第三節(jié)：健康監(jiān)護

健康監(jiān)護的概念健康監(jiān)護（healthsurveillance）是通過各種檢查和分析，評價職業(yè)性有害因素對接觸者健康影響及其程度，掌握職工健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)健康損害征象，以便采取相應的預防措施，防止有害因素所致疾患的發(fā)生和發(fā)展。職業(yè)健康監(jiān)護是近20多年來在職業(yè)衛(wèi)生領域中開展起來的工作，屬于第二級預防范疇。職業(yè)健康監(jiān)護是對職業(yè)人群的健康狀況進行各種檢查，了解并掌握人群健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)工人健康損害征象的一種健康監(jiān)控方法和過程。結合生產環(huán)境監(jiān)測和職業(yè)流行病學資料的分析，可以監(jiān)視職業(yè)病及工作有關疾病在人群中發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，疾病的發(fā)病率在不同工業(yè)及不同地區(qū)之間隨時間的變化掌握對健康危害的程度鑒定新的職業(yè)危害、職業(yè)性有害因素和可能受危害的人群，并進行目標干預評價防護和干預措施效果，為制訂、修訂衛(wèi)生標準及采取進一步控制措施提供科學依據，達到一級預防的目的。

傳統(tǒng)的健康監(jiān)護是指醫(yī)學監(jiān)護（medicalsurveillance)，它是以健康檢查為主要手段，包括檢出新病例、鑒定疾病等。而職業(yè)性危害的病因是職業(yè)性有害因素，因此，僅僅發(fā)現(xiàn)職業(yè)病患者并不能達到控制病因和消除職業(yè)性疾病的目的。所以，健康監(jiān)護的內容應包括接觸控制（職業(yè)性有害因素的環(huán)境監(jiān)測、接觸評定）、醫(yī)學檢查（就業(yè)前和定期的健康檢查、健康篩檢以及職工工傷與職業(yè)病致殘的勞動能力鑒定等）和信息管理等。健康監(jiān)護一、醫(yī)學監(jiān)護二、職業(yè)健康監(jiān)護信息管理三、職工工傷與職業(yè)病致殘的勞動能力鑒定一、醫(yī)學監(jiān)護（一）就業(yè)前健康檢查（Pre-employmenthealthexamination）（二）定期健康檢查（三）離崗或轉崗時體格檢查（四）職業(yè)病的健康篩檢（一）就業(yè)前健康檢查

是指用人單位對準備從事某種作業(yè)人員在參加工作以前進行的健康檢查。目的在于掌握其就業(yè)前的健康狀況及有關健康基礎資料和發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證（occupationalcontraindication）幾種主要作業(yè)的職業(yè)禁忌證做出了明確的規(guī)定（表4-3-1）。（二）定期健康檢查

定期健康檢查（periodichealthexamination）是指用人單位按一定時間間隔對已從事某種作業(yè)的工人的健康狀況進行檢查，屬于第二級預防，是健康監(jiān)護的重要內容。其目的是及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)性有害因素對工人健康的早期損害或可疑征象，為生產環(huán)境的防護措施效果評價提供資料。

職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法規(guī)定對發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌或者有與所從事職業(yè)相關損害的勞動者，應及時調離原工作單位，并妥善安置。對需要復查和醫(yī)學觀察的勞動者應當按照體檢機構要求的時間，安排復查和醫(yī)學觀察。職業(yè)性有害因素所致職業(yè)病的特殊體檢項目見表4-3-2。

（三）離崗或轉崗時體格檢查

離崗或轉崗時體格檢查是指職工調離當前工作崗位時或改換為當前工作崗位前所進行的檢查，屬于第二級預防，也是健康監(jiān)護的一個重要內容。其目的是為了掌握職工在離崗或轉崗時，職業(yè)性有害因素對其健康的有無損害或可疑征象，離崗從事新工作的職工和接受職工新工作的業(yè)主提供健康與否的基礎資料。

