(2025年版)指標一、患者入院48小時內轉科的比例定義：入院48小時內轉科患者人次數占同期入院患者總人次數的比例。患者入院48小時內轉科的比例說明：本指標不包括患者轉入/轉出ICU的情況。意義：反映首診醫師和首診科室對患者病情評估的充分指標二、患者入院8小時內查房率定義：入院8小時內開具檢查或治療醫囑的患者人次數占同期入院患者總人次數的比例。患者入院8小時內查房率意義：反映查房的及時性。指標三、上級醫師查房記錄規范率定義：住院患者病歷中上級醫師查房記錄規范、完整的病例數量占同期住院患者病例總數量的比例。上級醫師查房記錄規范率意義：反映三級查房制度落實情況、查房記錄的規范性和查房質量。指標四、住院患者非計劃手術率定義：行非計劃手術的住院患者人次數占同期住院患者總人次數的比例。住院患者非計劃手術率意義：反映查房的質量。指標五、急會診及時到位率定義：急會診請求發出后，10分鐘內到達現場的急會診次數占同期急會診總次數的比例。急會診及時到位率說明：急會診范圍包括當患者罹患疾病超出本科室診療范圍和處置能力，且經評估可能隨時危及生命，需要院內其他科室醫師立刻協助診療、參與搶救所發出的會診申請。意義：反映急會診制度執行的規范性。指標六、急會診有效率定義：急會診后開具相關醫囑的次數占同期急會診總次數的比例。說明：本指標中急會診后開具相關醫囑情況統計方法為在申請急會診后40分鐘內開具相關醫囑。意義：反映急會診意見的有效性和急會診申請的合理性。指標七、普通會診及時完成率定義：普通會診24小時內完成次數占同期普通會診總次數的比例。普通會診及時完成率說明：病歷中會診醫師電子簽章時間即為會診完成時間。意義：反映普通會診制度執行的規范性。指標八、普通會診有效率定義：普通會診結束后開具相關醫囑的次數占同期普通會診總次數的比例。計算公式：普通會診有效率說明：本指標中普通會診結束后開具相關醫囑情況統計方法為在申請普通會診后24小時內開具相關醫囑。意義：反映普通會診意見的有效性和普通會診申請的合指標九、手術患者特級護理/一級護理出院率定義：手術患者出院時為特級護理/一級護理級別的患者數量占同期手術患者總數量的比例。計算公式：手術患者特級護理/一級護理出院率意義：反映對住院患者進行分級護理動態調整的情況。指標十、四級手術患者手術當日床旁交接班占比定義：四級手術患者手術當日進行床旁交接班的患者數量占同期進行四級手術的患者總數量的比例。四級手術患者當日床旁交接班占比說明：1.本指標中四級手術是指按各醫療機構制定的本機構手術分級管理目錄中按四級手術管理的手術/操作。2.手術當日進行床旁交接班應當具備相關紙質或影像意義：反映交接班制度落實和管理情況。指標十一、非計劃再次住院/手術患者疑難病例討論完定義：對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論的數量占同期非計劃再次住院/手術的數量的比例。非計劃再次住院/手術患者疑難病例討論完成率對非計劃再向劃非計劃再次任近行大的所數量論的效量意義：反映疑難病例討論制度落實和管理情況。指標十二、非計劃再次住院/手術患者疑難病例討論記錄完整率定義：對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論并將討論結論記入病歷的數量占同期對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論的數量的比例。非計劃再次住院/手術患者疑難病例討論記錄完整率對非計劃再次住院/手術患者進行疑難病例討論的數量意義：反映疑難病例討論制度落實和管理情況。