護理查房慢性腎臟病查房目的:熟悉慢性腎衰竭治療方式,掌握慢性腎衰竭護理查房形式:護理個案查房(一)基本情況患者男性.56歲,診斷為“慢性腎衰竭-CKD5期”患者3年前開始出現顏面和雙下肢水腫,尿中泡沫增多,無肉眼血尿。當地醫院查尿常規(++)、測血壓165/95mmHg.服中藥治療,間斷出現水腫,蛋白尿維持在++~+++之間,高血壓未正規治療。半年前出現血肌酐升高至415umol/L,經治療后好轉?；颊?天前感冒后,出現尿量減少至500ml./d,惡心嘔吐,胸悶氣短,不能平臥,來醫院就診自理能力評分為90分.NRS疼痛評估2分.跌倒風險評估2分,血栓風險評估3分、心理評估正常123現病史個人史家族史無特殊家族遺傳史。其它2型糖尿病14年,“痛風"病史7年,無傳染病史及手術史,否認食物及藥物過敏史。體格檢查1.體格檢查血壓170/100mmHg.端坐位,貧血貌,雙下肢中度水腫。2.異常實驗室檢查血常規(2022-03-09):白細胞11.5x109/L,中性粒細胞百分比86.7%,血紅蛋白78g/L。肝腎功能(2022-03-09):血肌酐960umol/L,尿酸730μmol/L,尿素氮28mmol/L。尿常規(2022-03-09):隱血+++,尿蛋白++。B超(2022-03-12):腎實質增強,雙腎縮小,結構不清,皮質回聲稍增強其它輔助檢查護理診斷及護理措施1.休息:臥床休息,下肢明顯水腫者,臥床休息時可抬高下肢、以增加靜脈回流,減輕水腫2.飲食護理。①糖尿病鈉鹽:限制鈉的攝人,每天以2-3g為宜。②液體:液體入量視水腫程度及尿量而定。若尿量>1000ml./天，一般不需嚴格限水。若尿<500ml.每天或有嚴重水腫者應量出為入。③蛋白質，若血尿素氮正常,可給予0.8-1.0g(kg/d)的優質蛋白質、有氮質血癥的水腫患者、一般給子0.6~0.8g(kg/d)的優質蛋白質。熱量:補充足夠的熱量以免引起負氮平衡。④其他:注意補充各種維生素3.病情觀察:記錄24小時出入量、休重、身體各部位水腫情況、有無急性左心衰和高血壓腦病的表現護理診斷：體液過多護理目標:水腫程度減輕至干體重護理診斷及護理措施4、用藥護理:遵醫囑使用利尿劑、觀察藥物的療效及不良反應5.健康指導:①告知忠者出現水腫的原因,水腫與、水潴留的關系:②教會患者根據病情合理安排每天食物的含鹽量和飲水量:③指導患者避免進食腌制食品、罐頭食品啤酒、味精、面包、豆腐干等含鈉豐富的食物:教會患者通過正確測量每天出入液量、休重等評估水腫的變化:向患者詳細介紹有關藥物的名稱、用法、劑量、作用和不良反應護理診斷：體液過多護理目標:水腫程度減輕至干體重護理診斷及護理措施1.皮膚護理:水腫較重的患者應注意衣著柔軟、寬松。長期臥床者、預防發生壓瘡。水腫患者皮膚，易發生破損.協助患者做好全身皮膚的清潔,洗時勿過分用力.避免損傷2.皮膚觀察:觀察皮膚有無紅腫、破損和化膿等情況發生護理診斷：有皮膚完整性受損的危險護理目標:保持皮膚完整護理診斷及護理措施1.向患者及家屬宣講慢性腎病知識及用藥，圍透析期管理.使其樹立戰勝疾病的信心2.鼓勵患者多與其他病友溝通3.主動傾聽患者主訴并及時給予反饋4.飲食指導:透析給與低鹽糖尿病低蛋白質飲食，透析后給予優質蛋白伙食.宣教容量管理相關知識5.使用各種方法向患者提供其感興趣的知識6.學習時盡可能包括家屬.確保以后能得到連續性支持7.