冠心病-動脈粥樣硬化醫學生文獻學習單擊此處添加標題動脈粥樣硬化一、概述1.動脈粥樣硬化（atherosclerosis）特點：受累動脈的病變從內膜開始，局部先后發生細胞內外的脂質積聚、纖維組織增生和鈣質沉著，病變內可見單核巨噬細胞及其他炎癥細胞，并有平滑肌細胞的遷移和增生，大量膠原纖維、彈力纖維和蛋白多糖等結締組織基質形成，動脈中層也可發生逐漸退變和鈣化，在此基礎上可發生斑塊內出血、糜爛或破裂及繼發局部血栓形成。2.名字由來：由于在動脈內膜積聚的脂質外觀呈黃色粥樣，因此被稱為動脈粥樣硬化。3.與冠心病的關系：動脈粥樣硬化相關的心血管疾病被稱為動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化二、病因和危險因素病因尚未完全確定。流行病學研究表明不少因素與本病的發生率增加相關,但并非直接因果關系,而是多種因素作用于不同環節所致,這些因素稱為危險因素(riskfactor)。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化二、病因和危險因素高血壓病3吸煙5家族史7血脂異常2糖尿病和糖耐量異常4肥胖6年齡、性別1主要危險因素單擊此處添加標題動脈粥樣硬化二、病因和危險因素1.?年齡、性別

動脈粥樣硬化的發生率隨年齡而增加。臨床上多見于40歲以上中老年，49歲以后進展較快，近年來發病年齡有年輕化趨勢。男性發生率高于女性，發病年齡也較女性提前約10年，可能與雌激素的抗動脈粥樣硬化作用有關，但女性在絕經期后發病率迅速增加。年齡和性別屬于不可改變的危險因素。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化二、病因和危險因素2.?血脂異常（最重要的危險因素）動脈粥樣硬化常見于高膽固醇血癥，且和累積的膽固醇暴露量有關。家族性高膽固醇血癥病人在青少年期就可以發生動脈粥樣硬化。實驗動物給予高膽固醇飼料可引起動脈粥樣硬化。總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）增高、載脂蛋白B（apoB）增高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）減低、載脂蛋白A（apoA）降低都被認為是危險因素，目前最肯定的是LDL-C致動脈粥樣硬化作用，脂蛋白（a）

［Lp（a）］增高和TG增高也可能是獨立的危險因素。臨床實踐中，LDL-C是防治ASCVD的首要干預靶點，非HDL-C為次要干預靶點。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化二、病因和危險因素3.?高血壓病

高血壓病病人動脈粥樣硬化發病率明顯增高，可能由于高血壓內皮細胞損傷，LDL-C易于進入動脈壁，并刺激平滑肌細胞增生，進而引起動脈粥樣硬化發生及發展。60%～70%的冠狀動脈粥樣硬化病人有高血壓，高血壓病病人患冠心病概率增高3～4倍單擊此處添加標題動脈粥樣硬化二、病因和危險因素4.?糖尿病和糖耐量異常

2型糖尿病診斷成立時，約50%的病人已存在動脈粥樣硬化病變，2型糖尿病也被視為“冠心病等危癥”。糖尿病病人動脈粥樣硬化的發病率較非糖尿病者高出2～4倍，且病變發生更早、更彌漫，進展更迅速，累及血管床更多。糖尿病病人多伴有高脂血癥，常見TG升高、HDL-C降低、小而致密LDL（sdLDL）增加。如再伴有高血壓，則動脈粥樣硬化的發病率明顯增高。糖尿病病人還常有凝血因子Ⅷ增高及血小板功能增強，加速動脈粥樣硬化血栓形成和引起管腔閉塞。糖耐量異常階段即可增加動脈粥樣硬化發生風險，近年研究認為這與胰島素抵抗有密切關系。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化二、病因和危險因素5.?吸煙

與不吸煙者比較，吸煙者動脈粥樣硬化的發病率和病死率增高2～6倍，且與每日吸煙支數成正比。被動吸煙也是危險因素。煙草中有害成分可導致血管內皮損傷，前列環素釋放減少，血小板易在動脈壁黏附聚集而形成血栓。吸煙還可使HDL-C降低、TC增高。另外，煙草所含尼古丁可直接作用于冠狀動脈和心肌，引起動脈痙攣和心肌受損。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化二、病因和危險因素6.?肥胖

體重指數（BMI）=體重（kg）/［身高（m）］2，BMI在24～27.9kg/m2

為超重，≥28kg/m2為肥胖。肥胖可導致TG及膽固醇水平增高，并常伴發高血壓病、糖尿病或胰島素抵抗，導致動脈粥樣硬化發病率明顯增高。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化二、病因和危險因素7.?家族史

