整形診所病歷管理制度一、總則1.目的本病歷管理制度旨在規(guī)范整形診所病歷的書寫、保管、使用等流程，確保病歷資料的完整性、準確性和安全性，為醫(yī)療服務提供可靠依據(jù)，保障患者權益，同時滿足醫(yī)療質(zhì)量管理、法律糾紛處理及科研教學等工作的需要。2.適用范圍本制度適用于本整形診所全體醫(yī)護人員及其他涉及病歷管理相關工作的人員。3.基本原則真實性原則：病歷記錄應如實反映患者的病情、診斷、治療過程及結(jié)果等信息，不得偽造、篡改。完整性原則：病歷應包含患者基本信息、診療經(jīng)過、各項檢查報告、醫(yī)囑等完整內(nèi)容，不得遺漏重要信息。準確性原則：病歷書寫應準確使用醫(yī)學術語，記錄數(shù)據(jù)準確無誤，診斷明確，治療措施得當。及時性原則：病歷應在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫、審核及歸檔等工作，確保醫(yī)療信息的及時傳遞。保密性原則：嚴格保護患者隱私，病歷資料未經(jīng)患者同意不得泄露給無關人員。二、病歷書寫規(guī)范1.書寫要求字跡清晰：病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。內(nèi)容完整：病歷應包含封面、首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護理記錄等完整內(nèi)容，各部分應填寫齊全，不得有空項。表述準確：使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用模糊、歧義或不規(guī)范的詞匯。對疾病的診斷、治療措施等應準確描述，不得隨意夸大或縮小病情。簽名規(guī)范：病歷書寫完成后，醫(yī)師應在相應位置簽名，實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。2.病歷格式封面：應包含診所名稱、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期等基本信息。首頁：按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的格式填寫，包括患者基本信息、入院診斷、出院診斷、治療經(jīng)過、手術記錄、麻醉記錄等內(nèi)容。病程記錄：首次病程記錄：患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應在8小時內(nèi)完成首次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成，主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄應當于患者入院72小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。疑難病例討論記錄：對于疑難病例，應當及時組織疑難病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。會診記錄：會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成會診，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。檢查檢驗報告：各類檢查檢驗報告應及時粘貼或整理在病歷中，并注明檢查檢驗項目、日期、結(jié)果等信息。檢查檢驗報告應由具備相應資質(zhì)的人員出具，并加蓋醫(yī)療機構專用章。醫(yī)囑單：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。護理記錄：護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄應及時、準確、完整，包括患者基本信息、病情觀察、護理措施及效果評價等內(nèi)容。三、病歷審核與修改1.審核流程科室內(nèi)部審核：醫(yī)師書寫完成病歷后，應先由本科室上級醫(yī)師進行審核。上級醫(yī)師應認真檢查病歷書寫質(zhì)量，包括內(nèi)容完整性、準確性、規(guī)范性等方面，對存在的問題及時提出修改意見。質(zhì)量控制部門審核：科室審核通過后的病歷，應提交至診所質(zhì)量控制部門進行再次審核。質(zhì)量控制部門應定期對病歷質(zhì)量進行抽查，按照病歷書寫規(guī)范及相關標準進行審核，對不符合要求的病歷提出整改意見，并跟蹤整改情況。2.修改要求修改原則：病歷修改應保持原記錄清晰可辨，并注明修改時間、修改人簽名。修改內(nèi)容應使用紅色墨水書寫，修改處應加蓋修改人印章或簽名。修改范圍：對于病歷中的錯別字、筆誤、數(shù)據(jù)錯誤等一般性問題，可直接進行修改。對于涉及診斷、治療措施等重要內(nèi)容的修改，應詳細說明修改原因，并經(jīng)上級醫(yī)師審核同意。修改權限：實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，修改時應由帶教醫(yī)師或指導醫(yī)師進行審核并簽名。