（四）職業(yè)病的健康篩檢

職業(yè)病篩檢是在接觸職業(yè)性有害因素的人群中所進行的健康檢查，可以是全面普查，也可以在一定范圍內進行。為了節(jié)省人力、物力，提高工作效率，通常選用特異性和敏感性較高的指標開展健康篩檢。健康篩檢屬于第二級預防措施之一，它是指應用醫(yī)學檢查及醫(yī)學實驗對群體進行篩選性醫(yī)學檢查，目的是早期發(fā)現(xiàn)病人，早期采取干預措施或治療措施評價暴露控制措施和其他初級預防措施效果；根據毒理學和其他研究的結果，發(fā)現(xiàn)過去沒有認識的可疑的健康危害，并建議進一步進行確診性檢查。

在確定對某一職業(yè)人群進行健康篩檢之前，必須考慮到所要檢查的疾病性質和所要采取的方法。健康篩檢的原則是所要檢查的目標疾?。╰argetdisease）。在沒有臨床癥狀之前有臨床前期存在，并可以通過醫(yī)學檢查得到認定，在采取有效的干預措施或治療措施后對疾病的發(fā)展可以產生影響。健康篩檢所應用的檢查方法必須具備的條件，首先是對要檢查的目標疾病有足夠的敏感性和特異性；其次是檢查方法簡單無副作用，受檢人群可以接受，其方法要標準化、具有一致性、準確性和可重復性；篩檢經費預算合理，可以實施。二、職業(yè)健康監(jiān)護信息管理（一）健康監(jiān)護檔案（二）健康狀況分析（三）職業(yè)健康監(jiān)護檔案管理（一）健康監(jiān)護檔案

應用現(xiàn)代信息技術，建立健全健康監(jiān)護檔案是一項重要的基礎工作。職業(yè)健康監(jiān)護檔案包括生產環(huán)境監(jiān)測和健康檢查兩方面資料。每一職工設立健康監(jiān)護卡，卡中記錄項目包括：職業(yè)史和病史，接觸職業(yè)性有害因素名稱及水平，家族史（尤其應注意遺傳性疾病史），基礎健康資料，監(jiān)護項目及其他如生活方式、生活水平和日常嗜好等信息。（二）健康狀況分析1.發(fā)病率2.患病率3.疾病構成比4.平均發(fā)病工齡5.平均病程期限6.其他指標例如病死率、病傷缺勤率等三、職工工傷與職業(yè)病致殘的勞動能力鑒定

（一）概述

據全國職業(yè)病報告材料，截至2005年底，我國累積發(fā)生塵肺病人60余萬例，其中已死亡135951例。2005年全國共發(fā)生各類事故717-938起，死亡127089人。2001-2005年，全國平均每年發(fā)生一次死亡30人以上特別重大事故15起、一次死亡10一29人特大事故117起。2005年全國共發(fā)生一次死亡10人以上的事故是134起，起數比上年增加了3起，死亡人數增加了17%．其中煤礦58起，增加了34.9%，死亡人數上升66.6％。特別是發(fā)生了4起百人以上的礦難，發(fā)展趨勢令人擔優(yōu)。

由此可見應加強職業(yè)衛(wèi)生工作，積極發(fā)展安全生產，認真貫徹執(zhí)行預防為主的方針，避免工傷與職業(yè)病發(fā)生，以保護勞動者的安全與健康。此外，必須實行職工工傷保險制度，用相應的法規(guī)來保障職工一旦在勞動過程中發(fā)生工傷和職業(yè)病時，獲得醫(yī)療救治、經濟補償和職業(yè)康復的合法權益。職業(yè)病和工傷患者的勞動能力狀況如何、是否致殘以及怎樣評價等涉及對患者功能能力大小的認識。功能能力(functionalcapacity)是指完成有目的、有意義、有用的、有始有終、有可測量結果的任務的能力。如果功能限制很嚴重并且與傷者的任務有關，就會導致與該傷者功能有關的失能。（二）功能能力評價的類型

