第一章

急性呼吸窘迫綜合征CONTENTS1概述2病因3病理生理4臨床表現5實驗室和其他檢查6診斷與鑒別診斷7治療與預防01.概述第二節定義急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由各種肺內和肺外致病因素引發的急性呼吸衰竭。病理特征主要病理變化：炎癥反應導致急性肺損傷，具體表現為肺微血管內皮及肺泡上皮受損。通透性改變及后果：肺微血管通透性增高，肺泡腔滲出富含蛋白質的液體，進而引起肺水腫、透明膜形成和大量肺泡不張。概述病理生理改變主要是肺容積縮小、肺順應性降低，以及以分流為主要特征的嚴重通氣血流比例失調。臨床表現以呼吸窘迫和難治性低氧血癥為主要表現，肺部影像學呈現雙肺滲出性改變。概述概念演變1994年AECC定義：為強調ARDS是動態發病過程，便于早期干預和分級，同時提出急性肺損傷（ALI）和ARDS概念。ALI是早期、病情較輕階段，ARDS是后期、病情較重階段，約55%的ALI會在3天內發展為ARDS。2012年柏林定義：取消ALI命名，統一稱為ARDS，原ALI相當于輕度ARDS。2023年新定義：全球ARDS領域專家提出新定義，對肺部病變檢測手段、氧合判斷前提及標準等內容進行了更新。概述02.病因第二節病因分類引起ARDS的病因分為肺內因素（直接因素）和肺外因素（間接因素），但這些因素及其引發的炎癥反應、影像改變和病理生理反應常常相互重疊。常見危險因素直接危險因素：肺內源性ARDS間接危險因素：肺外源性ARDS病因病因分布變化電子煙相關肺損傷：近年來社會發展和醫療進步使ARDS病因分布發生變化。自2018年起，電子煙相關肺損傷成為青年人ARDS的新發病因。抗腫瘤藥物相關肺損傷：抗腫瘤治療的進展使化療藥物和免疫檢查點抑制劑相關肺損傷成為藥物所致ARDS的重要病因之一。病毒感染相關：病毒感染一直是ARDS的主要病因之一，由于SARS-CoV-2（COVID-19）的大流行，病毒感染導致的ARDS比例顯著增加。病因03.病理生理第二節基本病理生理改變肺泡通透性增加Ⅱ型肺泡上皮細胞損傷肺泡水腫，肺泡萎陷、不張、實變FRC降低，肺內分流難治性低氧血癥廣泛肺損傷和微循環障礙病理改變彌漫性肺泡損傷（DAD）細胞損傷：主要是肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷，其中Ⅰ型肺泡上皮細胞受損壞死。液體與細胞浸潤：肺間質和肺泡腔內出現富含蛋白質的水腫液，并且有炎癥細胞浸潤。微血管變化：肺微血管充血、出血，還有微血栓形成。透明膜形成與肺泡萎陷：約72小時后，由凝結的血漿蛋白、細胞碎片、纖維素及殘余的肺表面活性物質混合形成透明膜，同時伴有灶性或大面積肺泡萎陷。肺大體表現顏色與質地：ARDS肺大體呈現暗紅色或暗紫紅色的肝樣變。重量與外觀：重量明顯增加，能看到水腫和出血，切面有液體滲出，這就是“濕肺”的由來。滲出期（發病后前7天）肺部形態改變（CT觀察）不均一分布重力依賴區（仰臥位時靠近背部的肺區）主要是肺水腫和肺不張，通氣功能極差。非重力依賴區（仰臥位時靠近前胸壁的肺區）肺泡通氣功能基本正常。功能殘氣量和有效肺泡減少由于肺水腫和肺泡萎陷，功能殘氣量和有效參與氣體交換的肺泡數量減少，所以ARDS病人的肺被稱為“嬰兒肺”或“小肺”。滲出期（發病后前7天）病理和形態改變的后果肺功能改變肺順應性降低、肺內分流增加，導致頑固性低氧血癥和呼吸窘迫。呼吸窘迫機制化學感受器刺激：低氧血癥刺激頸動脈體和主動脈體化學感受器，反射性地刺激呼吸中樞，引起過度通氣。