督促患者學習,并鼓勵患者提問,耐心給予解答8.根據患者的病情.制定合適的教育計劃9.在患者理解的基礎上教授,使其理解和掌握知識缺乏:與疾病的相關知識有關護理目標:患者了解自己疾病的原因、預后及性病理的注意事項護理措施:護理診斷及護理措施1.立即協助患者端坐臥位.雙腿下垂2.向患者解釋說明心衰的誘發因素,如容量負荷過重、情緒激動等.以及預防措施3.遵醫囑準確記錄2小時出入量4.嚴密觀察神志、出汗、發紺、咳痰、呼吸、血壓、尿量等情況隨時報告病情變化5.遵醫囑給予高流量吸氧,并給與20%~50%酒精濕化6.嚴格掌握輸液滴速,控制液休入量7.根據病情遵醫囑給予強心、利尿、鎮靜、擴血管等藥物治療潛在并發癥：心衰護理目標:不發生心衰或心衰癥狀緩解護理診斷及護理措施1.熱情接待患者和家屬,介紹醫生、護士及住院環境2.鼓勵家屬陪伴患者,給其提供現實保證3.在思者進行診斷、手術、檢查及各種治療護理前.耐心做好解釋和宣教,消除其焦慮不安的情緒4.加強與患者溝通,鼓勵其說出心理感受,并表示理解5.及時為患者提供疾病診斷、治療信息、增強其信心6.保持患者舒適的休位護理診斷：焦慮，與知識缺乏有關護理目標:患者焦慮緩解.心情放松護理診斷及護理措施1.穿刺和透析嚴格無菌操作2保持敷料清潔干燥,如有潮濕立即更換3.內瘺部周圍皮膚瘙癢時不能用手抓4.嚴密觀察患者體溫變化5.觀察導管部位或動-靜脈瘺口周圍有無紅腫、發熱、觸痛或滲液,如有異常及時報告醫生6.操作過程嚴格無菌技術7.保持腹透引流袋低于腹腔,防止逆流8.保持室內空氣新鮮,每日開窗通風，室溫控制在18-22℃,操作場地每日空氣消毒2次9.吸煙患者勸其戒煙，嚴禁任何人在病區吸煙、減少探視人員進出10.感冒流行季節少到人群密集地方11.按醫囑給藥、并觀察藥物作用及副作用護理診斷：有感染的危險:與腹膜透析導管及深靜脈置管有關護理目標:不發生導管相關性感染健康指導1.疾病預防指導老年、高血脂、肥胖、有腎臟疾病家族史是慢性腎臟病的高危因素,此類人群應定期檢查腎功能早發現、早治療各種可能導致腎損害的疾病,如高血壓、糖尿病等已有腎臟基礎病變者,注意避免加速腎功能減退的各種因,如血容量不足、腎毒性藥物的使用、尿路梗阻。健康指導2.疾病知識指導向患者及家屬講解慢性腎衰竭的基本知識,使其理解本病雖然預后較差且不可逆,但只要堅持積極治療,消除或避免加重病情的各種因、可以延緩病情進展,提高生存質量。指導患者根據病情和活動耐力進行適當的活動、以增強機體抵抗力、但避免勞累,做好防寒保暖。注意個人衛生,注意室內空氣清潔,經常開窗通風,但避免對流風,避免與呼吸道感染者接觸,盡量避免去公共場所。指導家人關心、照顧患者,給患者以情感支持,保持穩定積極的心理狀態。健康指導3.飲食指導強調合理飲食對治療本病的重要性,慢性腎衰竭透析前給予優質低蛋白飲食.減輕腎勝負擔、教會患者在保證足夠熱量供給、限制蛋白質攝入的前提下,選擇適合自己病情的食物。指導患者在血壓升高、水腫、少尿時,應嚴格限制水、鈉攝入。有高鉀血癥時、應限制含鉀是高的食物。健康指導4、病情監測指導(1)指導患者準確記錄每天的尿量和體重。(2)指導患者掌握自我監測血壓的方法、每天定時測量、CKD1~4期者確保用藥期間血壓控制目標為<130/80mmHg.CKD5期者<140/90mmHg。(3)合并糖尿病者定期監測血糖、控制目標為空腹血糖5~7.2mmol/L。