進修醫(yī)師書寫的病歷，修改時應由接收進修的醫(yī)療機構注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行審核并簽名。四、病歷保管1.保管部門整形診所設立專門的病歷檔案室，負責病歷的集中保管。病歷檔案室應配備必要的設施設備，如檔案柜、防火防潮防蟲設備等，確保病歷資料的安全存放。2.保管期限門診病歷：保存期限不得少于15年。住院病歷：保存期限不得少于30年。涉及醫(yī)療糾紛的病歷：在醫(yī)療糾紛處理終結(jié)后，按照相關法律法規(guī)的要求進行保管。3.保管方式紙質(zhì)病歷：按照年份、科室、患者姓名等順序進行分類整理，裝入檔案袋或檔案盒，并在檔案袋或檔案盒上標注相關信息，存放在病歷檔案室的檔案柜中。電子病歷：定期進行備份，存儲在安全的服務器或存儲設備上，并建立電子病歷索引系統(tǒng)，便于查詢和管理。同時，應制定電子病歷數(shù)據(jù)安全管理制度，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞或泄露。五、病歷借閱與復印1.借閱規(guī)定內(nèi)部借閱：因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病歷的，應填寫病歷借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限等內(nèi)容，經(jīng)科室主任審核同意后，到病歷檔案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過7個工作日，如需延長借閱期限，應重新辦理申請手續(xù)。外部借閱：外單位因特殊原因需要借閱本診所病歷的，應持單位介紹信、有效身份證件等相關證明材料，經(jīng)診所醫(yī)務科審核同意后，報診所主管領導批準，方可辦理借閱手續(xù)。外部借閱病歷的期限一般不得超過15個工作日，借閱期間應妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復制病歷內(nèi)容。2.復印規(guī)定患者復?。夯颊弑救嘶蚱浯砣恕⑺劳龌颊叻ǘɡ^承人或其代理人有權申請復印病歷。申請復印病歷時，應填寫病歷復印申請表，提交有效身份證件等相關證明材料。病歷檔案室應在接到申請后及時為申請人復印病歷，并加蓋診所病歷復印專用章。復印內(nèi)容包括門診病歷、住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等。司法機關復?。核痉C關因辦理案件需要查閱、復印病歷的，應出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明。病歷檔案室應按照相關法律法規(guī)的要求，為司法機關提供必要的協(xié)助。六、病歷封存與啟封1.封存條件當患者或其代理人與診所發(fā)生醫(yī)療糾紛，需要封存病歷時，診所應及時按照相關規(guī)定進行封存。封存病歷應在醫(yī)患雙方在場的情況下進行，確保病歷資料的真實性和完整性。2.封存流程提出申請：患者或其代理人向診所提出病歷封存申請，填寫病歷封存申請表，注明申請封存的病歷內(nèi)容、封存期限等信息。準備材料：診所醫(yī)務科或相關部門根據(jù)申請，準備需要封存的病歷資料，包括紙質(zhì)病歷、電子病歷備份等?，F(xiàn)場封存：醫(yī)患雙方共同在場，對病歷資料進行核對無誤后，將病歷資料裝入專用的病歷封存袋中，密封后雙方在封存袋封口處簽字，并注明封存日期、病歷內(nèi)容等信息。封存袋應加蓋診所公章。3.啟封規(guī)定啟封條件：病歷封存后，在醫(yī)療糾紛處理終結(jié)或按照相關法律法規(guī)的要求需要啟封病歷時，方可啟封。啟封流程：啟封病歷時，應由醫(yī)患雙方共同在場，對封存病歷進行檢查，確認封存病歷的完整性和真實性。啟封后的病歷應繼續(xù)按照病歷保管規(guī)定進行保管。七、病歷質(zhì)量考核1.考核標準制定詳細的病歷質(zhì)量考核標準，從病歷書寫的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面進行量化考核?？己藰藴蕬鞔_各項指標的具體要求和評分細則，確保考核結(jié)果客觀公正。2.考核方式定期考核：診所質(zhì)量控制部門定期對病歷質(zhì)量進行抽查考核，每月至少抽查一定數(shù)量的病歷，按照考核標準進行評分。不定期抽查：質(zhì)量控制部門可根據(jù)實際情況進行不定期的病歷質(zhì)量抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行記錄和反饋。專項考核：針對病歷書寫中存在的突出問題或重點環(huán)節(jié)，開展專項考核，如手術病歷質(zhì)量考核、疑難病例討論記錄考核等。3.考核結(jié)果應用與績效掛鉤：將病歷質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)師的績效獎金、職稱晉升等掛鉤，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)師給予適當獎勵，對病