J感受器刺激：肺充血、水腫刺激毛細血管旁J感受器，使呼吸加深、加快，導致呼吸窘迫。血氣變化：由于呼吸代償，PaCO?最初表現為降低或正常。急性肺心病和高碳酸血癥微血管閉塞、功能殘氣量減少導致肺血管阻力增加，進而引起肺動脈高壓及無效腔增大，嚴重時會出現急性肺心病和高碳酸血癥。滲出期（發病后前7天）肺損傷發展與纖維化部分病人肺損傷進一步發展，出現早期纖維化。組織學改變炎性滲出液和肺透明膜吸收消散而修復。肺泡滲出并機化形成，其中淋巴細胞增多取代中性粒細胞。肺泡上皮細胞變化Ⅱ型肺泡上皮細胞沿肺泡基底膜增殖，合成分泌新的肺表面活性物質，并可分化為Ⅰ型肺泡上皮細胞。增生期（發病后7～21天）盡管多數ARDS病人發病3～4周后，肺功能得以恢復，仍有部分病人將進入纖維化期，可能需要長期機械通氣和/或氧療。組織學改變早期的肺泡炎性滲出水腫轉化為肺泡腔及肺間質纖維化。腺泡結構顯著破壞，使肺組織呈肺氣腫樣改變和肺大皰形成。病理變化后果肺順應性及可復張性下降，此階段容易發生氣壓傷。肺毛細血管床數量顯著減少、肺泡間隔增厚、肺微血管內膜纖維化及微血栓形成致血管閉塞，均導致無效腔增加，造成氣體交換障礙，形成頑固的高碳酸血癥。肺微循環阻力增加，造成肺循環壓力升高，導致肺動脈高壓。纖維化期04.臨床表現第二節發病時間ARDS大多數于原發病起病后72小時內發生，幾乎不超過7天。癥狀除原發病的相應癥狀和體征外，最早出現呼吸增快，并呈進行性加重的呼吸困難、發紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。呼吸困難特點為呼吸深快、費力，病人常感到胸廓緊束、嚴重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發心肺疾病（如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。體征早期體征可無異常，或僅在雙肺聞及少量細濕啰音后期查體多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音臨床表現05.輔助檢查第二節早期表現早期可無異常或呈輕度間質改變，表現為邊緣模糊的肺紋理增多。進展期表現繼之出現雙側斑片狀以至融合成大片狀的磨玻璃或實變浸潤影。其演變過程符合肺水腫的特點，快速多變。后期表現后期可出現肺間質纖維化的改變。X線胸片與CT的比較雖然從準確性來講CT優于X線胸片，但由于其高輻射以及危重病人轉運高風險而限制了CT的廣泛應用。目前，ARDS的診斷仍以X線胸片為主。X線胸片及CT表現特征雙側多發B線和/或實變征象為ARDS肺部超聲表現。優勢與不足優勢：超聲檢查便捷、安全并可實現動態評估。不足：敏感性好，但特異性一般，且存在操作者間異質性，可能導致假陽性率增加。操作要求該評估需由經過規范培訓的超聲醫師進行。肺部超聲典型改變典型的改變為PaO?降低，PaCO?降低，pH升高。肺氧合功能指標根據動脈血氣分析和吸入氧濃度可計算肺氧合功能指標，如氧合指數（PaO?/FiO?）、肺泡-動脈血氧分壓差［P（A-a）O?］、肺內分流（QS/QT）等指標，對建立診斷、嚴重性分級和療效評價等均有重要意義。目前在臨床上以PaO?/FiO?最為常用，正常值為400～500mmHg。不同階段血氣變化早期由于過度通氣而出現呼吸性堿中毒，pH可高于正常，PaCO?低于正常。后期若無效腔通氣增加、呼吸肌疲勞或合并代謝性酸中毒，則pH可低于正常，PaCO?高于正常。