(4)監測體溫變化。(5)定期復查血常規、尿常規、腎功能、血清電解質等情況。(6)一般每1~3月隨訪1次、出現下列情況時需及時就醫:食欲下降、體重迅速增加、水腫加重、血壓顯著增高、發熱、乏力等。健康指導5.治療指導遵醫囑醫用藥,避免使用腎毒性藥物、不要自行調整藥物。向患者解釋有計劃地保護前臂、肘等部位的大靜脈,做好腎臟替代治療準備,使患者理解并配合治療。已行血液透析者應指導其保護好動靜脈瘺管,腹膜透析者保護好腹膜透析導管及告知居家自我管理的重要性。重點知識速遞速遞1慢性腎衰竭的定義慢性腎衰竭(chronicrenalfailure、CRF)是指各種慢性腎臟病(chronickidneydisease.CKD)引起的腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate、GFR)嚴重下降及與此相關的代謝紊亂和全身各系統受累為主要表現的臨床綜合征。GFR代表了CKD的失代償階段,是CKD持續進展的結果、GFR晚期稱為尿毒癥。重點知識速遞重點知識速遞速遞3慢性腎衰竭的臨床表現慢性腎臟病起病緩慢,早期(CKD1~3期)常無明顯臨床癥狀或僅有乏力、夜尿多等癥狀,當發展至殘余腎單位無法代償滿足機體最低需求時,才出現明顯癥狀。尿癥時出現全身多個系統的功能紊亂。(1)水電解質酸堿代謝紊亂:可出現水、鈉潴留或脫水、低鈉血癥、高鉀或低鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、高鎂血癥、代謝性酸中毒等:(2)消化系統:食欲不振是最常見和最早期表現,還可表現為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。晚期患者呼出氣體中有尿味,口腔黏膜潰瘍,胃和十二指腸潰瘍及上消化道出血也較常見:(3)呼吸系統:常表現為氣促,合并代謝性酸中時可表現為呼吸深而長、體液過多,心功能不全時可發生肺水腫;(4)循環系統:主要表現高血壓和左心室肥大、心力衰竭、尿毒性心肌病、心包炎、動脈粥樣硬化;(5)血液系統:由于腎臟促紅細胞生成素(EPO))生成減少導致腎性貧血;血小板功能障礙及凝血因子減少會有出血傾向,表現為鼻出血、皮膚瘀斑等:(6)泌尿系統:獲得性腎囊腫和尿路結石等;(7)風濕性疾病:痛風和腎性骨病等;(8)神經系統:尿毒癥腦病、腦血管疾病、周圍神經病、自主神經病和神經精神異常:(9)皮膚并發癥:皮膚黃色或黃褐色、皮膚瘙癢等。重點知識速遞速遞4慢性腎衰竭的診治流程(1)原發疾病和加重因素的治療①該患者原發病為糖尿病腎病、應積極控制高血壓:②糾正加重腎功能惡化的可逆因素:包括積極控制上呼吸道感染、將血壓降至靶目標,避免使用腎毒性藥物等。(2)飲食控制和營養治療進入透析前給予低鹽優質低蛋白飲食,蛋白質攝入量0.6~0.8g/(kg/d),同時加用復方a-酮酸片增加必需氨基酸?；颊哌M入維持性透析后蛋白質攝人量提高至1.2g/(kg/d),同時維持每日充足熱量30~35kcal/(kg/d),補充適量維生素、礦物質等營養素。不食動物內臟等高嘌呤食物,控制鉀和的攝入。(3)藥物治療旨在延緩慢性腎衰竭的進展、防治并發癥。重點知識速遞速遞5圍透析期健康教育及流程圍透析期CKD是指患者估算腎小球濾過率從<15mL/(min·1.73㎡)起,一直到初始透析3個月這一段時間