根據評價的目的的不同，按其復雜程度、所需時間等，不同國家對功能能力的分類不同。國外將功能能力評價分為五種：1．損傷康復評價2.傷殘等級評價3.工作適應性評價4.職業(yè)適應性評價

5.工作能力評價

1996年以前我國無統(tǒng)一的鑒定標準。至于工傷，我國也只有地區(qū)性的傷殘醫(yī)務鑒定標準。鑒定分為：①工作適應性評價（fitnessfordutyevaluation）即根據健康狀況鑒定的結果，對被鑒定者勞動安排提出建議，使其獲得符合其健康情況的工作安置。因此，醫(yī)生需要根據最近期對被鑒定者的醫(yī)學檢查結果，就其是否能恢復原工作的勞動能力做出評估；若有從事原工作的能力，則應對其未來健康損失的危險性做出預計；若存在一定的危險性，應考慮是否更換工作；若改換工作，還應預測工人的健康狀況能否適應更換的工作；最后醫(yī)生對其是否調離原工作和有無職業(yè)禁忌證提出建議。②因工致殘程度評價（jobrelateddisabilityevaluation或disabilitycompensationevaluation）是根據醫(yī)學檢查的結果，被鑒定者勞動能力的損失或致殘程度做出鑒定，使其獲得合理的殘廢賠償待遇。（三）職業(yè)病與工傷致殘程度的鑒定

世界衛(wèi)生組織專家組（1980）對疾病后果提出的國際分類法，則是根據疾病、事故導致?lián)p傷（impairment)，進而失能（disability)，最后發(fā)生殘疾（handicap）的規(guī)律，對損傷（器官功能紊亂）、失能（整體功能紊亂）和殘疾（失去適應周圍環(huán)境的能力）范圍與程度分別加以分類編碼條款有1476項。

我國過去只有一些根據生物、社會、心理綜合變量最后按勞動能力和生活自理能力的損失程度制定的地區(qū)性傷殘醫(yī)務鑒定標準，為了適合勞動部門能進行工傷補償這些標準將傷殘分級為勞動能力“完全喪失”、“大部分喪失”和“部分喪失”。但由于企業(yè)職工的工種繁多、差異很大，傷殘的種類錯綜復雜，脫離具體對象難以準確地進行勞動能力的損失評定，同時存在有不易定性及定量的困難。

1996年我國首次頒布了全國統(tǒng)一的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》（Assessmentandgradationofdisabilitycausedbywork-relatedinjuriesandoccupationaldiseases)GB/T16180-1996（簡稱傷殘標準）,2006年為GB/T16180-2006。規(guī)定鑒定的時間為有關授權機構對勞動者在職業(yè)活動中因工負傷或患職業(yè)病后，在國家社會保險法規(guī)所規(guī)定的醫(yī)療期滿時通過醫(yī)學檢查對傷殘失能程度做出的判定結論。由于工傷和職業(yè)病可累及各個系統(tǒng)和器官，因此根據器官損傷、功能障礙、醫(yī)療依賴及護理依賴四方面進行鑒定。（四）職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定

1．鑒定標準具體內容對于職業(yè)病患者的評殘，應注意與職業(yè)病的分級診斷取得一致性。職業(yè)病內科包括各種職業(yè)病導致的肺臟、心臟、肝臟、血液或腎臟損害于醫(yī)療期滿時需評定致殘程度者。職業(yè)性肺疾患主要包括塵肺、被病、職業(yè)性哮喘等在評定殘情分級時，除塵肺在分級表中明確注明外，其他肺部疾病可分別參照相應的國家診斷標準，以呼吸功能損害程度定級。

傷殘標準以器官缺損、功能障礙、對醫(yī)療與護理的依賴程度為主要依據，適當考慮一些特殊傷殘造成的心理障礙和生活質量的損失，進行綜合評定。

（1）器官缺損：工傷的直接后果，但職業(yè)病不一定有器官缺損。

（2）功能障礙：工傷后功能障礙的程度與器官缺損的部位及嚴重程度有關，職業(yè)病所致的器官功能障礙與疾病的嚴重程度有關。對功能障礙的判定，應以醫(yī)療期滿后的醫(yī)療檢查結果為依據，根據評殘對象逐個確定。