動脈血氣分析相關性當SpO?≤97%時，SpO?/FiO?與PaO?/FiO?呈良好的線性相關。應用價值在動脈血氣無法獲取的情況下，可以通過SpO?/FiO?替代PaO?/FiO?來判斷病人的氧合情況及ARDS嚴重程度。?SpO2/FiO2ARDS的呼吸功能特點在ARDS時，存在肺水腫、肺順應性降低的情況，并且出現明顯的肺內分流，但沒有呼吸氣流受限。床旁呼吸力學監測表現床旁呼吸力學監測通常會提示低順應性，阻力相對正常和有高分流率的表現。監測意義這些呼吸功能的改變對于ARDS疾病嚴重性評價和療效判斷有一定的意義。床旁呼吸功能監測心臟超聲作用：有助于鑒別心源性肺水腫和指導治療，具有無創、無輻射、可重復等優點。建議：如條件允許，在診斷ARDS時應常規進行心臟超聲檢查。Swan-Ganz導管檢查指標意義：Swan-Ganz導管測定肺動脈楔壓（PAWP）＞18mmHg可以很好地提示急性左心衰和心源性肺水腫。注意事項：心源性肺水腫和ARDS有合并存在的可能性，所以目前認為PAWP＞18mmHg并非ARDS的排除標準。如果呼吸衰竭的臨床表現不能完全用左心衰竭解釋時，仍應考慮ARDS的診斷。局限性：Swan-Ganz導管置入損傷大，并發癥較多，已不作為鑒別心源性肺水腫的常規檢查手段。心臟超聲和Swan-Ganz導管檢查06.診斷與鑒別診斷第二節柏林定義診斷標準明確誘因下的呼吸困難：明確誘因下1周內出現的急性或進展性呼吸困難。胸部影像表現：X線胸片/胸部CT顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結節影解釋。排除心源性或液體過負荷：呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液體過負荷解釋。如果臨床沒有危險因素，需要用客觀檢查（如心臟超聲）來評價心源性肺水腫。低氧血癥：根據PaO?/FiO?確立ARDS診斷，并將其按嚴重程度分為輕度、中度和重度3種。輕度：200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg。中度：100mmHg＜PaO?/FiO?≤200mmHg。重度：PaO?/FiO?≤100mmHg。注意事項：上述氧合指數中的PaO?都是在機械通氣PEEP或CPAP不低于5cmH?O的條件下測得所在地海拔超過1000m時，需對PaO?/FiO?進行校正，校正后的PaO?/FiO?=（PaO?/FiO?）×（所在地大氣壓值/760）。診斷2023年ATS發布的ARDS新定義診斷標準誘發因素：由各種急性誘發因素如肺炎、肺外感染、創傷、誤吸、休克、輸血等所誘發。時間要求及呼吸衰竭表現：明確誘因下1周內出現的急性呼吸衰竭或呼吸衰竭加重。排除標準：需除外主要由心源性/液體過負荷所引起的肺水腫和主要由肺不張導致的低氧血癥。胸部影像表現：X線胸片或胸部CT表現為雙側滲出影，或胸部超聲（經過規范培訓的醫生）提示雙側B線或實變征象。氧合指標：未插管病人：HFNC流量≥30L/min或無創正壓通氣（NPPV）的呼氣相氣道正壓（EPAP）或持續氣道正壓（CPAP）≥5cmH?O前提下，PaO?/FiO?≤300mmHg或SpO?/FiO?≤315mmHg（且SpO?≤97%）。插管病人：輕度ARDS：200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg或235mmHg＜SpO?/FiO?≤315mmHg（且SpO?≤97%）。