市級醫院感染管理制度一、總則（一）目的為加強市級醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據國家相關法律法規及醫院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于市級醫院內所有科室、部門及工作人員，包括醫生、護士、醫技人員、行政后勤人員等，以及在醫院內從事診療活動的患者、陪住人員等。（三）基本原則1.預防為主原則采取有效的預防措施，防止醫院感染的發生和傳播。2.標準預防原則認定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡、污染，是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。3.分級管理原則根據醫院感染的風險程度，對不同科室、部門進行分級管理，采取相應的感染控制措施。4.持續質量改進原則不斷監測、分析和評估醫院感染管理工作，持續改進感染控制措施，提高醫院感染管理水平。二、組織管理（一）醫院感染管理委員會1.組成由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長及醫院感染管理專職人員等組成。2.職責（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。（2）根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。（4）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。（5）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。（7）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。（8）其他有關醫院感染管理的重要事宜。（二）醫院感染管理部門1.人員配備設醫院感染管理專職人員，負責醫院感染管理的日常工作。專職人員應具備醫院感染管理相關專業知識，經過專業培訓，取得省級衛生行政部門頒發的《醫院感染管理崗位培訓證書》。2.職責（1）對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。（2）對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。（3）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會報告。（4）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。（5）對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。（6）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。（7）對醫院感染暴發事件進行報告、調查、分析，并提出控制措施。（8）開展醫院感染預防與控制方面的科研工作。（9）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。（10）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。（11）組織開展醫院感染知識培訓工作。（12）完成醫院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫技科室成立醫院感染管理小組，由科室主任任組長，護士長及本科室兼職醫院感染監控醫師、護士為成員。2.職責（1）負責本科室醫院感染管理的各項工作，結合本科室醫院感染防控工作特點，制定相應的醫院感染管理制度，并組織實施。（2）對本科室醫院感染病例及感染環節進行監測，及時發現問題并采取有效控制措施。（3）監督檢查本科室醫務人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度等醫院感染管理規章制度的情況。（4）對本科室醫務人員進行醫院感染知識培訓，提高醫務人員的醫院感染防控意識和技能。（5）負責本科室醫院感染防控措施的落實，如醫療廢物管理、環境衛生學監測等。（6）配合醫院感染管理部門開展醫院感染調查和暴發事件的調查處理工作。三、醫院感染監測（一）定義醫院感染監測是指長期、系統、連續地收集、分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據。（二）監測類型1.全面綜合性監測對醫院所有住院患者和工作人員進行醫院感染及其有關危險因素的監測，了解醫院感染的基本情況。2.目標性監測針對高危人群、高發部位、高危險因素等開展的醫院感染監測，如重癥監護病房醫院感染監測、手術部位感染監測等。（三）監測方法1.病例監測臨床醫師發現醫院感染病例后，應及時填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理部門。醫院感染管理部門對報告的病例進行核實、登記，并進行統計分析。2.環境衛生學監測包括空氣、物體表面、醫務人員手、醫療器械、消毒滅菌效果等的監測。監測方法應符合國家相關標準和規范的要求。3.消毒滅菌效果監測對使用中的消毒劑、滅菌劑、消毒器械等進行消毒滅菌效果監測，確保消毒滅菌質量。4.抗菌藥物臨床應用監測監測抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、療程、使用頻率等，分析抗菌藥物使用的合理性，防止抗菌藥物濫用。（四）監測資料的收集與分析1.資料收集醫院感染管理部門定期收集醫院感染病例報告卡、環境衛生學監測報告、消毒滅菌效果監測報告、抗菌藥物臨床應用監測報告等資料。2.資料分析對收集到的監測資料進行整理、統計分析，計算醫院感染發病率、感染部位構成比、病原體構成比等指標，分析醫院感染的危險因素，為制定醫院感染防控措施提供依據。（五）監測結果的反饋與利用1.反饋醫院感染管理部門定期將監測結果向醫院感染管理委員會報告，并向各科室反饋。對監測中發現的問題，及時與相關科室溝通，提出整改意見。2.利用根據監測結果，調整醫院感染防控策略和措施，如加強重點科室、重點環節的管理，合理使用抗菌藥物等。同時，將監測結果作為科室醫院感染管理工作考核的重要依據。四、醫院感染預防與控制措施（一）消毒隔離1.基本要求（1）醫療機構應制定消毒隔離制度，明確消毒隔離工作流程和要求。