（3）醫(yī)療依賴：指傷、病致殘后，于醫(yī)療期滿后仍然不能脫離治療者。

（4）護理依賴：指傷、病致殘后因生活不能自理（包括進食、翻身、大小便、穿衣洗漱和自我移動等五項）需依賴他人護理者，并將依賴的程度分為完全護理依賴、大部分護理依賴和部分護理依賴三級。

（5）心理依賴：一些特殊殘情，在器官缺損或功能障礙的基礎上雖不造成醫(yī)療依賴，但卻導致心理障礙或減損傷殘者的生活質量，在評定殘情時，適當考慮這些后果2．分級原則根據器官缺失、功能障礙、醫(yī)療依賴和護理依賴的程度進行分級.根據這幾方面內容將工傷、職業(yè)病傷殘程度分為五個門類、三等十級共470個條目。

國務院于2003年4月27日頒布了《工傷保險條例》簡稱《條例》，確定了我國工傷事故保險責任處理的基本原則和具體方法。同年9月18日勞動和社會保障部第5次部務會議通過了《工傷認定辦法》簡稱《辦法》（中華人民共和國勞動和社會保障部令第17號）。3．工傷與職業(yè)病的認定工傷認定的根據

根據《條例》第14條規(guī)定，職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：①在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的。這是典型的工傷，包含了認定工傷的全部要素，而且都是典型的表現(xiàn)形式；②工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；③在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；④患職業(yè)病的。凡是患職業(yè)病，均與工作有關，因此一律認定為工傷；⑤因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；⑥在上下班途中，受到機動車事故傷害的；⑦法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。其他法律和法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷，而《條例》沒有規(guī)定的，也應當認定為工傷。按照《條例》第15條規(guī)定視同工傷

在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；在搶險救災的維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。不得認定為工傷的情形①因犯罪或者違反治安管理傷亡的。職工因犯罪活動違反治安管理傷亡，自然是與履行工作職責無關，不得認定為工傷；②醉酒導致傷亡的。職工因醉酒而傷亡，也與履行工作職責無關，即使是在工作時間、工作場所，也不得認定為工傷；③自殘或者自殺的。這種人身傷害是行為人自己的責任，不能認定為工傷。第四節(jié)作業(yè)場所健康促進健康的概念

世界衛(wèi)生組織將“健康”定義為“健康不僅僅指沒有疾病和虛弱，健康是人的生理、心理和社會適應的整體良好狀態(tài)”同時認為“健康是一種基本人權，達到盡可能高的健康水平，是全球范圍的一項重要的社會發(fā)展目標”。而要達到“盡可能高的健康水平”就必須通過健康促進來實現(xiàn)。作業(yè)場所健康促進一、作業(yè)場所健康促進意義二、職業(yè)衛(wèi)生與安全三、作業(yè)場所健康促進規(guī)劃與評價

一、作業(yè)場所健康促進意義

1986年WHO在第一屆世界健康促進大會宣言中對“健康促進”的定義是“健康促進是促使人們提高、維護和改善他們自身健康的過程。為達到身體、精神健康和社會良好適應的完美狀態(tài)，每個人或人群必須有能力去認識和實現(xiàn)這些愿望，滿足需求以改變或處理環(huán)境”;1988年WHO在第二屆世界健康促進大會宣言中確定了健康促進運行領域，更加充實了健康促進的內涵；到1997年WHO在雅加達召開的以“新世紀新角色，健康促進邁進21世紀”為主題的第二屆世界健康促進大會上，提出健康促進作為公共衛(wèi)生的主要組成部分，使衛(wèi)生工作的重點從以疾病為中心轉移到對健康的維護和改善。（一）作業(yè)場所健康促進是職業(yè)衛(wèi)生的延伸與拓展健康促進過程的五方面1．制訂支持健康的公共政策健康不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生部門的事，也是社會、經濟、文化和生態(tài)政策的重要組成部分。它要求社會各階層、各部門遵循增強個體和群體健康的原則，在教育、城鄉(xiāng)發(fā)展、初級衛(wèi)生保健、環(huán)境保護、經濟計劃等部門通力協(xié)作，制訂支持健康的公共政策。

