兒童病案管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)兒童病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)兒童患者的合法權(quán)益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涉及兒童患者的所有病案管理工作，包括門診病案、住院病案等。3.基本原則依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，確保病案管理工作合法、合規(guī)。準(zhǔn)確完整原則：保證病案記錄準(zhǔn)確、全面、完整，客觀反映兒童患者的診療過程。及時(shí)有效原則：及時(shí)收集、整理、歸檔病案，提高病案的利用效率，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等提供有效支持。保密安全原則：保護(hù)兒童患者的隱私和病案信息安全，防止病案泄露和丟失。二、病案管理職責(zé)分工1.醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)制定和完善兒童病案管理制度，并監(jiān)督執(zhí)行。協(xié)調(diào)各科室之間的病案管理工作，解決病案管理過程中出現(xiàn)的問題。對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和評(píng)估，提出改進(jìn)意見和建議。2.臨床科室負(fù)責(zé)本科室兒童患者病案的書寫、收集、整理和初步審核。確保病案記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，按照規(guī)定的格式和要求書寫。配合醫(yī)務(wù)部門和病案管理部門做好病案的質(zhì)量控制和管理工作。3.病案管理部門負(fù)責(zé)全院兒童病案的集中統(tǒng)一管理，包括病案的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)、檢索和借閱等工作。對(duì)病案進(jìn)行分類、編碼、裝訂，建立病案索引和電子病案系統(tǒng)，提高病案的管理效率和利用價(jià)值。定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行總結(jié)和分析，向醫(yī)務(wù)部門匯報(bào)病案管理情況。4.信息部門負(fù)責(zé)建立和維護(hù)電子病案系統(tǒng)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。為病案管理部門提供技術(shù)支持，協(xié)助實(shí)現(xiàn)病案信息的電子化管理和共享。保障病案數(shù)據(jù)的備份和恢復(fù)，防止數(shù)據(jù)丟失。三、病案書寫規(guī)范1.基本要求病案書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病案書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病案書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.門診病案書寫規(guī)范門診病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等基本信息。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.住院病案書寫規(guī)范住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委規(guī)定的內(nèi)容和格式填寫，包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、治療信息、費(fèi)用信息等。入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。四、病案收集與整理1.收集要求臨床科室應(yīng)當(dāng)在患者出院或門診診療結(jié)束后及時(shí)將病案整理齊全，交病案管理部門。病案中各種檢查報(bào)告、檢驗(yàn)結(jié)果等應(yīng)當(dāng)粘貼整齊，按照順序排列。病案應(yīng)當(dāng)完整無(wú)缺頁(yè)、無(wú)破損，如有缺失或破損應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充或修復(fù)。2.整理流程病案管理部門收到臨床科室交來(lái)的病案后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行初步審核，檢查病案的完整性和準(zhǔn)確性。對(duì)病案進(jìn)行分類整理，按照門診病案、住院病案的順序分別存放。對(duì)住院病案進(jìn)行編號(hào)，建立病案索引，便于查詢和管理。對(duì)病案中的各種資料進(jìn)行核對(duì)，確保資料的一致性和準(zhǔn)確性。五、病案編碼與分類1.編碼原則病案編碼應(yīng)當(dāng)按照國(guó)際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保編碼的準(zhǔn)確性和一致性。編碼人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉ICD編碼規(guī)則和方法，能夠準(zhǔn)確地對(duì)病案進(jìn)行編碼。2.分類方法病案分類應(yīng)當(dāng)按照疾病的性質(zhì)、部位、病因等進(jìn)行，便于統(tǒng)計(jì)和分析。門診病案和住院病案應(yīng)當(dāng)分別進(jìn)行分類，建立相應(yīng)的分類索引。六、病案歸檔與存儲(chǔ)1.歸檔要求病案管理部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的時(shí)間和順序?qū)⒄砗玫牟“高M(jìn)行歸檔，確保病案歸檔的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。歸檔的病案應(yīng)當(dāng)排列整齊，便于查找和借閱。2.存儲(chǔ)方式病案存儲(chǔ)應(yīng)當(dāng)采用紙質(zhì)病案和電子病案相結(jié)合的方式，確保病案信息的安全和完整。紙質(zhì)病案應(yīng)當(dāng)存放在專門的病案庫(kù)房?jī)?nèi)，庫(kù)房應(yīng)當(dāng)保持干燥、通風(fēng)、防火、防潮、防蟲等。電子病案應(yīng)當(dāng)存儲(chǔ)在服務(wù)器上，并進(jìn)行定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。七、病案檢索與借閱1.檢索方法病案管理部門應(yīng)當(dāng)建立完善的病案檢索系統(tǒng)，便于快速準(zhǔn)確地查找病案。檢索可以按照患者姓名、病案號(hào)、住院號(hào)、疾病診斷等多種方式進(jìn)行。2.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病案的，應(yīng)當(dāng)填寫借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。借閱病案應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，如需延期借閱，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱病案應(yīng)當(dāng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、污損、撕毀等。嚴(yán)禁任何人私自復(fù)印、拷貝病案資料，如因工作需要復(fù)印病案，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理手續(xù)。八、病案質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制組織成立病案質(zhì)量控制小組，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各臨床科室主任、病案管理部門負(fù)責(zé)人等。病案質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.質(zhì)量控制方法定期抽查病案，對(duì)病案的書寫質(zhì)量、完整性、準(zhǔn)確性等進(jìn)行檢查。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，要求其限期整改。對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行量化考核，將考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤。九、病案安全管理1.安全制度建立病案安全管理制度，明確病案管理各環(huán)節(jié)的安全責(zé)任。加強(qiáng)病案庫(kù)房的安全管理，設(shè)置必要的安全設(shè)施，如防火、防盜、防潮、防蟲等設(shè)備。嚴(yán)格限制非病案管理人員進(jìn)入病案庫(kù)房，確需進(jìn)入的應(yīng)當(dāng)經(jīng)過批準(zhǔn)，并進(jìn)行登記。2.數(shù)據(jù)安全加強(qiáng)電子病案系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露和非法訪問。定期對(duì)電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)存儲(chǔ)在安全的地方，并定期進(jìn)行檢查和恢復(fù)測(cè)試。十、病案統(tǒng)計(jì)與分析1.統(tǒng)計(jì)內(nèi)容病案管理部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括門診人次、住院人次、疾病分類、手術(shù)例數(shù)、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等。