宮頸細胞學――ＴＢＳ分類法

第一頁，共四十頁。關于宮頸癌

☆宮頸癌是常見惡性腫瘤之一，發病率居女性惡性腫瘤第二位；☆全世界每年大約有20萬婦女死于宮頸癌；☆我國每年新增發病例數超過20萬；☆發病年齡呈年輕化趨勢，由92年的56.7歲降到31.5歲；☆宮頸癌通過普查可以到達早期發現、早期診斷、早期治療；☆興旺國家的普查率高達90％以上,而中國大城市的普查率卻不到4%;致使我國宮頸癌的發生率是興旺國家的6倍；☆宮頸癌早期篩查已刻不容緩。第二頁，共四十頁。哪些人容易患宮頸癌?

宮頸不典型增生，宮頸糜爛者；

早期性生活、多育者，20歲以前有性生活的患病率比21-25歲組高3倍，比26歲以上組高7倍，同時宮頸癌的發生率隨產次增加而遞增；

多性伴侶、生活不標準者，在宮頸癌新發病例中多性伴侶者占36%；

人乳頭瘤病毒〔HPV〕感染者，97%宮頸癌患者曾有HPV感染；

生殖器皰疹病毒感染者；

口服避孕藥、吸煙及低收入者也是宮頸癌高發人群。第三頁，共四十頁。宮頸癌的臨床表現:

★患宮頸癌的早期病人一般沒有任何自覺癥狀，繼續開展時，可出現以下臨床表現：①接觸性出血，陰道分泌物增多，分泌物呈淡血性或伴有臭味；②晚期可出現腰腿痛和下腹痛、下肢腫脹、排便排尿困難或者尿血、便血等病癥。第四頁，共四十頁。宮頸細胞學的臨床意義

宮頸癌病變演變過程:可見從不典型增生到浸潤癌是一個緩慢而漸進的過程，通常需要8-10年,一旦形成浸潤癌那么開展迅速，如不及時治療，患者將于2-5年內死亡。如在癌前病變時期能及時診治，那么可將癌癥消滅在萌芽狀態。★特別提示：早發現、早診斷、早治療是降低宮頸癌死亡率行之有效的方法。第五頁，共四十頁。液基細胞學★國內女性就醫理念為：有病就醫而不是無病預防，導致多數標本含有大量血液、粘液。而傳統巴氏涂片無法處理。★細胞工程專家推出了一種制片新技術——液基細胞學★這是制片技術的重大革新第六頁，共四十頁。液基細胞學宗旨防止病變細胞喪失——提高診斷率制備背景清晰涂片——降低醫生視疲勞第七頁，共四十頁。宮頸細胞病理學進展：1988年提出宮頸TBS分類法1994年子宮頸TBS分類標準正式出版1992年創立PAPNETCCT診斷系統90年代末AutoCytoPREP，ThinPREP兩種自動薄片制備儀投入應用2001年提出新的TBS分類法2004年新分類標準出版第八頁，共四十頁。樣本種類傳統的巴氏涂片液基細胞薄片－AutoCyte－Thinpap第九頁，共四十頁。TBS分類法的目的統一的報告詞匯和細那么：提高病理醫師和臨床醫師的溝通；協助臨床醫師作出恰當的診斷及病人的正確處理標準標本的質量：對臨床醫師提示標本的恰當性、可信性第十頁，共四十頁。CIN概念在TBS系統中的表達：1994年修正為鱗狀細胞異常增生，分為：低級別鱗狀上皮內病變和高級別鱗狀上皮內病變LSIL---CIN—I：輕度不典型增生，包括HPV引起的細胞學改變HSIL---CIN---II、III，包括宮頸鱗狀上皮原位癌宮頸鱗狀細胞癌第十一頁，共四十頁。TBS與巴氏分級簡明比較如圖第十二頁，共四十頁。標本滿意程度：判斷因素：1、病人身份及標本確實認2、必要的臨床資料〔年齡及末次月經〕3、足夠數量的鱗狀上皮細胞4、足夠量的內宮頸、移行區細胞成分5、標本中出血和炎癥的程度第十三頁，共四十頁。滿意的標本：1、鱗狀上皮細胞大于5000個2、有宮頸內膜柱狀上皮及化生細胞3、出血少和炎癥低于75％4、樣本固定較好，渣子較少不滿意的標本：1、樣本無法分析，如玻璃片破碎2、炎細胞、血液過多〔大于75％〕3、鱗狀細胞量過少〔傳統涂片：小于8000；液基細胞涂片小于5000〕4、沒有宮頸管柱狀上皮細胞5、樣本固定不佳第十四頁，共四十頁。宮頸細胞學中的標尺

