椎管內(nèi)麻醉

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院麻醉科湯和青2021/3/71CHENLI一、概念

椎管內(nèi)有兩個(gè)可用于麻醉的腔隙（蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔），將局麻藥注入上述腔隙中能產(chǎn)生下半身或部位麻醉。椎管內(nèi)麻醉包括：1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）2、硬膜外腔阻滯3、腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯4、骶管阻滯

2021/3/72CHENLI椎管內(nèi)麻醉時(shí),病人神志清醒,鎮(zhèn)痛效果確切,肌肉松弛良好,但對(duì)生理功能有一定擾亂,對(duì)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)消除不完全.2021/3/73CHENLI二、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)1、脊柱和椎管2021/3/74CHENLI

2、韌帶穿刺層次：(1)硬膜外腔

(2)蛛網(wǎng)膜下腔2021/3/75CHENLI3、椎管內(nèi)有脊髓和三層被膜。脊髓下段終止于L2上緣，新生兒在L3下緣。成人腰穿應(yīng)在L2以下穿刺。脊髓的被膜由內(nèi)至外為軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜。軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔稱蛛網(wǎng)膜下腔。硬脊膜與椎管內(nèi)壁之間的腔為硬膜外腔。硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的潛在腔隙稱為硬膜下間隙。2021/3/76CHENLI2021/3/77CHENLI

4、根硬膜、根部蛛網(wǎng)膜和根軟膜硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜均沿脊神經(jīng)根向兩側(cè)延伸，包裹脊神經(jīng)根，故分別稱為根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜。根硬膜較薄，且愈近椎間孔愈薄。

2021/3/78CHENLI2021/3/79CHENLI5、脊神經(jīng)、脊神經(jīng)共31對(duì)（C）8對(duì)（T）12對(duì)（L）5對(duì)（S）5對(duì)（CO）1對(duì)2021/3/710CHENLI每條神經(jīng)由前、后根合并而成前根—從脊髓前角發(fā)出由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳出纖維組成。后根—由感覺神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳入纖維組成，進(jìn)入脊髓后角。2021/3/711CHENLI三、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理1、腦脊液成人總?cè)莘e為120~150mL（脊蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)僅25~30mL）。腦脊液pH7.35，比重1.003~1.009。壓力70~170mmH2O。2021/3/712CHENLI

2、藥物作用部位腰麻時(shí)局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。硬膜外阻滯時(shí)，局麻藥擴(kuò)散途徑有：①通過蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根部蛛網(wǎng)膜下腔②藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)。③直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜。

2021/3/713CHENLI3、麻醉平面和阻滯作用：各神經(jīng)節(jié)段在人體表的分布區(qū)

圖示2021/3/714CHENLI

4、椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響

①對(duì)呼吸的影響：取決于阻滯平面的高度。②對(duì)循環(huán)的影響：低血壓、心率減慢。③對(duì)其它系統(tǒng)的影響：惡心、嘔吐、尿潴留等。2021/3/715CHENLI四、椎管內(nèi)麻醉方法

(一)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)1、分類①局麻藥比重:重比重、等比重、輕比重(重比重多用)②麻醉平面:低平面、中平面(T6~T10)、高平面(高平面少用)。③給藥方式:單次法(少用)、連續(xù)法(多用)。2021/3/716CHENLI2、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)：腰椎間隙定位圖

2021/3/717CHENLI

3

、常用局布麻醉藥

①

普魯卡因.100-150mg+腦脊液或5%GS3ml，1-5分鐘起效，作用時(shí)間1小時(shí)。②丁卡因.1:1:1溶液:腦脊1ml+10%Gs1ml+3%麻黃素1ml+丁卡因10mg，5-10分鐘起效，作用時(shí)間2-3小時(shí)。 ③

布比卡因.0.75%布比卡因8-15mg+10%Gs或腦脊液1ml，可維持2-2.5小時(shí)以上。2021/3/718CHENLI

4、麻醉平面的調(diào)節(jié)

