手術(shù)室和檢查室為起點；以接受過的檢查、治療的任何科室為起點，包括檢驗科、放射科、心導(dǎo)管等。3.1個案追蹤—方法第二十頁，共五十一頁。3.1.1個案追蹤案例〔護理組〕見人就問見事就查人員資質(zhì)制度藥院感環(huán)境設(shè)備設(shè)備第二十一頁，共五十一頁。3.1.1案例〔護理組〕—關(guān)注點第二十二頁，共五十一頁。3.1.1案例〔護理組〕—關(guān)注點第二十三頁，共五十一頁。3.1.1案例〔護理組〕—關(guān)注點第二十四頁，共五十一頁。3.1.1案例〔護理組〕—關(guān)注點第二十五頁，共五十一頁。病區(qū)儀器設(shè)備情況是否處于備用狀態(tài)檢測及維護記錄是否完善員工對搶救儀器能否熟練使用：如除顫儀、呼吸皮囊等搶救車管理3.1.1案例〔護理組〕—關(guān)注點第二十六頁，共五十一頁。您在交班時得到了患者的哪些信息？請您介紹患者大致情況針對患者的您有哪些措施？如何評估患者的跌倒風(fēng)險/疼痛/功能/健康教育/營養(yǎng)等情況？如何預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染？感染患者外出檢查如何辨識？如何評估約束患者/兒童患者/精神患者等？特殊單元〔化療、血透、ICU等〕護士接受過哪些專業(yè)培訓(xùn)？檢查中常詢問護士的問題第二十七頁，共五十一頁。入院后有無工作人員告知您的權(quán)利和義務(wù)？當(dāng)您對照護、效勞有抱怨時，有何投訴途徑？您多久能見到您的主管醫(yī)護人員？有無醫(yī)護人員告知您疾病/飲食/康復(fù)本卷須知？有無告知您用藥的目的、本卷須知等？您認(rèn)為醫(yī)院哪些方面是需要改進的？檢查中常詢問患者的問題第二十八頁，共五十一頁。3.1.1個案追蹤〔護理組〕—CCU〔1〕到CCU護理站與護士長交流，詢問科室根本情況。如：多少張病床，收治什么樣的病人？多少醫(yī)生？多少護理人員？收治標(biāo)準(zhǔn)〔要求看文件〕？病人在什么情況下可以轉(zhuǎn)出CCU？誰將病人收治到CCU，病人到CCU后是由誰來負(fù)責(zé)診治？CCU醫(yī)生的資質(zhì)？然后，選擇1名新入院患者。第二十九頁，共五十一頁。先與患者交談，簡單詢問患者姓名、為何住院，住院時就診情況，診斷；了解住院時護士為患者做了那些什么，介紹了什么？患者對醫(yī)院、醫(yī)生、護士和護工滿意與否等？3.1.1個案追蹤〔護理組〕—CCU〔2〕到患者床旁第三十頁，共五十一頁。①查看患者病歷。包括：醫(yī)療和護理評估記錄〔記錄的時間〕、體格檢查內(nèi)容〔要求提供護士體格檢查相關(guān)規(guī)定〕、查看危重病人護理記錄單；②查看護理評估單、功能評估和營養(yǎng)評估單〔要求提供疼痛評估相關(guān)文件〕，問：什么情況下營養(yǎng)師來看病人；營養(yǎng)評估與營養(yǎng)師是如何配合的；什么時候制定出院方案?病人入院護理評估時，是否有出院方案；3.1.1個案追蹤〔護理組〕—CCU〔3〕到護士站第三十一頁，共五十一頁。③提問護士，患者入院后醫(yī)生開立哪些醫(yī)囑，而后查看住院第一次長期醫(yī)囑和臨床醫(yī)囑的執(zhí)行情況：護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，有哪些責(zé)任？有哪些預(yù)防過失的具體措施？④查看呼吸機使用情況〔要求提供使用呼吸機相關(guān)文件〕；⑤查看輸液與微量泵使用情況；問：是否有高濃度電解質(zhì)，誰負(fù)責(zé)稀釋藥液？3.1.1個案追蹤〔護理組〕—CCU〔3〕到護士站第三十二頁，共五十一頁。①查看藥柜是否上鎖，查看氯化鉀存放的位置。詢問護士，在哪配制藥液？是藥師還是護士配液？如何核對？是否曾經(jīng)出現(xiàn)過給藥錯誤？如何上報和管理？提供相關(guān)文件和記錄；問CCU是否有藥師，藥師是否常規(guī)審查醫(yī)師醫(yī)囑的準(zhǔn)確情況；3.1.1個案追蹤〔護理組〕—CCU〔4〕CCU治療室第三十三頁，共五十一頁。3.1.1個案追蹤〔護理組〕—CCU

