[摘要]"目的"探討基于多因素分析的慢性腎臟病（chronic"kidney"disease，CKD）5期患者動靜脈瘺（arteriovenous"fistula，AVF）成形術(shù)失敗風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建。方法"回顧性分析2022年7月至2024年7月福州市第一總醫(yī)院接受血液透析的278例CKD"5期患者資料，根據(jù)AVF成形術(shù)成功與否分為手術(shù)成功組（n=251）和手術(shù)失敗組（n=27）。比較兩組患者的基線資料，分析影響AVF成形術(shù)失敗的風(fēng)險因素，基于得到的相關(guān)因素，構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測列線圖模型。結(jié)果"手術(shù)成功組患者的動脈內(nèi)徑、靜脈內(nèi)徑、血清白蛋白、血紅蛋白均高于手術(shù)失敗組（Plt;0.05）；手術(shù)成功組患者的平均血小板體積（mean"platelet"volume，MPV）低于手術(shù)失敗組（Plt;0.05）。構(gòu)建Logistic回歸模型顯示CKD"5期患者的動脈內(nèi)徑、靜脈內(nèi)徑、血清白蛋白、MPV均是手術(shù)失敗的影響因素（Plt;0.05）。基于回歸分析得到的影響因素構(gòu)建列線圖風(fēng)險預(yù)測模型，采用Bootstrap法對模型進行內(nèi)部驗證，內(nèi)部校正曲線與理想曲線的擬合良好，受試者操作特征曲線顯示整體模型預(yù)測曲線下面積為0.887，模型評估精確度良好。結(jié)論"血管內(nèi)徑、血清白蛋白、MPV是CKD"5期患者AVF成形術(shù)失敗的影響因素，據(jù)此建立的列線圖模型對患者手術(shù)失敗風(fēng)險的預(yù)測效能良好。[關(guān)鍵詞]"慢性腎臟病5期；動靜脈瘺；手術(shù)失敗；平均血小板體積；列線圖慢性腎臟病（chronic"kidney"disease，CKD）5期患者常采取血液透析治療，多數(shù)患者需先建立自體動靜脈瘺（arteriovenous"fistula，AVF）以備長期透析[1]。然而隨著老齡化和糖尿病患者的增加，AVF建立和維護難度增大，部分患者需依賴透析導(dǎo)管，增加感染等并發(fā)癥的風(fēng)險[2-3]。目前，AVF手術(shù)的失敗率為7%～40%[4]。導(dǎo)致AVF手術(shù)失敗的常見因素為血管內(nèi)徑偏小、高齡、糖尿病、低血壓、高凝狀態(tài)、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平高、低蛋白血癥等[5-6]。此外，研究發(fā)現(xiàn)紅細胞分布寬度（red"cell"distribution"width，RDW）、平均血小板體積（mean"platelet"volume，MPV）和血栓形成有關(guān)，對預(yù)測內(nèi)瘺閉塞或血管通路事件有價值[7-8]。盡管上述研究探討AVF手術(shù)失敗的因素，但缺乏將這些因素整合成可視化預(yù)測模型，限制其在臨床中的應(yīng)用。本研究分析AVF手術(shù)失敗的影響因素，并創(chuàng)新性地增加RDW、MPV等指標，構(gòu)建基于多因素分析的AVF成形術(shù)預(yù)測模型，以篩查和干預(yù)高風(fēng)險CKD"5期患者。1""資料與方法1.1""一般資料回顧性分析2022年7月至2024年7月福州市第一總醫(yī)院接受血液透析的278例CKD"5期患者的資料。納入標準：①符合《內(nèi)科學(xué)》[9]中CKD"5期的診斷標準；②年齡≥18歲；③完成上肢AVF成形術(shù)以行血液透析；④患者簽署知情同意書；⑤病歷資料完整。排除標準：①存在凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證；②失訪者；③合并惡性腫瘤；④同時采取腹膜透析治療的患者；⑤治療期間病情惡化、病死的患者；⑥精神異常或認知障礙無法配合治療。