影響麻醉平面的因素：

(1)藥物劑量最重要

(2)藥液比重和容積

(3)穿刺間隙

(4)病人體位

(5)注藥速度2021/3/719CHENLI5、適應(yīng)證和禁忌證

(1)適應(yīng)證：①

下腹部及盆腔手術(shù)②肛門及會(huì)陰部手術(shù)③下肢手術(shù)2021/3/720CHENLI

(2)禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②全身性、穿刺部位感染；③休克（絕對(duì)禁用）；貧血④脊柱外傷或腰背痛史；⑤老年人并存冠心病、心衰；⑥腹內(nèi)壓明顯增高；⑦精神病、小兒不合作者。⑧

2021/3/721CHENLI6、并發(fā)癥:

(1)術(shù)中并發(fā)癥:

①血壓下降,心率減慢;②呼吸抑制;③惡心嘔吐：麻醉平面高、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)、手術(shù)牽拉內(nèi)臟。2021/3/722CHENLI(2)術(shù)后并發(fā)癥:①腰麻后頭痛（發(fā)生率3-30%）;②尿潴留；

③化膿性腦膜炎；

④腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥。2021/3/723CHENLI7、腰麻后并發(fā)癥的防治:

①細(xì)針穿刺（26G穿刺針）；②補(bǔ)足液體；

③頭痛發(fā)生后平臥休息、服止痛藥、鎮(zhèn)靜藥等、針灸；④重者硬膜外腔充填，注射生理鹽水、右旋糖酐，自體血等。2021/3/724CHENLI

（二）硬膜外阻滯（麻醉）

將局麻藥注射到硬脊膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)根的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域感覺或運(yùn)動(dòng)功能消失。2021/3/725CHENLI2、常用連硬法；

在硬膜外腔置入一塑料導(dǎo)管，分次給藥，并發(fā)癥少。(1)高位C7-T6（乳癌根治術(shù)）；(2)中位T6-T12（腹部手術(shù)）；(3)低位腰段各間隙（下腹部、盆腔手術(shù)）。2021/3/726CHENLI

3、硬膜外穿刺術(shù):（同腰麻）(1)體位、部位、穿刺層次均相同；(2)區(qū)別：當(dāng)針突破黃韌帶時(shí)，不能再前進(jìn),成功的關(guān)鍵是不能刺破硬脊膜，不能見到腦脊液。2021/3/727CHENLI2021/3/728CHENLI2021/3/729CHENLI2021/3/730CHENLI2021/3/731CHENLI4、硬膜外腔的確認(rèn):(1)阻力消失法(2)負(fù)壓測(cè)定(3)其他輔助方法;①氣泡外溢試驗(yàn);②插管試驗(yàn);③試驗(yàn)用藥。(4)排除針尖或?qū)Ч苓M(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔(5)排除針尖或?qū)Ч茉谘軆?nèi);①腎上腺素試驗(yàn);②局麻藥試驗(yàn)。2021/3/732CHENLI阻力消失：

針進(jìn)入皮膚--皮下組織--脊上韌帶--脊間韌帶--接一盛有生理鹽水內(nèi)有一小汽泡的注射器，推動(dòng)注射芯，有回彈阻力感，同時(shí)汽泡縮小，液體不能注入，反復(fù)推注試探，繼續(xù)緩慢進(jìn)針，一旦刺破黃韌帶，阻力頓時(shí)消失的落空感，注液無阻力，表示到達(dá)硬膜外腔，回抽無液。2021/3/733CHENLI(2)負(fù)壓現(xiàn)象：毛細(xì)管負(fù)壓法（同上法），穿刺針抵達(dá)黃韌帶，用盛有生理鹽水和小汽泡的注射器試驗(yàn)阻力，然后取下注射器與盛有液體的玻璃毛細(xì)管連接，緩進(jìn)，當(dāng)針進(jìn)入硬脊膜外腔有落空感的同時(shí)，管內(nèi)液體被吸入，確定后置入硬膜外導(dǎo)管，留管3—4cm。2021/3/734CHENLI5、硬膜外用藥(1)常用藥物