2．創(chuàng)造支持性環(huán)境支持性環(huán)境是指具體的環(huán)境和社會人文環(huán)境。社會人文環(huán)境包括政治、經濟和文化等多種社會條件。3．強化社區(qū)行動強調健康促進是增強個體和社會群體對健康危險因素的警覺性，最大限度地提高控制危險因素潛力的過程。它需要多層面的社區(qū)參與，才能真正實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健。

4．提高人人參與水平讓公眾在態(tài)度、知識和技能上有能力參與解決個人和集體的健康問題，支持并遵循有利于健康的生活方式和公共法規(guī)。

5．調整衛(wèi)生服務方向根據WHO的健康定義，重新審視現(xiàn)行的衛(wèi)生政策，使醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員積極參與衛(wèi)生事業(yè)的改革，堅持“預防為主”的方針，才能使醫(yī)療衛(wèi)生服務真正具有公平性和可及性，才能符合“人人享有衛(wèi)生保健”的目的。作業(yè)場所健康促進的目標

作業(yè)場所健康促進的目標是創(chuàng)造衛(wèi)生、安全、滿意和高效的作業(yè)環(huán)境；保護充滿活力的人力資源；促使社會經濟可持續(xù)發(fā)展。對職業(yè)衛(wèi)生與安全工作提出的五項原則

根據WHO和國際勞工組織（ILO）對職業(yè)衛(wèi)生與安全工作提出的五項原則：①健康保護與預防原則，即保護工人健康不受作業(yè)環(huán)境中有害因素的損害；②工作適應原則，即作業(yè)及作業(yè)環(huán)境適合職工的作業(yè)能力；③健康促進原則，即優(yōu)化職工的心理行為、生活及作業(yè)方式與社會適應狀態(tài)；④治療與康復原則，即減輕工傷、職業(yè)病及與工作有關疾病所致不良后果；⑤初級衛(wèi)生保健原則，即就近為職工提供治療與預防的一般衛(wèi)生保障服務。這就體現(xiàn)了對職業(yè)人群的健康保護和實施健康促進的全面職業(yè)健康服務。(二)作業(yè)場所健康促進的內容（三）職業(yè)人群是健康促進的重點群體1995年WHO提出了“人人享有職業(yè)衛(wèi)生保健”的新戰(zhàn)略，同時WHO將人類的生命分成了三個階段：生命的準備階段（0-18歲）；生命的保護階段（18-60歲）；晚年生命階段（60歲以上）。其中生命的保護階段是最重要的，這一階段是人類對整個社會最具創(chuàng)造力、參與生產勞動和社會活動時間最長、精力最充沛的階段，也是對社會貢獻最大的生力軍。

勞動創(chuàng)造世界，勞動與人類健康理應互為因果，和諧發(fā)展。然而，由于某些生產方式的特殊性、公眾認識和管理水平的局限，以及經濟、技術發(fā)展的滯后等諸多原因，在勞動條件各方面存在危害勞動者健康的因素，即“職業(yè)性有害因素”。這一群體的職業(yè)衛(wèi)生問題將極大地影響和制約社會和經濟的發(fā)展，乃至人類精神文明的進步。因此，有必要針對職業(yè)人群所面臨的、比一般人群更為突出的健康問題，采取“投人低、收效高”的職業(yè)健康促進模式，開展全方位的職業(yè)衛(wèi)生服務、干預和管理。1．職業(yè)人群更為突出的健康問題職業(yè)人群約占世界人口的50%-60%，而我國國有與非國有工業(yè)企業(yè)職工人數約為2億，這一重要社會人群的文化技術素養(yǎng)，心理、生理健康素質、生活和行為方式等將極大地影響經濟發(fā)展和社會進步。職業(yè)安全與衛(wèi)生問題是一個全球性的課題，在占有全世界勞動力資源70％的發(fā)展中國家尤為突出。2．作業(yè)場所健康促進是“投人低、收效高”的活動由于不良的生活方式（吸煙、酗酒等）、職業(yè)性有害因素所導致的作業(yè)能力下降、作業(yè)壽命的縮短以及醫(yī)療費用的增加，嚴重影響企業(yè)競爭的能力，其后果是制約了經濟的可持續(xù)發(fā)展。因而，使企業(yè)對健康促進項目可能帶來的經濟效益越發(fā)感興趣。