（2）醫務人員應嚴格遵守無菌操作技術原則，熟練掌握消毒隔離知識和技能。（3）醫院應根據不同科室、不同診療操作的特點，配備合適的消毒設備和消毒劑。2.環境與物體表面消毒（1）醫院環境應保持清潔、整齊、通風良好。定期對醫院環境進行清潔消毒，地面、墻壁、門窗等應保持清潔，無污垢、無灰塵。（2）對診療設備、儀器、家具等物體表面應進行定期消毒，遇污染時應及時進行消毒處理。（3）使用后的醫療器械、器具應及時清洗、消毒、滅菌。3.空氣消毒（1）根據不同科室的要求，采取相應的空氣消毒措施，如通風換氣、紫外線消毒、空氣凈化消毒等。（2）手術室、重癥監護病房、產房等重點科室應安裝空氣凈化消毒設備，保持空氣清新。4.醫務人員手衛生（1）醫務人員應嚴格執行手衛生規范，在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后等情況下，應及時洗手或使用手消毒劑進行手消毒。（2）配備合格的洗手設施，包括流動水、洗手液、干手用品等，方便醫務人員洗手。（二）無菌技術操作1.基本要求（1）醫務人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，確保醫療操作的無菌環境。（2）進行無菌操作時，應戴無菌手套、口罩、帽子，穿無菌手術衣等。（3）無菌物品應存放于無菌包或無菌容器內，保持干燥、清潔，有效期內使用。2.無菌物品的管理（1）無菌物品應專人負責管理，建立無菌物品登記制度，記錄無菌物品的名稱、規格、數量、有效期、領取日期等信息。（2）無菌物品應分類存放，并有明顯的標識。無菌包外應標明物品名稱、滅菌日期、有效期等信息。（3）定期對無菌物品進行檢查，如發現過期、潮濕、破損等情況，應及時更換或重新滅菌。（三）醫療廢物管理1.分類收集（1）醫療廢物應分類收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。（2）醫務人員應按照醫療廢物分類標準，將醫療廢物分別置于相應的包裝物或容器內，并在包裝物或容器上標明醫療廢物類別、產生日期、警示標識等信息。2.暫存與轉運（1）醫療廢物應暫存于醫療廢物暫存處，暫存處應遠離醫療區、食品加工區和人員活動區，有明顯的警示標識。（2）醫療廢物暫存時間不得超過2天，應及時交由有資質的醫療廢物處置單位進行集中處置。3.登記與交接（1）建立醫療廢物登記制度，記錄醫療廢物的來源、種類、重量、數量、交接時間等信息。（2）醫療廢物交接時，雙方應簽字確認，確保醫療廢物的去向可追溯。（四）抗菌藥物合理使用1.基本原則（1）嚴格掌握抗菌藥物使用指征，根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。（2）按照抗菌藥物臨床應用指導原則，正確、合理使用抗菌藥物，避免濫用。（3）控制抗菌藥物的使用劑量、療程和使用頻率，防止過度治療。2.管理措施（1）醫院應成立抗菌藥物管理工作組，負責抗菌藥物臨床應用的管理工作。（2）制定抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的權限。（3）定期對醫務人員進行抗菌藥物合理使用培訓，提高醫務人員的抗菌藥物合理使用水平。（4）開展抗菌藥物臨床應用監測，定期對抗菌藥物使用情況進行分析評估，對抗菌藥物不合理使用情況進行干預。（五）職業暴露防護1.定義職業暴露是指醫務人員在從事診療、護理活動過程中，接觸有毒、有害物質或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業暴露。2.防護措施（1）醫務人員應加強職業暴露防護意識，掌握職業暴露防護知識和技能。（2）在診療、護理操作中，應采取必要的防護措施，如戴手套、口罩、護目鏡等，防止血液、體液、分泌物等濺到皮膚、黏膜上。（3）對可能發生職業暴露的高危科室、高危操作，應制定相應的職業暴露應急預案。（4）發生職業暴露后，應立即采取局部處理措施，并及時報告醫院感染管理部門，進行評估和后續處理。五、醫院感染暴發的報告與處置（一）定義醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。（二）報告程序1.臨床科室發現醫院感染暴發跡象時，應立即報告醫院感染管理部門。2.醫院感染管理部門接到報告后，應立即進行初步調查核實，如確認為醫院感染暴發，應在2小時內報告醫院主管領導和當地衛生行政部門。3.醫院應按照國家有關規定，及時向所在地疾病預防控制機構報告醫院感染暴發情況。（三）處置措施1.現場調查醫院感染管理部門應立即組織人員對醫院感染暴發事件進行現場調查，包括病例的基本情況、感染時間、感染部位、臨床表現、診療過程、消毒隔離措施落實情況等，查找感染源、感染途徑，分析感染暴發的原因。2.控制措施根據現場調查結果，采取相應的控制措施，如隔離患者、加強消毒隔離、合理使用抗菌藥物等，防止感染的進一步傳播。3.總結分析醫院感染暴發事件處置結束后，應及時對事件進行總結分析，評估控制措施的效果，提出改進措施，防止類似事件再次發生。六、培訓與考核（一）培訓1.培訓對象醫院全體工作人員，包括醫生、護士、醫技人員、行政后勤人員等。2.培訓內容（1）醫院感染管理相關法律法規、規章制度、技術規范和標準。（2）醫院感染預防與控制知識，如消毒隔離、無菌技術操作、醫療廢物管理、抗菌藥物合理使用、職業暴露防護等。（3）醫院感染監測方法和數據分析。（4）醫院感染暴發的報告與處置。3.培訓方式（1）定期組織集中培訓，邀請專家進行授課。（2）開展專題講座，針對不同科室、不同崗位的特點，進行有針對性的培訓。（3）利用網絡平臺，提供在線學習資源，方便醫務人員隨時學習。（4）組織案例分析討論，通過實際案例，提高醫務人員的醫院感染防控意識和應急處置能力。（二）考核1.考核對象醫院全體工作人員。2.考核內容（1）醫院感染管理相關法律法規、規章制度的掌握情況。（2）醫院感染預防與控制知識和技能的掌握情況。（3）醫院感染監測工作的執行情況。（4）醫院感染防控措施的落實情況。3.考核方式（1）定期進行理論考核，采用閉卷考試的方式，考核醫務人員對醫院感染管理知識的掌握程度。（2）不定期進行技能考核，如無菌技術操作考核、手衛生考核等，考核醫務人員的實際操作能力。（3）對科室醫院感染管理工作進行考核，包括醫院感染病例報告、環境衛生學監測、消毒隔離措施落實等情況，考核結果與科室績效掛鉤。4.考核結果應用（1）將考核結果作為醫務人員職稱晉升、崗位聘任、評優評先的重要依據。（2）對考核不合格的人員，應進行補考或再次培訓，直至考核合格。七、監督與檢查（一）監督檢查部