敗血癥查房目的:掌握敗血癥的護理、治療預案、提高應急護理能力查房形式:護理個案查房(一)基本情況患者女性,68歲,診斷為“敗血癥”【現病史】患者于2021年8月14日無明顯誘因出現發熱,體溫最高39.5℃,伴寒戰,結膜充血.診斷為“敗血癥”。外院治療給予多西環素腸溶膠囊、哌拉西林、大扶康等抗感染治療。為進一步治療2021年9月26日門診擬“敗血癥"收住感染科,患者神尚可,體溫38.0℃,休重減輕4kg,大小便正常,人院后給予以抗感染、營養支持等對癥治療。今天為入院第7天,患者自理能力評分為40分,Braden評分23分,Autar評分3分,生命體征平穩,體溫37.0℃,血壓118/80mmHg.脈搏80次,分,呼吸18次/分。【既往史】患者平素體健.21年前因外傷致鎖骨骨折并行手術治療,恢復良好。【個人史】平時不經常鍛煉。育有兩女,身體均健康,平日家庭和睦。住院期間保姆照顧家庭經濟能力一般,住院有醫保。【家族史】無特殊家族遺傳病史(二)輔助檢查1.體格檢查患者步入病房.神志清楚,自主體位,檢查合作,無貧血貌,皮膚完整。2.異常實驗室檢查血常規(2021-09-27):白細胞11.6X109/L,中性粒細胞8.5X109/L,啫酸性粒細胞0.10x109/L,單核細胞0.8x109/1。（三）、護理計劃一、護理診斷：體溫升高；與感染有關護理目標:患者體溫保持正常范圍護理措施:體溫過高者,衣服、被蓋適中,出汗及時更換衣服,避免影響機休散熱,補充足夠的水分,發熱時遵醫給予處理·降溫速度不宜過快.以防體溫不升,或虛脫室內定時開窗通風.2次/日，每次≥30分鐘，并注意保暖。為患者提供一個安靜舒適的環境，調節溫度維持在18-22℃,濕度50%~60%按醫囑靜脈輸入對癥抗生素，以控制感染，因敗血癥治療時間長.要合理使用靜脈,保護靜脈、有計劃地更換穿刺部位,避免交叉感染保護性隔離，避免交叉感染，接觸患者前后洗手，患者床位備快速手消劑觀察患者有無呼吸困難、呼吸急促的表現并記錄呼吸頻率，幅度，急變化特點遵醫囑給予吸氧，保持呼吸道及輸氧裝置通道暢通二、護理診斷；營養失調；與低于集體需要量與嚴重感染引起的納差、消化吸收營養障礙和代謝消耗過多有關護理目標：患者獲得充足營養護理措范：1.保證營養成分的供給,多食富含優質蛋白質、多種維生素和微量元素鐵較多的蛋類、牛奶、豆類、新鮮的蔬菜2.定期監測實驗室指標，白細胞、中性粒細跑、血培養等3.就餐時限制液體的攝入量，以免胃過度擴張:同樣在飯前和飯后1小時避免攝取液休4.避免飲咖啡(會降低食欲)和碳酸氫鹽飲料(導致飽腹感).5限制過量活動.活動量以能地加營養物質的代謝和作用為準，以增加食欲為宜三、護理診斷：有皮膚完整性受損的危險;與長期臥床有關護理目標:患者住院期間皮膚完整,未發生壓力性損傷護理措施:1.避免局部長期受壓,給于2小時翻身一次2.避免局部刺激,要注意保持床鋪平整整干凈,注意保持皮膚清潔干燥,勤擦洗,勤更換衣取。大小便后要隨時更換。要避免局部長期受壓、注意翻身.要防止摩擦力和剪切力損傷皮膚。剪短指甲.防止抓傷皮膚引起感染，防止壓力性護傷的發生3.避免反復穿刺,可進行外外周靜脈置管、每天做好留置針的護理4.鼓勵患者攝入足夠的營養和水分5.定時評估患者皮膚情況四、護理診斷：焦慮；與擔心疾病預后不良和環境改變有關護理目標:患者適應住院環境,焦慮緊張感減輕護理措施:主勁向患者介紹病區環境及床位醫生和責任護士、消除患者的陌生和緊張感觀家患者心理狀態，認識到患者的焦慮、承認患者的感受,多與患者，了解患者心理狀況、積極開導患者，鼓勵患者保持樂觀積極的心態、解釋病情、讓患者可以正確對待自己的疾病保持室內環境舒適、空氣流通解釋各種檢查和治療的必要性評估患者家庭狀況、經濟條件、文化程度、是否為焦慮原因的來源.并進行相應的心理疏導。做好人文關懷五、護理診斷：自理能力缺陷，與長期發熱有關護理目標:患者臥床期問生活需要得到滿足護理措施:床旁備呼叫器，常用物品(如毛巾、夜壺、便器等)放在患者伸手可及的地方指導/協助患者床上使用大小便器,便后協助患者做好會陰部及肛周的清洗工作為患者提供適合就餐的體位和環境。