同時，作業(yè)場所作為健康保護與促進計劃的實施場所具有獨特的優(yōu)勢，因為作業(yè)場所是職工聚集并度過大部分活動的地方，進行健康保護與促進工作除了時間和地點接近外，員工之間的友誼、誠信以及共享興趣和共同關心的內容，使得同事之間的壓力等成為參與和堅持健康推進的強大動力。再加之工作場所的勞動力相對穩(wěn)定，從而使持久地參加健康計劃的行為成為實現(xiàn)工人利益的一種需要。二、職業(yè)衛(wèi)生與健康

職業(yè)人群作為社會群體面臨與一般人群相同的公共衛(wèi)生問題的挑戰(zhàn)；而作為某一特定職業(yè)群體，又受到化學性、物理性、生物性職業(yè)有害因素和職業(yè)心理緊張等因素的威脅。因此，必須同時關注職業(yè)衛(wèi)生和一般衛(wèi)生問題，實施綜合的健康促進模式?！鞍踩谝?，預防為主”是我國安全生產工作方針，職業(yè)衛(wèi)生安全狀況是國家經濟發(fā)展和社會文明程度的標志，保障勞動者在工作過程中的安全與健康是保持社會穩(wěn)定和經濟持續(xù)發(fā)展的重要條件。

國際勞工組織（ILO）保護勞動者健康的宗旨是為勞動者提供“有尊嚴的工作(decentwork)"，促進和保持從事所有職業(yè)活動的人在身體上、精神上以及社會活動中最高度的幸福；預防由于工作條件而使勞動者失去健康；在工作中保護勞動者免受對健康有害因素的傷害；安排并維護其在生理和精神心理上都能夠適應的環(huán)境中工作。

職業(yè)衛(wèi)生應以促進和維護所有職業(yè)人群最佳的體力、腦力和社會福利為目的。在一定條件下，生產環(huán)境和勞動過程中可能存在的有害因素可導致職業(yè)性病損，去除病因或控制作用條件、提高管理者和作業(yè)者的防護意識，可收到預防職業(yè)性病損的效果。因此，職業(yè)健康促進必須貫徹“預防為主”原則，重視職工的“知情權”和積極的參與，即職業(yè)危害因素的告知和培訓教育。

告知制度在我國，尤其是在中小企業(yè)、個體經營和非正式作坊，在教育水平較低的勞動力人群中更為重要。例如在工業(yè)化發(fā)達的國家普遍使用的“物料安全性清單”(materialsafetydatasheet,MSDS）規(guī)定化學品制造商必須提供化學產品的系統(tǒng)資料，并在包裝上作明確的標志，讓操作者一目了然。MSDS規(guī)定化學品制造商必須提供的系統(tǒng)資料包括：①生產廠有關情況及聯(lián)系方法；②產品有害組分（除涉及商業(yè)機密或確認無有害組分外）均應列出組分名稱、百分含量及職業(yè)接觸限值；③物理性資料，如沸點、蒸汽壓、外觀及氣味等；④易燃易爆危害資料，如閃點、燃點、滅火劑要求、意外火警及爆炸危害以及特殊的滅火方法；

⑤健康危害資料，如過度接觸所致健康損害及急救方法；⑥化學反應性資料，如生產時化學反應