本研究經(jīng)福州市第一總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審批號：院倫理202411004）。1.2""方法1.2.1""基線資料收集""收集患者的基線資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）、動脈內(nèi)徑、靜脈內(nèi)徑、血清白蛋白（albumin，ALB）、Hb、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度膽固醇（low"density"lipoprotein，LDL）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive"protein，CRP）、RDW、MPV、纖維蛋白原、入院血壓、手術(shù)部位（分為肘部和前臂內(nèi)瘺，吻合動脈為肱動脈者歸為肘部內(nèi)瘺）、是否合并糖尿病。血管彩超數(shù)據(jù)由2名有5年以上工作經(jīng)驗且經(jīng)培訓(xùn)的超聲醫(yī)師用Philips"EPIQ5彩超儀采集。術(shù)前采集實驗室指標：①抽取患者空腹靜脈血5ml，經(jīng)離心冷藏保存待檢，采用全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司，型號：AU5800）檢測血清ALB、TG、LDL、CRP；②采集患者空腹靜脈血2ml，標本離心保存流程同上，采用全自動血液分析儀（日本希森美康公司，型號：CS2000i）檢測Hb、RDW、MPV；③采集患者空腹靜脈血2ml，采用全自動凝血分析儀（日本希森美康公司，型號：XN2000）檢測纖維蛋白原。1.2.2""AVF手術(shù)""所有AVF手術(shù)均由2名有10年以上AVF手術(shù)經(jīng)驗的腎內(nèi)科醫(yī)師完成，動脈選擇橈動脈/肱動脈，靜脈選擇頭靜脈/肘正中靜脈/貴要靜脈，吻合方式為端側(cè)/側(cè)側(cè)吻合。1.2.3""研究結(jié)局""手術(shù)后1周AVF可聞及血管雜音視為手術(shù)成功。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管閉塞和血管纖細等原因無法手術(shù)而放棄、術(shù)后1周內(nèi)血栓形成、術(shù)后1周時仍未聞及血管雜音均為手術(shù)失敗。1.3""統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS"26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（"）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-Whitney"U檢驗。利用Pearson相關(guān)系數(shù)評估變量間的線性相關(guān)性。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。采用Logistic回歸分析探討影響AVF手術(shù)失敗的因素。使用R"4.4.2軟件包構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型。模型的內(nèi)部驗證通過Bootstrap自抽樣完成。分別利用校準曲線和受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）評估列線圖模型的偏差程度和預(yù)測性能。2""結(jié)果2.1""兩組患者的基線資料及實驗室指標比較手術(shù)成功組患者的動脈內(nèi)徑、靜脈內(nèi)徑、ALB、Hb均高于手術(shù)失敗組（Plt;0.05），手術(shù)成功組患者的MPV低于手術(shù)失敗組（Plt;0.05），見表1。2.2""CKD"5期患者AVF手術(shù)失敗風(fēng)險影響因素Logistic回歸分析手術(shù)失敗組患者的Hb更低，但CKD"5期患者常存在腎性貧血，與低ALB有關(guān)[10]；線性相關(guān)分析顯示CKD"5期患者的Hb和ALB水平呈正相關(guān)（r=0.360，Plt;0.001）。