指標十三、高額異常費用患者進行疑難病例討論的占比定義：對產生高額異常費用患者進行疑難病例討論的數量占同期高額異常費用患者數量的比例。高額異常費用患者進行疑難病例討論的占比說明：高額異常費用患者是指一個住院周期內產生的醫療費用在20萬元以上的患者(各地可根據本轄區實際情況劃定高額異常費用患者的費用額度)。意義：反映疑難病例討論制度落實和管理情況。指標十四、急危重癥患者搶救成功率定義：急危重癥患者搶救成功的例次數占同期急危重癥患者搶救的總例次數的比例。危急重癥患者搶救成功率說明：本指標中搶救成功指急危重患者經搶救后存活超過24小時或存活至下一次搶救開始。意義：反映急危重癥患者救治質量。指標十五、術前討論完成率定義：完成術前討論的手術例數占同期手術總例數的比說明：除以搶救生命為目的的急診手術外，術前討論完成時間晚于手術醫囑開具時間和手術同意書簽署時間的病例視為未完成術前討論。意義：反映術前討論完成情況。指標十六、術者參加術前討論率定義：術者參加術前討論的手術例數占同期進行術前討論手術總例數的比例。術者參加術前討論率說明：本指標中術者是指手術的主要完成人。意義：反映術前討論規范性。指標十七、術前討論計劃手術一致率定義：實際開展手術與術前討論計劃手術一致的手術例數占同期手術總例數的比例。術前討論計劃手術一致率意義：反映術前討論質量。指標十八、實際手術術者與計劃手術術者一致率定義：實際開展手術術者與計劃手術術者一致的手術例數占同期手術總例數的比例。實際手術術者與計劃手術術者一致率意義：反映手術管理的規范性。指標十九、死亡病例討論5日完成率定義：患者死亡5個工作日內完成死亡病例討論的病例數量占同期死亡病例總數量的比例。死亡病例討論5日完成率患者死亡5個工作日內意義：反映死亡病例討論制度落實和管理情況。指標二十、醫務部門組織討論的死亡病例與發生糾紛的死亡病例比值定義：醫務部門組織進行死亡病例討論的病例數量與同期發生醫療糾紛的死亡病例數量的比值。計算公式：醫務部門組織討論的死亡病例與發生糾紛的死亡病例比值意義：反映死亡病例討論制度落實和管理情況。指標二十一、科主任主持死亡病例討論率定義：死亡病例討論由科主任主持的病例數量占同期死亡病例總數量的比例。計算公式：科主任主持死亡病例討論率意義：反映死亡病例討論制度落實和管理情況。指標二十二、死亡患者病案上傳率定義：按要求完整上傳本機構死亡患者病案的數量占同期應上傳死亡患者病案總數量的比例。計算公式：死亡患者病案上傳率說明：應上傳死亡患者病案是指根據醫院質量監測系統(HQMS)每月反饋各醫療機構須上傳的死亡患者病案清單中的所有病案信息。意義：反映開展死亡病案上報工作的落實和管理情況。指標二十三、長期醫囑當日終止率定義：開具長期醫囑后當日終止執行的醫囑數量占同期開具長期醫囑總數量的比例。長期醫囑當日終止率意義：反映查對制度的落實和管理情況。指標二十四、手術醫師手術時間重合率定義：同一時間內手術醫師為同一人的手術例數占同期住院患者手術總例數的比例。手術醫師手術時間重合率一時期住院患者手術總例數例數說明：本指標中“同一時間”是指手術未結束時間與其他手術開始時間重合。(下同)意義：反映手術醫師參與手術安全核查情況。指標二十五、麻醉醫師手術時間重合率定義：同一時間內手術麻醉醫師為同一人的手術例數占同期住院患者手術總例數的比例。計算公式：麻醉醫師手術時間重合率意義：反映麻醉醫師參與手術安全核查情況。指標二十六、四級手術與三級手術并發癥發生率比定義：四級手術并發癥發生率與三級手術并發癥發生率計算公式：四級手術與三級手術并發癥發生率比=四級手術并發癥發生率:三級手術并發癥發生率說明：1.本指標中三、四級手術是指醫療機構根據實際情況制定的本機構手術分級管理目錄中的手術級別，下同。2.