——中層鱗狀細胞核：1－2.5倍為炎性反響。大于2.5－3倍為ASCUS；大于3倍以上為LSIL。——宮頸腺上皮細胞核：大于3－5倍，AGUS可能為反響性或腺原位癌。嗜中性白細胞：滴蟲為該細胞的1－2倍。——表層細胞核：念珠菌孢子為該細胞核的1/4大小，形狀較長，顏色偏紅。第十五頁，共四十頁。報告分類－〔1〕正常報告出現以下情況，屬于正常：〔1〕感染滴蟲感染念珠菌感染細菌過度增多〔球菌〕放線菌感染皰疹感染非腫瘤性變化〔可不用報〕炎性反響性變化修復性變化放療后變化用宮內避孕器〔子宮環〕后的變化子宮切除后有腺細胞宮頸上皮萎縮子宮內膜細胞婦女年齡大于40，不管是否絕經，有正常宮內膜細胞，也要報告。第十六頁，共四十頁。報告分類－〔2〕上皮細胞變異鱗狀細胞非典型細胞〔ASC—US〕非典型細胞，不排除HSIL〔ASC—H〕低度上皮內病變(LSIL)：包括CINI級、輕度不典型增生、HPV感染高度上皮內病變〔HSIL〕：包括CINII、CINIII、CIS，中/重度非典型增生。鱗癌腺細胞非典型腺細胞(AGS)非典型腺細胞〔AGS〕,疑心瘤變子宮頸管原位腺癌〔AIS〕腺癌〔子宮頸/頸管、子宮腔、宮腔外〕第十七頁，共四十頁。報告意見及附注：目的：加強臨床醫師對報告的了解和處理提示病人檢查的局限性第十八頁，共四十頁。子宮頸液基細胞學診斷標準〔TCT〕細胞類型包括：――鱗狀上皮細胞――柱狀上皮細胞――中性白細胞――組織細胞――紅細胞――淋巴細胞――漿細胞第十九頁，共四十頁。正常的鱗狀上皮由內向外包括：基底層或生發層副基底層中層表層★生育年齡涂片中主要由表層細胞組成。第二十頁，共四十頁。〔1〕基內幕胞：小圓形細胞，核大，染色質呈顆粒狀。罕見，僅在上皮受損的情況下出現。〔2〕副基內幕胞：圓形或卵圓形。嗜堿性胞漿，核結構疏松，常見于青春前期和絕經后期，很少見于生育期。〔3〕中層細胞：多角形，嗜堿性胞漿。核疏松，細胞大小不一，取決于細胞成熟的程度。未成熟的細胞胞漿致密而均勻，細胞約成熟體積越大，漿越透明。〔4〕表層細胞：多角形大方塊細胞，核固縮。嗜酸性胞漿，偶可見嗜堿性胞漿。第二十一頁，共四十頁。正常的柱狀細胞包括：――子宮頸內膜柱狀細胞――子宮內膜細胞第二十二頁，共四十頁。子宮頸內膜柱狀細胞：常成群或成片出現，成特征性的蜂窩狀外觀。如果自上而下看它們是小的多角型細胞。如果自側面觀，細胞成排呈柵欄狀，柱狀或梭形。分泌細胞－最常見，柱狀。胞漿內有細小空泡。纖毛細胞－較少見，細胞保存良好時可見游離緣和終板。插入細胞－與宮內膜細胞相似認為是壓縮的分泌細胞。第二十三頁，共四十頁。子宮內膜細胞：――子宮內膜腺細胞：細胞較小，約為子宮頸內膜細胞的1/2或2/3，有的細胞呈球狀膨脹。細胞的外形與月經周期和取材制片有很大關系。如果在月經周期的后十五天或絕經后出現考慮為異常。——子宮內膜間質細胞：可單個或散在存在，與組織細胞相似。細胞較小，胞漿少，胞核圓形、卵圓形或梭形。以上兩種細胞常一同出現，涂片中表現為密集的三維細胞團，很難區分。第二十四頁，共四十頁。炎癥的反響變化：炎性細胞增多上皮細胞退變：核固縮及破裂，染色質溶解，或呈核增大，或有核周暈，胞漿內空泡，多呈嗜雙色染色，胞漿溶解，或出現裸核鱗狀細胞呈角化過度或角化不全現象上皮細胞再生〔修復細胞〕第二十五頁，共四十頁。滴蟲感染：背景及細胞：炎細胞量多，多呈小球狀〔膿性〕；背景較臟，細胞胞漿腐爛，多碎屑；胞漿嗜雙色性〔伊紅、淡綠〕呈退變，偶見核周暈。