通常貧血并不會導(dǎo)致手術(shù)失敗，相反，Hb過高是AVF血栓形成的危險因素[11-12]。故本研究不納入Hb進行下一步分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果（動脈內(nèi)徑、靜脈內(nèi)徑、ALB、MPV）作為自變量，將AVF手術(shù)是否失敗作為因變量，構(gòu)建Logistic回歸模型，見表2。結(jié)果顯示動脈內(nèi)徑、靜脈內(nèi)徑、ALB、MPV均是CKD"5期患者AVF手術(shù)失敗風(fēng)險的影響因素（Plt;0.05），見表3。2.3""CKD"5期患者AVF手術(shù)失敗風(fēng)險預(yù)測模型列線圖構(gòu)建根據(jù)上述影響因素構(gòu)建Nomogram預(yù)測模型列線圖，見圖1。由所繪制的列線圖模型可知將各個變量所獲得分進行累加，其總和在風(fēng)險軸上所對應(yīng)的點便是CKD"5期患者AVF手術(shù)失敗風(fēng)險的相應(yīng)概率。列線圖模型對AVF手術(shù)失敗風(fēng)險的預(yù)測表現(xiàn)較好，一致性指數(shù)達0.887，顯示出良好的區(qū)分能力，其內(nèi)部校準曲線分析顯示模型預(yù)測的AVF手術(shù)失敗風(fēng)險與實際風(fēng)險的平均絕對誤差僅為0.016，表明高度的一致性，見圖2。此外，模型預(yù)測患者AVF手術(shù)失敗風(fēng)險的曲線下面積（area"undernbsp;the"curve，AUC）為0.887（95%CI：0.819～0.955），進一步證實其優(yōu)秀的預(yù)測準確性，見圖3。3""討論成功的AVF手術(shù)是內(nèi)瘺成熟的先決條件，故預(yù)判患者手術(shù)失敗風(fēng)險很關(guān)鍵。列線圖作為統(tǒng)計學(xué)工具，可綜合多個預(yù)測變量預(yù)測事件的發(fā)生概率，且以圖形化形式直觀呈現(xiàn)，便于理解與解釋[13]。本研究構(gòu)建Logistic回歸模型結(jié)果顯示CKD"5期血液透析患者的動脈內(nèi)徑、靜脈內(nèi)徑、ALB、MPV均是AVF手術(shù)失敗風(fēng)險的影響因素。血管直徑較大通常意味更好的血流動力學(xué)條件，手術(shù)成功率更高；而血管直徑較小則增加手術(shù)失敗的風(fēng)險。文獻報道內(nèi)瘺動脈直徑至少2.0mm，靜脈內(nèi)徑的適宜直徑是2.5mm，所有患者在建立通路前均應(yīng)進行靜脈造影，lt;2.0mm的靜脈應(yīng)仔細評估靜脈的可行性和質(zhì)量（大小、可擴張性和血流）[14]。ALB水平是反映患者營養(yǎng)狀況的指標。低白蛋白血癥常見于糖尿病腎病患者，可增加血液黏稠度和血栓形成風(fēng)險，影響手術(shù)效果，是血管通路失敗的敏感指標[15-16]。此外，本研究線性相關(guān)分析顯示CKD"5期患者的Hb和ALB水平呈正相關(guān)，目前普遍認為Hb過高是AVF血栓形成的危險因素，故手術(shù)成功組Hb高，考慮和ALB高有關(guān)，未把Hb納入下一步分析。MPV是衡量血小板功能及活性的關(guān)鍵指標，與AVF手術(shù)失敗相關(guān)。血小板釋放的微粒活性物質(zhì)，如P-選擇素和血栓素A2是促進血栓形成的關(guān)鍵因素[17]。大血小板具有較高的MPV，含有更密集的α顆粒，在腺苷二磷酸或膠原蛋白刺激后可更快地聚集，并分泌血小板衍生生長因子（platelet-derived"growth"factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming"growth"factor-β，TGF-β）等物質(zhì)，PDGF促進內(nèi)膜增生和平滑肌細胞、炎癥細胞的活動，TGF-β是一種促炎細胞因子，參與動脈粥樣硬化；研究證實高MPV與AVF堵塞或血管通路事件有關(guān)[18]。因此，AVF圍手術(shù)期應(yīng)關(guān)注高MPV的患者，是否需采取抗血小板處理，有待進一步研究。本研究分析CKD"5期患者AVF手術(shù)失敗風(fēng)險的多個影響因素，構(gòu)