一級親屬男性＜55歲、女性＜65歲發生臨床ASCVD者，考慮存在早發冠心病家族史。常染色體顯性遺傳所致的家族性高膽固醇血癥是這些家族成員常見的患病因素。此外，近年已報道與人類動脈粥樣硬化危險因素相關的易感或突變基因有200種以上。單擊此處添加標題其他危險因素包括長期失眠,睡眠時間不足(每天<6小時)。④睡眠障礙高熱量、高動物脂肪、高膽固醇、高糖飲食,缺乏體力活動等;③不良生活習慣長期口服避孕藥可使血壓升高、血脂異常、糖耐量異常,同時改變凝血機制,增加血栓形成機會;②口服避孕藥精神過度緊張者也易患病,可能與體內兒茶酚胺類物質濃度長期過高有關;①A型性格者02040103動脈粥樣硬化二、病因和危險因素單擊此處添加標題動脈粥樣硬化三、發病機制1.公認學說目前較為公認動脈粥樣硬化是以

內皮損傷（形態或功能）為起始因素的炎癥性疾病。2.學說發展1856年，德國病理學家Virchow提出動脈粥樣硬化是動脈內膜炎癥的觀點。1999年，美國華盛頓大學醫學院RossR.教授在“損傷反應學說”基礎上，明確指出動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，其整個發生發展過程都伴隨炎癥反應。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化三、發病機制3.正常動脈內皮細胞功能抗血栓與血液維持：正常動脈壁內皮層由單層內皮細胞組成，是血液與組織間重要屏障，內皮細胞具有抗血栓功能，能協助維持血液流動性。血管舒縮調節：可合成和分泌一氧化氮、內皮素、前列環素等多種血管活性物質，調節血管平滑肌舒縮。細胞調節：分泌多種細胞因子，調節細胞增殖、游走，影響血小板、白細胞黏附

。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化三、發病機制4.動脈粥樣硬化病理過程內皮損傷啟動：病原體（如肺炎衣原體、皰疹病毒）、化學物質（氧化LDL-C、血管緊張素

Ⅱ

等）和物理因素（血流切應力）等致炎因素持續作用，造成內皮損傷，觸發內皮表達黏附分子（如P選擇素、血管細胞黏附分子-1），介導單核細胞和淋巴細胞黏附并穿透內皮。泡沫細胞形成：移行至內膜的單核細胞轉變為巨噬細胞，通過清道夫受體吞噬氧化LDL-C，轉變為泡沫細胞，形成最早的粥樣硬化病變脂質條紋。炎癥反應放大：炎癥細胞合成分泌單核細胞趨化蛋白-1、血小板源生長因子等細胞因子和促炎介質，促進斑塊生長；激活的T淋巴細胞產生干擾素-γ等致動脈粥樣硬化細胞因子，募集炎癥細胞，放大炎癥反應。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化三、發病機制4.動脈粥樣硬化病理過程平滑肌細胞遷移增殖：在血小板源生長因子和

成纖維細胞生長因子作用下，平滑肌細胞從中膜遷移至內膜并增殖，也可吞噬脂質成為泡沫細胞；同時在成纖維介導因子作用下，平滑肌細胞增殖，合成膠原蛋白等，構成斑塊細胞外基質，促使脂質條紋演變為纖維脂肪病變及纖維斑塊。斑塊破裂血栓形成：后期炎癥細胞凋亡壞死，釋放基質金屬蛋白酶，降解斑塊纖維帽膠原使其變薄，最終導致斑塊破裂和血栓形成。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化三、發病機制5.臨床驗證：靶向IL-1β的單克隆抗體卡納單抗在不降低血脂情況下，能減少冠心病心血管事件發生，進一步驗證動脈粥樣硬化的“炎癥假說”。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化四、病理解剖和病理生理1.受累動脈特點主要累及體循環系統的大型肌彈力型動脈（如主動脈）和中型肌彈力型動脈。冠狀動脈和腦動脈受累最多，肢體各動脈、腎動脈和腸系膜動脈次之，且下肢動脈受累多于上肢。肺循環動脈極少受累，常出現數個組織器官的動脈同時受累。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化四、病理解剖和病理生理2.動脈壁結構：正常動脈壁由內膜、中膜和外膜三層構成。動脈粥樣硬化時相繼出現脂質點和條紋、粥樣和纖維粥樣斑塊、復合病變3類變化。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化四、病理解剖和病理生理3.根據病變發展過程分型（美國心臟病學會）Ⅰ型：脂質點。動脈內膜出現小黃點，為小范圍的巨噬細胞含脂滴形成泡沫細胞積聚。Ⅱ型：脂質條紋。動脈內膜見黃色條紋，為巨噬細胞成層并含脂滴，內膜可見平滑肌細胞，也含脂滴，有T淋巴細胞浸潤。Ⅲ型：斑塊前期。細胞外出現較多脂滴，在內膜和中膜平滑肌層之間形成脂核，但尚未形成脂質池。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化四、病理解剖和病理生理3.根據病變發展過程分型（美國心臟病學會）Ⅳ型：粥樣斑塊。脂質積聚多，形成脂質池，內膜結構破壞，動脈壁變形。Ⅴ型：纖維粥樣斑塊。為動脈粥樣硬化最具特征性病變，呈白色斑塊突入動脈腔內引起管腔狹窄。斑塊表面內膜被破壞而由增生的纖維膜（帽）覆蓋于脂質池之上。病變可向中膜擴展，破壞管壁，并同時可有纖維結締組織增生、變性壞死等繼發病變。Ⅵ型：復合病變。為嚴重病變，由纖維斑塊發生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成。粥樣斑塊可因內膜表面破潰而形成粥樣潰瘍，破潰后粥樣物質進入血流成為栓子。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化四、病理解剖和病理生理4.冠心病病人的斑塊性狀新認識（1）斑塊分類穩定型：特點為纖維帽較厚，脂質池較小。不穩定型（易損型）：纖維帽較薄，脂質池較大，容易發生破裂，是急性缺血性心血管事件的重要誘因。（2）斑塊不穩定因素血流動力學變化、應激等因素可導致斑塊不穩定。炎癥反應在斑塊穩定性和破裂過程中發揮重要作用