〔4〕CCU治療室②查看冰箱，拿出一個藥品，查看藥品的有效期。看冰箱溫度監(jiān)控表，問其含義是什么？③翻開搶救車，搶救車內(nèi)的藥品多長時間檢查一次，使用后由誰補充，是護士還是藥師？是否檢查藥的效期？如何保證搶救車完好狀態(tài)？第三十四頁，共五十一頁。④檢查除顫器狀態(tài)。請護士親自操作檢查除顫器的過程，每次檢查后，機器生成的記錄單保存在哪里？多久檢查一次除顫器？3.1.1個案追蹤〔護理組〕—CCU

〔4〕CCU治療室第三十五頁，共五十一頁。入門后首先檢查庫房的噴水頭是否被遮擋；詢問儀器誰來維修？如果出現(xiàn)故障怎樣處理？要求提供維修保養(yǎng)記錄。3.1.1個案追蹤〔護理組〕—CCU

〔5〕CCU庫房第三十六頁，共五十一頁。3.1.1個案追蹤〔護理組〕點評選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容：一是護理內(nèi)容執(zhí)行情況。包括：護理過程〔直接觀察病人護理〕；治療、操作以及給藥過程；護理診斷過程〔護理評估〕；護理方案；健康宣教。二是國際平安目標(biāo)執(zhí)行情況，特別是不良事件報告制度與風(fēng)險評估與防范措施的落實。三是儀器設(shè)備維護、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況。四是護理人力資源配置、人員資質(zhì)、培訓(xùn)和能力。五是持續(xù)質(zhì)量改進。包括：質(zhì)量體系的建立、質(zhì)量指標(biāo)與評價、問題意識與改進措施等。第三十七頁，共五十一頁。地點：ICU，查一份病案〔電子病歷〕。先看醫(yī)生入院病歷，從頭看到尾并記錄重點：寫病歷醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等；時間藥物過敏；院前用藥、入院用藥；診斷依據(jù)和手術(shù)依據(jù)〔院前、院后檢查〕；知情同意書關(guān)注醫(yī)生能不能看到護士的護理評估？麻醉師、藥劑師、護士能否看到病歷？3.1.2個案追蹤案例〔醫(yī)療組〕第三十八頁，共五十一頁。核實患者、護理記錄、病案是否一致針對患者：提問為主門診：住院過程，交待事項院外診斷過程，用藥和治療經(jīng)過住院時患者權(quán)利診療過程知情同意問診斷、手術(shù)診斷問檢查結(jié)果問用藥、本卷須知護理評估〔跌倒、營養(yǎng)、疼痛〕健康教育3.1.3個案追蹤技巧第三十九頁，共五十一頁。先查護理記錄、再查醫(yī)生病歷針對護理記錄：知情同意患者評估心理、文化、跌倒、營養(yǎng)、自理能力麻醉、手術(shù)診療標(biāo)準(zhǔn)、指南、臨床路徑鎮(zhèn)靜、疼痛臨床藥物試驗藥品院內(nèi)感染四個重點環(huán)節(jié)抗生素預(yù)防用藥3.1.3個案追蹤技巧第四十頁，共五十一頁。①重要的醫(yī)療護理工作是否落實、是否達標(biāo)；②跨部門之間交接過程中平安情況；③不同部門醫(yī)療護理之間的配合及協(xié)調(diào)情況；④醫(yī)療護理過程中的潛在問題和風(fēng)險。3.1.4個案追蹤評價重點：第四十一頁，共五十一頁。對應(yīng)評審標(biāo)準(zhǔn)藥品管理和使用感染預(yù)防與控制質(zhì)量改進與患者平安設(shè)施管理與平安3.2系統(tǒng)追蹤—以標(biāo)準(zhǔn)為核心！第四十二頁，共五十一頁。針對醫(yī)護人員提問：醫(yī)院外科手術(shù)患者感染率；是否發(fā)現(xiàn)過多重耐藥菌感染的病人？MRSA病人出院后再入院是否能提前知道信息？是否全院打疫苗？有否發(fā)生銳器傷？如何處理？接受過哪些培訓(xùn)？3.2.1感染管理系統(tǒng)追蹤過程

〔護理評審員〕第四十三頁，共五十一頁。數(shù)據(jù)追蹤與持續(xù)質(zhì)量改進復(fù)審發(fā)生很大變化要求高、要求由良好的理論根底涉及面廣、各類人員涉及標(biāo)準(zhǔn)面廣，重點：平安目標(biāo)臨床診療數(shù)據(jù)與統(tǒng)計不良事件持續(xù)改進系統(tǒng)追蹤案例點評第四十四頁，共五十一頁。不良事件管理與

根本原因分析〔RCA〕劉亞平2022-3-4第四十五頁，共五十一頁。從查找問題開始不良事件如何界定不良事件上報流程不良事件管理與分析持續(xù)質(zhì)量改進：品管圈〔QCC)根本原因分析〔RCA〕失效模型與效應(yīng)分析〔FMEA〕脆弱性分析〔HVA)不良事件管理第四十六頁，共五十一頁。不良事件界定：醫(yī)療平安〔不良〕事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身平安的因素和事件。第四十七頁，共五十一頁。不良事件等級劃分按事件的嚴(yán)重程度分4個等級：Ⅰ級事件〔警訓(xùn)事件〕——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件〔不良后果事件〕——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件〔未造