中度ARDS：100mmHg＜PaO?/FiO?≤200mmHg或148mmHg＜SpO?/FiO?≤235mmHg（且SpO?≤97%）。重度ARDS：PaO?/FiO?≤100mmHg或SpO?/FiO?≤148mmHg（且SpO?≤97%）。資源有限地區：不需呼氣末正壓及HFNC氣流量作為前提條件，僅根據SpO?/FiO?≤315mmHg（且SpO?≤97%）也可診斷ARDS。診斷診斷前提條件柏林定義：要求在機械通氣PEEP（呼氣末正壓）或CPAP（持續氣道正壓）不低于5cmH?O的條件下測量PaO?（動脈血氧分壓）來計算氧合指數（PaO?/FiO?），以此作為診斷的重要前提。ATS新定義：不再強制要求PEEP或CPAP不低于5cmH?O這一條件，使得診斷的通氣狀態限制減少，在實際應用中更具靈活性，尤其適用于一些無法達到此通氣條件的情況。影像學評估柏林定義：主要依靠X線胸片/胸部CT顯示雙肺浸潤影來作為影像學診斷依據，且該浸潤影不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結節影解釋。ATS新定義：除了X線胸片或胸部CT表現為雙側滲出影之外，還增加了可以由經過規范培訓的操作者行胸部超聲評估雙肺病變作為診斷依據，如胸部超聲提示雙側B線或實變征象可輔助診斷，這豐富了影像學的診斷手段。三、氧合評估指標柏林定義：主要以PaO?/FiO?作為氧合評估指標來確立診斷和判斷嚴重程度。ATS新定義：引入SpO?/FiO?作為氧合評估的指標之一，與PaO?/FiO?共同用于診斷。對于未插管病人，在HFNC（高流量鼻導管吸氧）流量≥30L/min或無創正壓通氣（NPPV）的呼氣相氣道正壓（EPAP）或持續氣道正壓（CPAP）≥5cmH?O前提下，考慮PaO?/FiO?和SpO?/FiO?；對于插管病人，不同嚴重程度分級也結合了SpO?/FiO?進行判斷。并且在資源有限地區，僅根據SpO?/FiO?≤315mmHg（且SpO?≤97%）也可診斷ARDS，拓寬了診斷方式。ARDS柏林定義和ATS新定義的主要區別氧合評估指標柏林定義：主要以PaO?/FiO?作為氧合評估指標來確立診斷和判斷嚴重程度。ATS新定義：引入SpO?/FiO?作為氧合評估的指標之一，與PaO?/FiO?共同用于診斷。對于未插管病人，在HFNC（高流量鼻導管吸氧）流量≥30L/min或無創正壓通氣（NPPV）的呼氣相氣道正壓（EPAP）或持續氣道正壓（CPAP）≥5cmH?O前提下，考慮PaO?/FiO?和SpO?/FiO?對于插管病人，不同嚴重程度分級也結合了SpO?/FiO?進行判斷。并且在資源有限地區，僅根據SpO?/FiO?≤315mmHg（且SpO?≤97%）也可診斷ARDS，拓寬了診斷方式。ARDS柏林定義和ATS新定義的主要區別診斷的非特異性及病因的重要性ARDS的診斷標準是非特異的，因為它是一組臨床綜合征，病因復雜多樣。所以在診斷過程中，病因診斷非常關鍵，這有助于精準地判斷病情并采取針對性的治療措施。需要排除的疾病建立ARDS診斷時，必須排除心源性肺水腫、大面積肺不張、大量胸腔積液、彌漫性肺泡出血等情況。鑒別診斷鑒別方法詳細詢問病史和體檢：通過詳細詢問病史和體格檢查獲取信息來輔助鑒別。例如不同疾病的癥狀出現的場景、方式等可能不同，通過這些細節可以初步判斷。影像學檢查X線胸片：不同疾病在X線胸片上會有不同的表現。比如心源性肺水腫可能有典型的心臟增大、肺門呈蝴蝶狀陰影等表現，與ARDS雙肺浸潤影有區別。