。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化四、病理解剖和病理生理4.冠心病病人的斑塊性狀新認識（3）斑塊不穩定機制：斑塊不穩定的本質是纖維帽的機械強度和損傷強度失去平衡。（4）斑塊破裂后果釋放組織因子和血小板活化因子，促使血小板迅速聚集，形成白色血栓。大量炎癥因子釋放，上調促凝物質表達，促進纖溶酶原激活劑抑制物-1（PAI-1）合成，進一步加重血栓形成，演變為紅色血栓。最終導致血管急性閉塞，引發嚴重且持續性的器官缺血

。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化四、病理解剖和病理生理5.動脈粥樣硬化的長期影響受累動脈彈性減弱、脆性增加，管腔逐漸狹窄甚至完全閉塞，也可擴張形成動脈瘤。視受累動脈和側支循環建立情況的不同，可引起整個循環系統或個別器官的功能紊亂。（1）

主動脈管壁彈性降低：心臟收縮時，主動脈管壁依靠彈性可適度擴張容納心臟排出血液而緩沖收縮壓的升高，主動脈管壁彈性降低時，該作用減弱，收縮壓升高而舒張壓降低，脈壓增大。主動脈形成動脈瘤時，管壁為纖維組織所取代，不但失去彈性而且向外膨隆。（2）內臟或四肢動脈管腔狹窄或閉塞：在側支循環不能代償的情況下，器官和組織的血液供應發生障礙，導致缺血、壞死或纖維化。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化四、病理解剖和病理生理6.病程發展特點病理變化進展緩慢，青少年期可出現脂質條紋，中年期后病變明顯，導致管腔狹窄并引發器官缺血癥狀。部分不穩定斑塊進展迅速，易破裂引發急性缺血事件。動脈粥樣硬化病變進展并非不可逆，積極控制和治療危險因素，較早期病變可部分消退。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化五、臨床表現1.?主動脈粥樣硬化

大多數無特異性癥狀。主動脈廣泛粥樣硬化病變可出現主動脈彈性降低的相關表現，如收縮壓升高、脈壓增大等。X線檢查可見主動脈結向左上方凸出，有時可見片狀或弧狀鈣質沉著陰影。主動脈粥樣硬化可以形成主動脈瘤，也可發生動脈夾層分離。2.?冠狀動脈粥樣硬化

見本章第二節詳述。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化五、臨床表現3.?顱腦動脈粥樣硬化

最常侵犯頸內動脈、基底動脈和椎動脈。頸內動脈入腦處為好發區，病變多集中在血管分叉處。粥樣斑塊造成血管狹窄、腦供血不足或局部血栓形成或斑塊破裂、碎片脫落造成腦梗死等腦血管意外；長期慢性腦缺血造成腦萎縮時，可發展為血管性癡呆。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化五、臨床表現4.?腎動脈粥樣硬化

可引起頑固性高血壓。55歲以上而突然發生高血壓者，應考慮本病的可能。如發生腎動脈血栓形成可引起腎區疼痛、少尿和發熱等。長期腎臟缺血可致腎萎縮并發展為腎衰竭。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化五、臨床表現5.?腸系膜動脈粥樣硬化