本指標中手術并發癥是指并發于手術或手術后的疾病或情況，包括：手術后肺栓塞、深靜脈血栓、膿毒癥、出血或血腫、傷口裂開、呼吸衰竭、生理/代謝紊亂、與手術/操作相關感染、手術過程中異物遺留、手術患者麻醉并發癥、肺部感染與肺機能不全、手術意外穿刺傷或撕裂傷、手術后意義：反映手術分級管理的合理性。指標二十七、四級手術與三級手術患者死亡率比定義：四級手術患者死亡率與三級手術患者死亡率的比。四級手術與三級手術患者死亡率比=四級手術患者死亡率：三級手術患者死亡率說明：各級手術患者死亡率為各級手術患者死亡人數占同期各級手術患者人數的比例。意義：反映手術分級管理的合理性。指標二十八、四級手術術前多學科討論完成率定義：術前完成多學科討論的四級手術例數占同期四級手術總例數的比例。四級手術術前多學科討論完成率說明：限制類技術按照四級手術進行管理。意義：反映四級手術術前多學科討論制度執行情況。指標二十九、三、四級手術實際開展率定義：實際開展的三、四級手術術種數占同期備案的三、四級手術術種數的比例。三、四級手術實際開展率說明：本指標中的三、四級手術備案是指按《醫療機構手術分級管理辦法》(國衛辦醫政發〔2022〕18號)要求，向核發《醫療機構執業許可證》的衛生健康行政部門報送本機構三、四級手術管理目錄信息。意義：反映手術分級的合理性。指標三十、新技術新項目留存轉化率定義：在四年的評估周期內，醫院新增的技術項目在第四年繼續開展的比例。計算公式：新技術新項目綜合留存轉化率說明：在四年周期內，將以第一年技術項目種類數為基數，定義年度新增的技術、項目種類數為年度技術項目種類數減去第一年技術項目種類數。考核第二年和第三年新技術新項目種類數在第四年的繼續開展情況。A:第二年新增并在第三和第四年繼續開展的技術項目種類數。B:第二年新增并只在第三年繼續開展的技術項目種類C:第二年新增并只在第四年繼續開展的技術項目種類D:第二年新增并未在第三和第四年繼續開展的技術項目種類數。E:第三年新增并在第四年繼續開展的技術項目種類數。F:第三年新增并未在第四年開展的技術項目種類數。公式解釋A:第二年新增并在第三和第四年繼續開展的技術項目。C:第二年新增并只在第四年繼續開展的技術項目。E:第三年新增并在第四年繼續開展的技術項目。A+B+C+D:第二年新增的所有技術項目。E+F:第三年新增的所有技術項目。意義：反映新技術新項目應用的持續性。指標三十一、危急值報告時間定義：將出現危急值到臨床科室獲取危急值的時間，由長到短排序后取其中位數。計算公式：危急值報告時間(中位數)=X(n+1)/2,n為奇數危急值報告時間(中位數)=(Xn/2+Xn/2+1)/2,n為偶數說明：1.n為實際報告的危急值項目數；X為出現危急值到臨床科室獲取危急值的時間。2.分別計算住院、門診、急診危急值報告時間。意義：反映危急值上報的效率。指標三十二、住院患者危急值當日及時處置率定義：當日處置的住院患者危急值項目數占同期臨床科室接獲住院患者危急值項目數的比例。計算公式：住院患者危急值當日及時處置率說明：1.本指標只統計住院患者危急值處置情況，不包括門急診患者危急值。2.當日處置的危急值項目數以危急值出現當日的病程記錄為準，若無記錄則視為未處置。意義：反映危急值規范化管理程度。指標三十三、特殊使用級抗菌藥物使用會診率定義：特殊使用級抗菌藥物使用醫囑與會診記錄相對應的醫囑數量占同期特殊使用級抗菌藥物使用醫囑總數量的計算公式：特殊使用級抗菌藥物使用會診率特殊使用級抗菌藥物使用醫囑與會診記錄相對應的醫囑數量同期特殊使用級抗菌藥物使用醫囑總數量說明：1.特殊使用級抗菌藥物包括如第三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、萬古霉素