心臟超聲：心臟超聲檢查可以幫助判斷是否是心源性肺水腫。例如觀察心室功能，心源性肺水腫患者可能有心室功能異常。血液化驗：某些血液指標的變化也有助于鑒別。不同疾病可能導致血液中特定成分的改變，比如炎癥指標、心功能相關指標等。鑒別診斷與心源性性水腫鑒別鑒別要點ARDS心源性肺水腫病史有肺內/外致病因素，如感染、創傷、休克等有心臟病史，如冠心病、心肌病、瓣膜病等癥狀呼吸窘迫，呼吸深快、費力，進行性呼吸困難，發紺，煩躁、焦慮、出汗等，咳白色或血性泡沫痰相對少見臥位時呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰體征早期可無異常或雙肺少量細濕啰音，后期多可聞及水泡音、管狀呼吸音，濕啰音分布不一定局限于底部肺濕啰音多在肺底部影像學X線胸片/CT早期可無異常或輕度間質改變，之后出現雙側斑片狀、大片狀磨玻璃或實變浸潤影，后期可出現肺間質纖維化改變X線胸片可能顯示心臟增大、肺門呈蝴蝶狀陰影，肺水腫分布多以肺門為中心，向周圍擴散治療反應對改善氧合、呼吸支持等針對性治療有效，強心、利尿效果欠佳對強心、利尿等治療效果較好心臟超聲心臟功能可正常或無明顯左心衰竭表現可發現心室功能異常，如左心室射血分數降低等提示心功能不全的表現動脈血氣分析早期PaO?降低、PaCO?降低、pH升高，后期可能出現pH降低、PaCO?升高等情況可有低氧血癥，常伴有二氧化碳潴留，也可能有代謝性酸中毒等多種酸堿失衡情況，具體取決于心功能狀態和代償情況07.治療第二節首要原則和基礎原發病的治療是治療ARDS的首要原則和基礎，應積極尋找ARDS誘因并予以充分治療。感染作為常見誘因感染是ARDS的最常見誘因，且ARDS也易繼發感染，因此對所有ARDS病人都應懷疑感染的可能，除非有明確的其他導致ARDS的原因存在。治療措施治療上宜根據宿主免疫狀態、感染部位、感染嚴重程度、多重耐藥菌感染風險等經驗性選擇適宜的抗生素。原發病的治療氧療目標ARDS病人氧療目標為PaO?55～80mmHg或SaO?88%～95%。原則應選擇能達到目標氧合的最低吸氧濃度并根據病人低氧血癥的嚴重程度選擇氧療手段糾正缺氧機械通氣的時機盡管ARDS機械通氣的指征尚無統一標準，但多數學者認為一旦診斷為ARDS，應盡早進行機械通氣。輕度ARDS病人可在密切監護下試用無創正壓通氣（NPPV）。若病人經高濃度吸氧或NPPV支持下仍無法改善低氧血癥或出現明顯呼吸窘迫時，應盡早行有創機械通氣。機械通氣的目的：是維持充分的通氣和氧合，以支持臟器功能。機械通氣ARDS機械通氣的關鍵由于ARDS肺部病變具有“不均一性”和“小肺”的特點，所以ARDS機械通氣的關鍵在于復張萎陷的肺泡并使其維持開放狀態，以增加肺容積和改善氧合，同時避免肺泡過度擴張和反復開閉所造成的損傷。ARDS的機械通氣推薦采用肺保護性通氣策略。小潮氣量通氣策略較高PEEP重度ARDS病人俯臥位通氣等。機械通氣小潮氣量通氣策略具體策略：主要指小潮氣量及限制平臺壓。ARDS機械通氣強烈推薦采用小潮氣量，即4-8ml/kg理想體重同時將吸氣平臺壓控制在30cmH?O以下，防止肺泡過度擴張。允許性高碳酸血癥：部分病人實施保護性肺通氣策略后可能出現一定程度的CO?潴留和呼吸性酸中毒（pH＞7.2），接受高碳酸血癥并繼續實施上述通氣策略稱為允許性高碳酸血癥，即容忍高碳酸血癥的存在而非將改善高碳酸血癥作為通氣目標。機械通氣PEEP（呼氣末正壓）的調節PEEP的作用：適當水平的PEEP可使萎陷的小氣道和肺泡開放，增加呼氣末肺容積，減輕肺損傷和肺泡水腫，從而改善肺泡彌散功能和通氣血流比例，減少肺內分流，達到改善氧合和肺順應性的目的。