可能引起消化不良、腸道張力減低、便秘和腹痛等癥狀。血栓形成時有劇烈腹痛、腹脹和發熱。腸壁壞死時可引起便血、麻痹性腸梗阻和休克等。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化五、臨床表現6.?四肢動脈粥樣硬化

以下肢動脈較多見。血供障礙引起下肢發涼、麻木和典型的間歇性跛行，即行走時發生腓腸肌麻木、疼痛以至痙攣，休息后消失，再走時又出現；嚴重者可持續性疼痛，下肢動脈尤其是足背動脈搏動減弱或消失。動脈完全閉塞可產生壞疽單擊此處添加標題動脈粥樣硬化六、實驗室檢查本病尚缺乏敏感而特異的早期診斷方法。動脈粥樣硬化病變的診斷有兩個方面：一是形態學方面，包括病變所在部位、范圍和程度；另一是功能學方面，評估粥樣硬化病變是否導致器官的缺血。結合形態學和功能學的評估指導治療方案的確定，包括血運重建（介入或外科治療）的適應證和手術方法。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化六、實驗室檢查超聲：可發現體表動脈如頸動脈、下肢動脈壁的斑塊，多普勒超聲檢查有助于判斷血流情況。X線檢查：可發現主動脈增寬、主動脈結突出、管壁鈣化等。CT血管造影（CTA）和磁共振顯像血管造影（MRA）：無創顯像動脈粥樣硬化病變。結合無創影像技術的功能學方法，例如基于CTA的冠狀動脈血流儲備分數（CT-FFR）可評估器官缺血程度。心電圖、超聲心動圖、放射性核素和負荷試驗：結果所示的特征性變化或心肌缺血證據有助于診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。選擇性動脈造影：可顯示管腔狹窄或動脈瘤樣病變，聯合腔內影像技術和有創功能學評估可全面了解病變的形態和功能，是診斷動脈粥樣硬化的最重要手段。動脈粥樣硬化病人要關注血糖或脂質代謝異常相關指標。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化七、診斷與鑒別診斷1.診斷：發展到出現器官缺血或壞死階段時，診斷并不困難，但早期診斷很不容易。有動脈粥樣硬化危險因素的人群，建議采用超聲或其他無創性影像技術篩查動脈粥樣硬化斑塊，以指導早期預防和干預。年長病人發現血脂異常，X線、超聲及動脈造影發現血管狹窄性或擴張性病變或鈣化，應首先考慮診斷本病。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化七、診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷主動脈粥樣硬化引起的主動脈變化和主動脈瘤，需與梅毒性主動脈炎和主動脈瘤以及縱隔腫瘤相鑒別；多發性大動脈炎、川崎病或其他一些自身免疫病等均可引起動脈管腔的狹窄或擴張，需要和本病相鑒別。各個器官出現缺血或梗死性相關癥狀時，除了粥樣硬化外還需要考慮其他可引起管腔狹窄或閉塞的原因。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化八、預后本病預后隨病變部位、程度、血管狹窄發展速度、受累器官受損情況和有無并發癥而不同。病變涉及心、腦、腎等重要臟器動脈者預后不良。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化九、防治策略：首先應積極預防動脈粥樣硬化的發生。如已發生應積極治療，防止病變發展并爭取逆轉。已發生并發癥者應及時治療，防止其惡化，延長病人壽命。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化九、防治（一）

一般防治措施1.?積極控制與本病有關的危險因素：包括高血壓病、糖尿病、血脂異常、肥胖癥等。2.?合理膳食：控制膳食總熱量，以維持正常體重，以BMI18.5～24kg/m2為正常體重；或以腰圍為標準，當女性≥80cm、男性≥85cm為超標。超重或肥胖者應減少每日進食總熱量，減少膽固醇攝入，限制酒及含糖食物攝入。合并有高血壓或心力衰竭病人應適量限鹽。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化九、防治（一）

一般防治措施3.?適當體力勞動和運動參加一定的體力勞動和運動，有益于預防肥胖，調整血糖、血脂代謝，控制血壓并鍛煉循環系統功能等，是預防本病的一項積極措施。運動量應根據身體情況、體力活動習慣和心臟功能狀態而定，以不過多增加心臟負擔和不引起不適感覺為原則，通常建議每周150分鐘（每周5天，每天30分鐘）中等量運動，運動要循序漸進，不宜勉強做劇烈活動。單擊此處添加標題動脈粥樣硬化九、防治（一）

一般防治措施4.?合理安排工作和生活

生活要有規律，保持樂觀、愉快的情緒。避免過度勞累和情緒激動。注意勞逸結合，保證充足的睡眠。