幫助患者洗漱更衣、床上擦浴等協助患者進行晨、晚間護理。對患者進行心理疏導，主動發揮自我護理的能力、做些力所能及的事六、護理診斷：潛在并發癥；化膿性腦膜炎或肺炎護理目標:及時發現并發癥并有效處理護理措施:感染癥狀,表現為發熱、寒戰或上呼吸道感染表現,如咳嗽、咳痰、咽腫痛等觀察有無化膿性腦膜炎的表現,腦膜刺激征主要表現為不同程度的頸項強直,可伴有頭痛、嘔吐等,新生兒、老年人或昏迷忠者腦膜刺激征常不明顯顱內壓增高表現為劇烈頭痛、嘔吐、意識礙、昏迷等有的在臨床上甚至形成腦疝局灶癥狀忠者出現局灶性神經功能損害的癥狀,如偏癱、失語、譫妄、易激惹等(四)健康指導1.加強防護避免外傷及傷口感染,保護皮膚及黏膜的完整與清潔。2.控制傳染源對已發生的癤腫,不要擠壓,也不要過早地切開,以免細菌擴散而形成敗血癥;盡盤避免皮膚黏膜受損;及時發現利處理感染病灶;各種診療操作應嚴格執行無菌要求;做好醫院各病房的消淼隔離工作,防止致病菌及條件致病菌在醫院內的交叉感染;慢性帶菌的醫護人員應暫調離病房并給予治療。3.合理使用抗菌藥合理應用腎上腺皮質激素和廣譜抗生素,注意防止菌群失調。在應用過程中應嚴加觀察,特別注意有無消化道、泌尿道和呼吸道的真菌感染。4.保護易感人群對易患敗血癥的高危患者應密切觀察病變化,一旦出現敗血癥征象或疑似病悄時要積極檢查果斷處理。做好嬰兒室、手術室、外科病房及免疫陷患者的消毒隔離、以防致病菌引起交叉感染。燒傷病房及血液病患者接受化療或骨移植時應采取嚴密隔離,傳染病房住有或曾住過敗血癥患者的病房應加強消毒離措施,以防耐藥的金葡菌、綠膿桿菌及真茵等蔓延。工作人員中有慢性金葡菌攜帶者應暫時調離病房并予治療,以保護抵抗力低下的患者免受感染。對部分患者可考慮應用免疫增強劑。5.及早發現原發病灶，及早發現原發或遷徙病灶,必要時進行外科治療。積控制、治療白血病、尿病、慢性肝病等各種易導致感染的性病。6.心理支持針對病情及心理特征及時給予患者神安慰,心理疏導,使患者保持愉悅的心情。7.營養與飲食保證飲水量,低脂、少鹽、少油清淡飲食,減少膽固醇攝入,多吃水果、蔬菜,適飲茶,增加富含纖維素及富含維生素B6、維生素C的食物攝人。8.其他遵醫囑用藥,不隨意更改用量。(五)重點知識速遞速遞1敗血癥的定義敗血癥(septicemia)是指病原菌侵入血循環并在其中生長繁殖產生大量毒素和誘發全身炎癥反應綜合征的急性全身性感染。當發生嚴重感染、感染性休克及多器官功能障礙時,又稱為全身性炎癥反應綜合征。多發生于原有嚴重形響機體防御機能的疾病(如肝硬化、重癥肝炎、糖尿病、腎病綜合征、再生障礙性貧血、白血病、嚴重燒傷等)或應用腎上腺皮質激素、抗腫瘤藥物、放療或進行插管檢查、內窺鏡檢查及全靜脈營養療法、透析術或各種手術者。病前常有皮膚、黏膜、中耳、呼吸道、泌尿道、生殖道、腸道、膽道等感染,或有擠壓癤腫、切開未成熟膿腫、外傷等病史。突然起病,畏寒或寒戰、高熱、白細胞及中性粒細胞明顯增多,而又無明顯原因或局限于某一系統傾向時,即應考慮敗血癥的可能。若皮膚或黏膜有點、瘀斑,或發現遷徙性病灶或膿腫,或并發感染性休克,敗血癥的診斷基本可以確定。血和骨髓培養出致病菌則可確診。速遞2敗血癥的臨床表現敗血癥的臨床表現隨致病菌的種類、數量、毒力及患者年齡和抵抗力的強弱不同而異癥狀:輕者僅有一般感染癥狀,重者可發生感染性休克、彌散性血管內凝血(DIC)、多器官功能衰竭(MSOF)等。通常有下列兩項或兩項以上表現:①體溫>38℃或<36℃;②心率>90次/分;③呼吸急促,呼吸頻率>20次/分或通氣過度,PaCO,<4.27kPa(32mmHg);④白細胞數>12X10’/1,或<4X10’/L,或白細胞總數正常,但未成熟中性粒細胞>10%;⑤伴有全身不適、頭疼、肌肉關節疼痛,有的患者伴有胃腸道癥狀,比如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、嚴重者會發生腸麻痹、感染性休克、彌散性血管內凝血、中毒性腦病、中