同時可防止肺泡周期性塌陷開放而產生的剪切傷。PEEP的推薦使用情況及風險：推薦對中-重度ARDS病人使用較高水平PEEP。但PEEP通氣會增加胸內正壓，減少回心血量，并有加重肺損傷的潛在危險。最佳PEEP的確定方法：最佳PEEP的確定方式目前還無定論中國急性呼吸窘迫綜合征研究聯盟（Chi-ARDSnet）吸氧濃度和PEEP對照表格最佳氧合法食管壓監測電阻抗斷層成像（EIT）機械通氣俯臥位通氣俯臥位通氣的原理及效果：俯臥位通氣通過降低胸腔內壓力梯度、使肺內液體重分布、促進分泌物引流等改善通氣血流比例，從而改善氧合并降低重度ARDS病人的病死率。推薦使用及注意事項：對于重度ARDS病人，強烈推薦每日至少12小時的俯臥位通氣。操作過程中需密切監測氣管導管、血管內置管等管路安全。嚴重低血壓、室性心律失常、顱內壓增高、顏面部創傷及不穩定的脊柱骨折等是俯臥位通氣的禁忌。機械通氣肺復張為限制氣道平臺壓而采取小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的復張，且PEEP維持肺泡開放的效應依賴于吸氣期肺泡膨脹的程度。因此，通過短時間增加氣道壓力，使萎陷肺泡重新開放，從而降低肺內分流，改善氧合。機械通氣神經肌肉阻滯劑應用背景ARDS病人存在過強的呼吸驅動，這會導致病人氧耗增加以及氣壓傷的風險上升。藥物作用神經肌肉阻滯劑能夠松弛骨骼肌，進而改善人機協調性，降低病人的氧耗，對改善患者狀況有一定幫助。應用風險長時間使用神經肌肉阻滯劑會增加ICU獲得性衰弱和呼吸機相關肺炎的風險。適用情況對于重度ARDS早期，同時伴隨難治性低氧血癥、人機不協調、高氣壓傷風險或者需要俯臥位通氣的病人，可以短時間（不超過48小時）應用神經肌肉阻滯劑。這樣在發揮其改善呼吸狀況優勢的同時，盡量降低長時間使用帶來的風險。機械通氣ECMO的性質ECMO是一種體外生命支持方式，它能夠為身體提供暫時的支持，主要用于難治性呼吸和/或循環衰竭病人。二、臨床研究現狀目前關于ECMO的臨床研究結果并不一致，這表明其在治療效果的確定性方面還需要更多研究來明確。適用人群對于原發病可逆的重度ARDS病人，可以考慮將ECMO作為挽救性治療措施。?體外膜肺氧合（ECMO）具體應用指征機械通氣時間＜7天。在肺保護性通氣聯合俯臥位、神經肌肉阻滯劑及肺復張等措施下，優化呼吸機設置（FiO?≥0.8，潮氣量6ml/kg理想體重，PEEP≥10cmH?O），仍存在嚴重低氧血癥和/或呼吸性酸中毒。低氧血癥指標：PaO?/FiO?＜50mmHg持續＞3小時，或PaO?/FiO?＜80mmHg持續＞6小時。呼吸性酸中毒指標：通氣頻率增加至35次/分且調整呼吸機參數使得平臺壓≤32cmH?O時，pH＜7.25伴PaCO?≥60mmHg持續＞6小時。在無抗凝禁忌的情況下可以考慮應用ECMO輔助。?體外膜肺氧合（ECMO）病理基礎ARDS的炎癥反應造成毛細血管通透性增加及肺水腫的形成。液體管理策略對比與寬松的液體管理策略相比，基于中心靜脈壓及尿量監測等手段保證組織器官灌注前提下，實施限制性液體管理，可改善病人氧合及縮短機械通氣時間，但不能降低死亡率。液體管理研究背景糖皮質激素因其強大的抗炎作用，一直以來是ARDS藥物治療的研究熱點。COVID-19相關ARDS的治療COVID-19大流行期間發現糖皮質激素對重癥COVID-19病人有益，因此糖皮質激素是目前COVID-19所致ARDS的標準治療之