滴蟲：多呈梨形，胞漿偶有嗜伊紅顆粒，核呈偏位或貼邊，梭形，呈淡的嗜堿性。相似的鑒別：退變白細胞、細胞碎屑、萎縮性上皮細胞第二十六頁，共四十頁。念珠菌感染：背景及細胞：炎細胞數量一般較多；鱗狀細胞呈炎性反響，成大片，胞漿折疊明顯念珠菌：見菌絲〔假霉絲〕和孢子〔大小不一芽狀物〕，嗜伊紅；菌絲分節處多見孢子，分支與分支間多呈銳角相似的鑒別：從污染而來的菌絲：有真霉絲，多呈堿性；絲狀粘液；退變的精蟲.以下是上述內容的簡單附圖第二十七頁，共四十頁。細菌過度增多：背景及細胞：炎細胞量一般，鱗狀細胞外表模糊，像有薄膜遮蓋，但背景較清晰；線索細胞：個別表層/中層鱗狀細胞全被細菌覆蓋，看似一個絨球細菌：主要是球菌，嗜堿性，全取代陰道桿菌相似的鑒別：污染性細菌〔球菌〕過度增多：由皮膚污染，一般少有線索細胞，也少有炎細胞診斷標準：內含球菌的細胞比例大于50％，方可診斷細菌生長過度。第二十八頁，共四十頁。放線菌感染：背景及細胞：炎癥明顯，球菌數量一般較多，可見一團團堿性的球狀物放線菌：大小不一的球狀物，其周邊呈現細長的纖毛。偶見單支、較粗的纖毛向外周伸；常見于用宮內避孕器婦女。相似的鑒別：細菌性的宮頸炎、陰道炎；第二十九頁，共四十頁。下面開始介紹進入TBS的重頭戲：ASC,LSIL和HSIL。非典型鱗狀上皮細胞即：AtypicalSquamousCells(ASC)可能具有兩種含義：——1、性質不確定：AtypicalSquamousCellsofUndetermindSignificance(ASC-US)——2、不除外高度病變：AtypicalSquamousCellscannotexcludeHSIL(ASC-H)非典型鱗狀上皮細胞〔ASC-US〕形態表現：核增大約為正常中層細胞的2.5－3倍，核漿比增加，出現雙核或多核；核染色質稍深染，顆粒微粗；胞漿仍多，或有角化。第三十頁，共四十頁。非典型鱗狀細胞〔ASC-H〕形態表現：核增大，成片或成群，有不規那么排列；核染色質稍深染，多呈退變，結構模糊；胞漿較少，或有角化；裸核較多。第三十一頁，共四十頁。低度上皮內病變〔LSIL—LowgradeSquamousIntraepithelialLesion〕：核增大，核膜稍呈不規那么，染色質粗糙；細胞分化較成熟，胞漿較多；胞漿或呈角化，偶見明顯大空泡〔挖空細胞〕；雙核或多核細胞；小角化細胞〔角化不全〕，核多固縮。第三十二頁，共四十頁。高度上皮內病變〔HSIL——HowgradeSquamousIntraepithelialLesion〕：核增大，核膜不規那么，核質較粗糙，深染；細胞分化不成熟，胞漿較少；胞漿或呈多角化、多形性；細胞多成片或成群，排列紊亂，邊界模糊；裸核較多；宮頸柱狀上皮或有非典型增生。第三十三頁，共四十頁。鱗狀細胞癌：——涂片背景污臟，細胞排列較松散；——細胞呈多形性，形狀奇怪；——胞漿角化明顯；——核質深染，核膜不規那么增厚，偶見核仁；——細胞排列紊亂。第三十四頁，共四十頁。1、宮頸管細胞：核增大或增長，核質呈顆粒狀；柱狀外形改變，胞漿減少；細胞重疊，乳頭狀細胞群排列不規那么。第三十五頁，共四十頁。宮內膜細胞：核稍為增大，偶見小核仁，染色質較粗；細胞團較松散，核大小不一。第三十六頁，共四十頁。子宮頸管原位癌〔AIS〕：核增大，呈長卵形，胞漿減少；核膜不規那么，核質