利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因2021/3/735CHENLI

穿刺成功后，先用起效快的利多卡因3—5ml試驗(yàn)劑量，觀察5分鐘，無全脊椎麻醉后，再試注追加量，使之達(dá)到理想的麻醉平面，即可開始手術(shù)。如誤注入蛛網(wǎng)膜下腔，5分鐘后，過早出現(xiàn)麻醉平面，有下肢麻木和運(yùn)動(dòng)障礙，血壓下降等。2021/3/736CHENLI2021/3/737CHENLI6、麻醉平面的調(diào)節(jié)取決于（1）局麻藥的容積；

（2）穿刺間隙（間隙選擇不當(dāng)，上下平面不符）；（3）導(dǎo)管方向（向頭或向尾置入）；（4）注藥方式（一次和分次注藥法）；

（5）病人情況（老年人、惡液質(zhì)要量少）。2021/3/738CHENLI7、硬膜外麻醉併發(fā)癥

1）術(shù)中併發(fā)癥；

①全脊髓麻醉；②局麻藥的毒性反應(yīng)；③血壓下降；④呼吸抑制；⑤惡心、嘔吐。2021/3/739CHENLI（2）術(shù)后併發(fā)癥:較少，預(yù)防為主，盡量杜絕發(fā)生。①神經(jīng)損傷；②硬膜外血腫；

③硬膜外膿腫；④脊髓前動(dòng)脈綜合癥；⑤導(dǎo)管拔出困難或折斷。2021/3/740CHENLI1、適應(yīng)證和禁忌證：

(1)適應(yīng)證：

①頸部、上肢、胸壁手術(shù)（高位操作，管理復(fù)雜現(xiàn)已少用）；②橫膈以下各種腹部、腰部、盆腔和下肢手術(shù)。(2)禁忌證（與腰麻相似）2021/3/741CHENLI（三）骶管阻滯2021/3/742CHENLI（四）腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯，即：蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合麻醉，近年來廣泛用于下腹部手術(shù)（如闌尾、剖腹產(chǎn)、全宮切除等），其特點(diǎn)：1、

起效快，鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛良好;2、

術(shù)后頭痛併發(fā)癥明顯減少；

3、既有腰麻作用，又有硬膜外調(diào)控麻醉平面的優(yōu)點(diǎn)。滿足長時(shí)間手術(shù)的需要。2021/3/743CHENLI五、硬膜外阻滯失敗原因探討1、硬膜外阻滯范圍過窄或偏于一側(cè)；2、阻滯不全,病人有痛感或肌松不夠;3、完全無效;4、病人的呼吸循環(huán)嚴(yán)重抑制而被迫放棄硬膜外阻滯;2021/3/744CHENLI

(一)麻醉選擇欠妥

1、

病人脊柱畸形退行性變、過度肥胖穿刺點(diǎn)定位困難；2、多次硬膜外阻滯或有脊柱部位的手術(shù)史;3、術(shù)前未全面了解病情和手術(shù)性質(zhì)；對(duì)手術(shù)部位和范圍估計(jì)不足；4、

硬膜外阻滯脊神經(jīng)，不能阻滯迷走神經(jīng)；

5、術(shù)前未認(rèn)識(shí)到病人病理生理改變，能否耐受硬膜外阻滯。

2021/3/745CHENLI

(二)硬膜外阻滯操作不當(dāng)1、病人體位不當(dāng),穿刺定位和操作失誤2、穿刺時(shí)誤傷血管、神經(jīng)或多次刺破硬膜；3、穿刺針誤入椎旁肌群或其他組織而未被察覺,注入麻藥無麻醉效果;4、硬膜外導(dǎo)管過軟或穿刺針不匹配;5、導(dǎo)管置入過短或固定不牢;2021/3/746CHENLI

6、導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔;7、導(dǎo)管在硬膜外腔未能按預(yù)期方向插入;8、導(dǎo)管插入一側(cè)致單側(cè)硬膜外麻醉;9、導(dǎo)管扭插受椎板擠壓或被血塊阻塞;麻藥不能注入;10、在測(cè)試穿刺針是否進(jìn)入硬膜外間隙過程中,注入過多空氣或液體。2021/3/747C